Fiche de révision : Gestion financière des établissements hospitaliers

📋 Plan du Cours

1. Bilan, résultat et SIG
2. Lecture du bilan fonctionnel
3. Financement national du secteur hospitalier
4. Tarification à l’activité
5. Construction de l’EPRD
6. Tableau de financement et CAF
7. PGFP et projection pluriannuelle

📖 1. Bilan, résultat et SIG

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilan : Le bilan est un document qui décrit la situation patrimoniale en distinguant ce que l’entreprise possède et ce qu’elle doit.
• Actif : L’actif regroupe l’ensemble des ressources détenues par l’entreprise en propre.
• Passif : Le passif regroupe l’ensemble des dettes et obligations de l’entreprise.
• Compte de résultat : Le compte de résultat met en regard des produits et des charges pour déterminer un résultat annuel.
• Soldes intermédiaires de gestion : Les soldes intermédiaires de gestion décomposent la construction du résultat en indicateurs clés pour analyser l’activité et la rentabilité.

📝 Points essentiels

• Le résultat du compte de résultat peut être un bénéfice si les produits dépassent les charges, ou un déficit dans le cas inverse.
• Les charges se répartissent en charges d’exploitation, charges financières et charges exceptionnelles, et correspondent aux postes de dépenses.
• Les produits se répartissent en produits d’exploitation, produits financiers et produits exceptionnels, et correspondent aux postes de recettes.
• Les SIG servent à analyser la rentabilité via des indicateurs comme la marge et le résultat d’exploitation.
• Les SIG permettent aussi de comparer l’évolution aux exercices précédents et à des statistiques du secteur ou des concurrents.

💡 Astuce mémo

Produit = gagne / Charge = perd : le résultat vient du duel Plus contre Moins.

📖 2. Lecture du bilan fonctionnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilan fonctionnel : Le bilan fonctionnel organise les masses financières pour calculer le fonds de roulement net global, le besoin en fonds de roulement et la trésorerie.
• Fonds de roulement net global (FDR) : Le FDR correspond aux ressources stables qui restent disponibles une fois déduits les emplois stables.
• Besoin en fonds de roulement (BFR) : Le BFR mesure le décalage entre encaissements et décaissements généré par le cycle d’exploitation.
• Trésorerie structure : La trésorerie structure correspond à l’équilibre global du patrimoine obtenu avec FDR et BFR.

📝 Points essentiels

• Le FDR se calcule comme ressources stables moins emplois stables.
• Si le FDR est positif, il représente la part des ressources stables restant disponible par rapport aux emplois stables.
• Le BFR provient du décalage entre les flux d’encaissement et les flux de décaissement du cycle d’exploitation.
• L’équation FDR moins BFR donne la trésorerie structure.
• La trésorerie doit être distinguée des liquidités.

💡 Astuce mémo

Cycle d’exploitation → BFR ; ressources stables → FDR ; ensemble → trésorerie structure.

📖 3. Financement national du secteur hospitalier

🔑 Notions clés & Définitions

• Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) : L’ONDAM est l’enveloppe votée par le Parlement qui finance les dépenses de santé à la charge de l’assurance maladie.
• Soins de ville : La sous-enveloppe ONDAM destinée aux dépenses liées aux soins réalisés en dehors des établissements hospitaliers.
• Soins hospitaliers : La sous-enveloppe ONDAM destinée au financement des dépenses liées aux établissements de santé.
• Établissements médico-sociaux (ESMS) : La sous-enveloppe ONDAM destinée aux dépenses des établissements médico-sociaux et activités assimilées.

📝 Points essentiels

• Depuis 1996, le Parlement vote chaque année un ONDAM qui finance l’ensemble des dépenses de santé de l’assurance maladie.
• En 2022, l’ONDAM atteint 236 Md€ et se décompose en soins de ville, soins hospitaliers et ESMS et autres.
• Le fonctionnement de l’ONDAM suit une logique régulation prix/volume : si l’activité augmente au-delà du prévu, les tarifs unitaires baissent pour contenir l’enveloppe.
• L’ONDAM est présenté avec, pour 2022, une part de 41% sur les soins hospitaliers et des montants donnés pour chaque sous-enveloppe.
• La sous-enveloppe soins hospitaliers inclut établissements de santé et s’affiche à 95,3 Md€ en 2022, tandis que ESMS et autres sont à 38,2 Md€ en 2022.

💡 Astuce mémo

ON-DAM = enveloppe + régulation : activité↑ → tarifs↓ pour rester dans la boîte.

