Fiche de révision : Prévention et soins des escarres

📋 Plan du Cours

1. Profil et diversité des patients porteurs d'escarres
2. Facteurs favorisants l'apparition des escarres
3. Niveaux de prévention des escarres et leurs objectifs
4. Recueil de données et évaluation des risques en prévention infirmière
5. Actions pratiques de prévention et mise en décharge des zones à risque
6. Évaluation clinique et description précise des escarres
7. Classification des escarres par stades et prise en charge chirurgicale
8. Soins locaux, détersion mécanique et gestion des plaies cavitaires

📖 1. Profil et diversité des patients porteurs d'escarres

🔑 Notions clés & Définitions

• Perte de mobilité transitoire : Réduction temporaire de la capacité de mouvement d'une personne, survenant par exemple après une sédation, une intervention chirurgicale, ou la mise en place d'un plâtre, qui peut favoriser l'apparition d'escarres.
• Patient : Personne susceptible de porter une escarre, quel que soit son âge, son degré de mobilité ou son lieu de vie.

📝 Points essentiels

• Tout patient peut développer une escarre, quel que soit son âge ou son degré de dépendance.
• Les escarres peuvent survenir dans tous les lieux de vie ou de soins : médecine, chirurgie, EHPAD, réanimation, domicile.
• Malgré la diversité des profils, tous les patients porteurs d’escarres partagent des points communs essentiels.

💡 À retenir

La diversité des profils patients souligne que toute personne, indépendamment de l’âge ou du lieu de vie, peut développer une escarre.

📖 2. Facteurs favorisants l'apparition des escarres

🔑 Notions clés & Définitions

• Incontinence : Perte involontaire d’urine et/ou de selles qui favorise la macération de la peau et la dermatite associée, augmentant ainsi le risque d’apparition des escarres.

📝 Points essentiels

• L’immobilité, particulièrement en cas de paraplégie, tétraplégie, AVC ou sédation, est un facteur majeur favorisant l’apparition des escarres.
• La malnutrition, par la qualité et la quantité insuffisantes des apports nutritionnels, contribue significativement au risque d’escarre.
• L’incontinence fécale et/ou urinaire favorise la macération et la dermatite associée, augmentant le risque d’escarre.
• D’autres facteurs favorisants incluent la diminution du débit sanguin (insuffisance cardiaque, hypotension, choc), la neuropathie, l’âge, ainsi que l’état de conscience et psychologique.
• Facteurs Favorisants Plusieurs éléments contribuent à l'apparition des escarres :
  • Physiopathologie
  • Immobilité +++ (paraplégie, tétraplégie, AVC, sédation, grabatisation).

💡 À retenir

L’apparition des escarres résulte d’une combinaison complexe de facteurs intrinsèques et extrinsèques, avec l’immobilité et la malnutrition en tête.

📖 3. Niveaux de prévention des escarres et leurs objectifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévenir ou retarder : Il s'agit d'empêcher ou de différer la survenue ou la récidive d'une escarre, en fonction du stade de la prise en charge du patient.

📝 Points essentiels

• La prévention primaire vise à empêcher la survenue d’escarres chez un patient indemne.
• La prévention secondaire a pour but d’éviter l’aggravation d’une escarre existante et la formation de nouvelles lésions.
• La prévention tertiaire cherche à prévenir ou retarder la récidive en tenant compte des zones fragilisées ou à risque.

💡 À retenir

La prévention des escarres s’organise en trois niveaux distincts, chacun ciblant un objectif précis selon l’état du patient.

📖 4. Recueil de données et évaluation des risques en prévention infirmière

🔑 Notions clés & Définitions

• Analyse de la situation : Processus d’évaluation des facteurs extrinsèques et intrinsèques liés au patient, permettant d’adapter les supports et les actions de prévention en fonction du risque évalué.
• Plaie brulure et cicatrisation : Ensemble des lésions cutanées résultant d’une brûlure, dont la cicatrisation nécessite une prise en charge adaptée pour prévenir les complications telles que les escarres.

📝 Points essentiels

• L’infirmier recueille des données fiables issues des transmissions médicales et paramédicales, de l’environnement et de l’état clinique du patient.
• L’évaluation du risque d’escarre s’appuie sur des échelles standardisées (Norton, Braden, Genève) pour uniformiser et objectiver la pratique.
• L’analyse de la situation permet d’adapter les supports et les actions de prévention en fonction du risque évalué.
• La démarche de soins infirmiers nécessite une vision globale du patient et de son contexte.
• La Prévention en Pratique DU plaie brulure et cicatrisation 28/01 Recueil de données (Direct et Indirect) L'infirmier doit collecter des informations sures : Les transmissions médicales et paramédicales (dossiers de soins).
• Démarche de soins infirmiers : Avoir une vision globale du patient et de la situation.

💡 À retenir

L’infirmier recueille des données fiables issues des transmissions médicales et paramédicales, de l’environnement et de l’état clinique du patient.

