📌 L'essentiel
- La dystocie peut être dynamique ou mécanique, entraînant des anomalies du déroulement du travail.
- La distinction entre dystocie dynamique et mécanique n’est pas toujours claire : elles sont souvent intriquées.
- La prise en charge repose sur l’évaluation précise du travail, la physiopathologie et l’étiologie.
- La surveillance du travail, du début à la fin, doit respecter des durées standards, sous contrôle strict.
- La conduite en salle de travail doit être prudente, avec une évaluation rigoureuse, pour éviter sur-intervention ou sous-intervention.
- La gestion des anomalies s’appuie sur des critères précis : vitesse de dilatation, durées, scores, paramètres biométriques.
- La connaissance de la physiologie utérine, du bassin, et des seuils normaux est essentielle pour détecter et agir face aux dystocies.
- La décision de chirurgie ou de manœuvres instrumentales doit être justifiée par des critères cliniques fiables.
- La prévention et la maîtrise des erreurs dépendent d’une bonne formation, du discernement et d’une approche prudente.
📖 Concepts clés
Dystocie : Dysfonctionnement du déroulement du travail, d’origine dynamique (activité utérine) ou mécanique (bassin, présentation).
Dystocie dynamique : Anomalie de la contractilité utérine ou de la dilatation cervicale.
Dystocie mécanique : Rétrécissement du bassin, anomalies osseuses ou tissus mous, ou rapport foeto-pelvien défaillant.
Fausse dystocie : Ralentissement ou arrêt du travail sans cause organique, souvent liée à un faux problème ou une erreur d’évaluation.
Réduction de la contractilité utérine : Hypocinésie (activité insuffisante), hypercinésie ou hypertonie (activité excessive).
📐 Formules et lois
Vitesse de dilatation : $$ \text{moins de 1 cm/4h entre 5 et 7 cm, ou moins de 1 cm/2h après 7 cm} $$, évoquant une dystocie.
Score de Bishop : $$ entre 0 et 13 $$, score supérieur à 6 indique une meilleure chance d’induction.
Indice de Magnin (IM) : $$ IM = PRP + TM $$, avec seuils : ≥ 23 (normal), < 20 (mauvais), entre 21 et 23 (dystocie probable).
Seuil pelvimétrique : Diamètre bipariétal > 90 mm favorise voie basse, < 90 mm peut nécessiter césarienne.
🔍 Méthodes
- Évaluation clinique systématique du début et de l’évolution du travail : toucher vaginal, observation des signes.
- Surveillance de la dilatation cervicale via courbe de Friedmann (seuils : < 1 cm/4h entre 5-7 cm, < 1 cm/2h après 7 cm).
- Utilisation d’outils paracliniques : cardiotocographie, échographie, pelvimétrie pour confirmer le diagnostic.
- Diagnostic différentiel : anomalies cervicales, contractilité utérine, disproportion foeto-pelvienne.
- Si dystocie dynamique : ajustement de l’ocytocine, possibilité de rupture artificielle des membranes (RAM), traitement médicamenteux ou mécanique.
- Si dystocie mécanique suspectée : pelvimétrie, confrontation céphalo-pelvienne, examen radiologique.
- Prise de décision : augmenter ou diminuer l’ocytocine, amniotomie, extraction instrumentale ou césarienne selon les critères.
- Surveillance continue en salle de travail, interprétation prudente des tracés et paramètres.
- Conduite adaptée pour anomalies osseuses pelviennes, présentation anormale, utérus cicatriciel.
- Réévaluation régulière pour éviter surintervention ou sous-intervention.
💡 Exemples
- Dystocie de démarrage : dilatation de 0,5 cm/h lors de la phase active, nécessitant surveillance renforcée et ajustement des traitements.
- Disproportion foeto-pelvienne : BIP > 90 mm, confrontation pelvienne, décision de césarienne programmée.
- Hypercinésie utérine : fréquences contractiles élevées, hypertonie, arrêt de l’ocytocine et administration d’antibiotiques si infection présente.
⚠️ Pièges
- Confusion entre dystocie mécanique et dynamique, qui nécessitent des approches différentes.
- Interprétation erronée de la vitesse de dilatation ou des durées du travail.
- Sur- ou sous-diagnostication d’après des seuils inadaptés à la situation clinique.
- Négligence de l’évaluation de l’origine exact de l’anomalie (pelvis, présentation, activité utérine).
- Utilisation inappropriée des scores (Bishop, Magnin) menant à de mauvaises décisions.
- Mauvaise lecture ou interprétation des tracés de cardiotocographie ou échographies.
📊 Synthèse comparative
| Critère | Norme | Dystocie dynamique | Dystocie mécanique | Fausse dystocie |
|---|
| Vitesse de dilatation | > 1 cm/4h (5-7 cm) | ↓ | Variable | Normal ou ↑ |
| Durée du travail en phase active | 5-10 cm : 5,5h ( nullipares ), 3h ( multipares ) | Prolongée | Prolongée selon cause | Normal |
| Score de Bishop | > 6 favorable | Variable | Fragile si mauvais score | Variable |
| Examen pelvimétrique | > 90 mm diamètre BIP | Non impliqué | RÉTRÉCEMENT possible | Normal |
✅ Checklist examen
- Maîtriser les concepts fondamentaux de dystocie, notamment dynamique et mécanique.
- Connaitre les seuils de vitesse de dilatation, durées de travail.
- Savoir utiliser et interpréter le score de Bishop et l’indice de Magnin.
- Savoir réaliser une évaluation clinique complète et utiliser les méthodes paracliniques.
- Comprendre la physiologie utérine et pelvienne pour distinguer les causes.
- Être capable de définir la stratégie interventionnelle adaptée selon la nature de la dystocie.
- Identifier les pièges fréquents pour éviter erreurs de diagnostic et de prise en charge.
- Savoir réagir rapidement face à une dystocie avérée pour limiter risques maternels et fœtaux.
Synthèse rapide
- La dystocie peut être dynamique ou mécanique, souvent intriquées, nécessitant une évaluation précise et différenciée.
- La prise en charge dépend d’une surveillance rigoureuse, de l’analyse physiologique et des critères objectifs.
- La décision d’intervention doit être justifiée, prudente, pour éviter complications ou interventions inutiles.