📖 4. Tarification à l’activité

🔑 Notions clés & Définitions

• Tarification à l’activité (T2A) : La T2A est un mode de financement où l’activité médicale produite, codée et facturée, génère les recettes des hôpitaux et des cliniques.
• Prix de journée : Le prix de journée est un mode historique de financement des hôpitaux publics utilisé jusqu’en 1985.
• Dotation globale : La dotation globale est un mode historique de financement des hôpitaux publics utilisé jusqu’en 2008.
• MCO : Les séjours MCO sont les séjours concernés par la mise en place progressive de la T2A entre 2004 et 2008.

📝 Points essentiels

• Les hôpitaux publics ont été financés par prix de journée jusqu’en 1985 puis par dotation globale jusqu’en 2008.
• Entre 2004 et 2008, la T2A est mise en place progressivement pour les séjours MCO.
• Depuis 2008, la T2A devient la principale modalité de financement à partir de l’activité médicale produite, codée et facturée.
• La T2A vise à médicaliser le financement, responsabiliser les acteurs, traiter de façon équitable les établissements et restructurer l’offre de soins.
• Des réformes réduisent le lien direct activité-financement avec des mécanismes de dotation populationnelle, des activités spécifiques, et un part qualité annoncée à 2-3 %.

💡 Astuce mémo

T2A : Activité codée → facture → recettes (le financement suit le produit médical).

📖 5. Construction de l’EPRD

🔑 Notions clés & Définitions

• EPRD : L’EPRD est l’acte annuel qui prévoit et autorise les recettes et les dépenses de l’établissement pour l’exercice concerné.
• État des prévisions des recettes et des dépenses : L’état des prévisions des recettes et des dépenses décrit les montants attendus de produits et de charges sur la période.
• CAF : La capacité d’autofinancement mesure la part de ressources tirées du cycle d’exploitation pour financer le développement.
• Tableau de financement : Le tableau de financement relie les emplois et les ressources et permet de lire l’impact sur la trésorerie via le fonds de roulement.

📝 Points essentiels

• L’EPRD prévoit et autorise chaque année les recettes et les dépenses annuelles de l’établissement.
• Les crédits (autorisations de dépenses) sont évaluatifs : la somme inscrite est prévisionnelle et peut être dépassée.
• Une limite existe avec 8 chapitres résiduels conservant des crédits limitatifs, notamment pour les comptes de paie.
• L’EPRD se construit en projetant d’abord les produits et charges à partir d’hypothèses d’activité, puis en calculant la marge et le besoin de couverture de la dette.
• La marge doit couvrir les frais financiers liés à la dette et assurer un renouvellement courant à hauteur de 3% des produits.

📖 6. Tableau de financement et CAF

🔑 Notions clés & Définitions

• CAF (capacité d’autofinancement) : La CAF est un indicateur calculé à partir de résultats cumulés, neutralisant les opérations sans impact sur la trésorerie.
• Résultats cumulés (compte de résultat principal et annexes) : Les résultats cumulés servent de base de calcul pour déterminer la capacité d’autofinancement à partir de plusieurs comptes de résultat.
• Équilibre du tableau de financement : L’équilibre du tableau de financement traduit une couverture des emplois par les ressources disponibles, sinon la CAF intervient en emplois.
• Variation du fonds de roulement : La variation du fonds de roulement se lit comme ligne d’équilibre, et elle relie ressources, emplois et trésorerie.

📝 Points essentiels

• La CAF est unique : elle ne dépend pas du nombre de comptes de résultat pris en compte.
• La CAF neutralise les écritures sans flux financiers comme les amortissements et certaines dotations ou reprises, car elles n’impactent pas la trésorerie.
• La CAF inclut un solde fondé sur les résultats cumulés CRP et CRPA, puis des ajustements sur cessions d’actifs, dotations amortissements/provisions, cessions, quote-part de subventions et reprises.
• Dans le tableau de financement prévisionnel, les ressources doivent couvrir l’ensemble des emplois, avec un équilibre impératif.
• La trésorerie disponible in fine correspond à FDR moins BFR, et la variation du FDR impacte directement la trésorerie de l’établissement.

💡 Astuce mémo

CAF = résultat cumulé + ajustements financiers non-trésorerie, donc le cash vient de ce qui reste après neutralisations.