📖 5. Actions pratiques de prévention et mise en décharge des zones à risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Mise en décharge : Un support adapté, le maintien d'un bon équilibre nutritionnel et une prévention secondaire active.
• Effleurage : Technique de prévention consistant en des mouvements légers de massage, à utiliser avec précaution et interdite sur une escarre de stade 1.
• Heures par jour : Durée limitée à 2 ou 3 heures par jour non consécutives pour la mise au fauteuil, sauf en cas d’escarre ischiatique où la position assise est proscrite.

📝 Points essentiels

• L’effleurage est interdit sur une escarre de stade 1, en tant que technique de prévention.
• L’utilisation de matériel adapté est essentielle pour réduire les points d’appui et favoriser la décharge.
• La mise au fauteuil est possible sauf en cas d’escarre ischiatique, avec un temps limité et un coussin à air.

💡 À retenir

La prévention efficace repose sur la réduction des pressions locales par des techniques et matériels adaptés, centrés sur la mise en décharge.

📖 6. Évaluation clinique et description précise des escarres

🔑 Notions clés & Définitions

• Infection : Présence de signes cliniques locaux et régionaux indiquant une invasion pathogène dans la plaie.
• Signes cliniques associés : Veineux, artériels, plis de flexion.

📝 Points essentiels

• La description précise de l’escarre inclut la localisation exacte (topographie).
• L’échelle colorielle permet d’apprécier les couleurs de la plaie : noire (nécrose), jaune (fibrine), rouge (bourgeonnement), rose (épidermisation), verte (infection).
• Les mesures de la plaie comprennent surface, profondeur et volume, notamment pour les plaies cavitaires.
• La traçabilité rigoureuse des données recueillies est indispensable pour suivre l’évolution.
• L'Évaluation Clinique de la Plaie (Rôle propre IDE) DU plaie brulure et cicatrisation 28/01 Pour une description précise : ➢ Topographie : Localisation exacte.

💡 À retenir

Une évaluation clinique détaillée et standardisée de la plaie est fondamentale pour un suivi précis et une prise en charge adaptée.

📖 7. Classification des escarres par stades et prise en charge chirurgicale

🔑 Notions clés & Définitions

• Structures nobles : Éléments anatomiques tels que les muscles, tendons ou os exposés lors d’une perte de substance profonde dans les escarres de stade IV.
• Classification : Stade de l'escarre (I, II, III, IV).

📝 Points essentiels

• Le stade I se caractérise par un érythème non blanchissant à la vitro-pression, réversible par mise en décharge immédiate.
• Le stade II correspond à une phlyctène nécessitant une brèche au bistouri et un pansement adapté.
• Le stade III implique une atteinte sous-cutanée plus profonde.
• Le stade IV est une perte de substance profonde avec exposition des structures nobles.
• La chirurgie (parage ou reconstruction) est indiquée pour les stades III et IV selon l’étendue, la douleur, l’infection et le devenir global du patient.
• ➢ Stade II Il correspond à la phlyctène (cloque).

💡 À retenir

La classification en stades guide la prise en charge, avec une intervention chirurgicale réservée aux lésions profondes et sévères.

📖 8. Soins locaux, détersion mécanique et gestion des plaies cavitaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Détersion mécanique : Procédé de nettoyage des plaies utilisant curette, lame ou ciseaux, réalisé en une période courte (environ 1 semaine) selon compétences et prescription.
• Pour le patient et pour : Gestion de la douleur et des mouvements durant la détersion pour assurer la sécurité et le confort du patient et du professionnel.

📝 Points essentiels

• La détersion mécanique utilise curette, lame ou ciseaux, réalisée en une période courte (~1 semaine) selon compétences et prescription.
• La douleur doit être anticipée et gérée pour éviter les mouvements intempestifs durant la détersion.
• Le pansement doit respecter la peau péri-lésionnelle, le confort du patient et la fréquence de changement.
• En cas d’atteinte du talon, le statut artériel doit être vérifié avant détersion, avec avis médical si suspicion d’AOMI.

💡 À retenir

La détersion mécanique utilise curette, lame ou ciseaux, réalisée en une période courte (~1 semaine) selon compétences et prescription.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparatif des niveaux de prévention des escarres

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre prévention primaire, secondaire et tertiaire.
2. Mélanger les facteurs intrinsèques et extrinsèques.
3. Omettre l'importance de l'évaluation clinique précise.
4. Confondre détersion mécanique et autres techniques de nettoyage.
5. Sous-estimer l'importance de la description topographique de la plaie.
6. Confusion entre stade de l'escarre et prise en charge chirurgicale.
7. Mauvaise utilisation des échelles d'évaluation du risque.

✅ Checklist Examen

1. Recueillir les données de transmission médicale et paramédicale.
2. Utiliser une échelle standardisée pour évaluer le risque.
3. Adapter les supports et actions en fonction du risque.
4. Respecter les techniques de mise en décharge.
5. Décrire précisément la localisation et l'aspect de la plaie.
6. Classer l'escarre selon le stade approprié.
7. Réaliser une détersion mécanique selon la prescription.
8. Vérifier l'état artériel en cas d'atteinte du talon.