📖 7. PGFP et projection pluriannuelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Plan global de financement pluriannuel (PGFP) : Le PGFP est une projection sur plusieurs années qui articule dépenses et recettes prévues en exploitation et en investissement afin d’assurer l’autonomie financière.
• Projection pluriannuelle sur 5 ans : La projection du PGFP porte sur une durée de cinq ans glissante, remise à jour chaque année.
• ARS : L’ARS est l’autorité à laquelle le PGFP est transmis pour approbation en même temps que l’EPRD.
• Autonomie financière : L’autonomie financière désigne la capacité de l’établissement à couvrir son développement par ses équilibres financiers prévisionnels.

📝 Points essentiels

• Le PGFP est établi par le directeur après concertation avec le directoire et il est révisé chaque année.
• Le PGFP est transmis à l’ARS pour approbation en même temps que l’EPRD, et il est réputé approuvé sauf opposition dans un délai de 30 jours.
• Le PGFP définit les orientations pluriannuelles des finances et projette les dépenses et recettes sur cinq ans, durée glissante.
• La structure du PGFP correspond à celle de l’EPRD mais projetée sur 5 ans, en exploitation comme en investissement.
• Le PGFP sert de business plan en reliant systématiquement exploitation, investissement et trésorerie via la maîtrise de la marge, des investissements et de leur financement.

💡 Astuce mémo

PGFP = EPRD en version “5 ans glissants” pour sécuriser marge + investissements + trésorerie.

📅 Repères chronologiques

1. 1996Vote annuel par le Parlement de l’ONDAM depuis 1996
2. 1985Fin du financement des hôpitaux publics par prix de journée (jusqu’en 1985)
3. 2008Mise en place depuis 2008 de la T2A comme principale modalité de financement
4. 2004 et 2008Mise en place progressive de la T2A entre 2004 et 2008 pour les séjours MCO
5. 2022ONDAM à 236 Md€ en 2022 et montants associés aux sous-enveloppes
6. 23 novembre 2016Dernier arrêté avec la liste des chapitres résiduels à crédits limitatifs

📊 Tableaux de synthèse

ONDAM 2022 par sous-enveloppes

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la trésorerie (liée à FDR et BFR) avec les liquidités, qui ne recouvrent pas la même notion d’équilibre.
2. Croire que l’activité suffit à expliquer le résultat sans passer par les SIG, alors que les SIG servent à décomposer la construction du résultat.
3. Penser que la CAF inclut des opérations sans impact trésorerie sans neutralisation, alors qu’elle neutralise notamment amortissements et dotations/reprises.
4. Mélanger la logique ONDAM prix/volume avec une simple hausse des recettes en cas d’activité : ici, l’enveloppe est contenue via une baisse des tarifs unitaires.
5. Oublier que l’EPRD est prévisionnel (crédits évaluatifs) et le présenter comme strictement limitatif, sauf pour les chapitres résiduels à crédits limitatifs.
6. Réduire la T2A à un financement “au séjour” sans tenir compte du rôle du codage et de la facturation dans la génération des recettes.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer ce que le bilan révèle en distinguant actif et passif, puis ce que le compte de résultat révèle en distinguant produits et charges.
2. Savoir donner les deux issues possibles du résultat (bénéfice ou déficit) selon la comparaison entre produits et charges.
3. Décrire à quoi servent les SIG, notamment les indicateurs de marge et de résultat d’exploitation et leur intérêt de comparaison.
4. Calculer ou interpréter FDR, BFR et la trésorerie structure via l’articulation FDR et BFR, et savoir distinguer trésorerie et liquidités.
5. Rappeler le rôle de l’ONDAM, sa date de vote annuel depuis 1996, son montant 2022 et sa décomposition en trois sous-enveloppes.
6. Retenir l’historique des modes de financement des hôpitaux publics (prix de journée jusqu’en 1985, dotation globale jusqu’en 2008) et les dates clés d’évolution vers la T2A.
7. Expliquer ce qu’est la T2A et ce qui génère les recettes (activité médicale codée et facturée), puis citer les objectifs de la T2A.
8. Citer les règles de construction de l’EPRD : projection produits/charges via hypothèses d’activité, prévisionnel des crédits, limite des 8 chapitres résiduels à crédits limitatifs.
9. Décrire la logique CAF : indicateur unique, calcul à partir de résultats cumulés et neutralisation d’éléments sans flux financier.
10. Maîtriser le lien tableau de financement–variation du fonds de roulement–trésorerie : équilibre ressources/emplois et lien avec FDR-BFR.
11. Expliquer ce qu’est le PGFP, sa durée glissante sur 5 ans, son processus (directeur + concertation), et sa transmission à l’ARS avec approbation réputée sauf opposition sous 30 jours.