Fiche de révision : Anticoagulants et antiagrégants plaquettaires

📋 Plan du Cours

1. Physiologie de l’hémostase
2. Exploration biologique de l’hémostase
3. Fibrinolytiques et thrombolytiques
4. Rôle des antithrombotiques
5. Héparines non fractionnées et HBPM
6. Surveillance et risques des héparines
7. Antivitamines K
8. Anticoagulants oraux directs
9. Relais et sécurité des anticoagulants
10. Antiagrégants plaquettaires

📖 1. Physiologie de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : Ensemble des mécanismes permettant l’arrêt d’une hémorragie après une lésion vasculaire.
• Coagulation : Cascade de réactions enzymatiques au cours de laquelle des facteurs de coagulation, initialement sous forme de pro-enzymes inactives, permettent de transformer le fibrinogène soluble en fibrine insoluble.

• Fibrinolyse : Processus inverse de l’hémostase primaire et de la coagulation, dont l’objectif est la destruction du caillot afin d’éviter les thromboses.

★ À maîtriser

• 🔄 Les étapes successives de l’hémostase sont:
  1. Vasoconstriction immédiate
  2. Adhésion plaquettaire en quelques secondes
  3. Agrégation plaquettaire en quelques minutes
  4. Formation de fibrine en quelques minutes
  5. Lyse du caillot en quelques heures

Compléments

• La fibrine insoluble rend le clou plaquettaire imperméable et permet la formation du caillot sanguin.

💡 Astuce mémo

Lésion → clou plaquettaire → fibrine → lyse

📖 2. Exploration biologique de l’hémostase

★ À maîtriser

• L’exploration de l’hémostase primaire repose sur:

  • Le temps de saignement
  • La numération plaquettaire
  • Le dosage du facteur von Willebrand

• Le TCA explore la voie intrinsèque de la coagulation et son rapport patient/témoin est normalement compris entre 1 et 1,2.

📐 Formule — L’INR est calculé selon la relation $INR = \left(\frac{TQ_{patient}}{TQ_{témoin}}\right)^{ISI}$ et sa valeur normale est proche de 1.

Compléments

• Le taux de prothrombine correspond au pourcentage du temps de Quick du patient par rapport à la normale et se situe normalement entre 70 et 100 %.

💡 Astuce mémo

Hémostase primaire = plaquettes ; coagulation = fibrine

📖 3. Fibrinolytiques et thrombolytiques

★ À maîtriser

• Les fibrinolytiques transforment le plasminogène en plasmine, enzyme responsable de la dégradation de la fibrine et de la lyse du thrombus.

• Les principales indications des fibrinolytiques sont:

  • Syndrome coronarien aigu avec élévation du segment ST à la phase aiguë
  • AVC ischémique à la phase aiguë
  • Embolie pulmonaire avec instabilité hémodynamique
  • Obstruction thrombotique récente de cathéters veineux

Compléments

• Les fibrinolytiques comprennent la streptokinase, l’urokinase et les dérivés recombinants du t-PA tels que l’altéplase, la reteplase et la tenecteplase.

💡 Astuce mémo

Plasminogène transformé en plasmine → dégradation de la fibrine

📖 4. Rôle des antithrombotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Antithrombotiques : Regroupement des antiagrégants plaquettaires et des anticoagulants, utilisés pour traiter ou prévenir les phénomènes de thrombose.

★ À maîtriser

📌 Les antiagrégants plaquettaires sont généralement utilisés contre les thromboses artérielles et les caillots blancs, tandis que les anticoagulants sont généralement utilisés contre les thromboses veineuses et les caillots rouges.

Compléments

• Les antithrombotiques peuvent prévenir les thromboses périopératoires, celles liées à l’alitement prolongé, aux valves cardiaques mécaniques, aux anomalies constitutionnelles de la coagulation, à la circulation extracorporelle et à la dialyse.

💡 Astuce mémo

Antiagrégants = thromboses artérielles ; anticoagulants = thromboses veineuses

📖 5. Héparines non fractionnées et HBPM

🔑 Notions clés & Définitions

• Héparines : Mucopolysaccharides naturels dont l’activité anticoagulante repose sur la liaison et l’activation de l’antithrombine, avec une action dépendant de la longueur de leurs chaînes.

★ À maîtriser

📌 Les HNF ont des activités anti-IIa et anti-Xa équivalentes, tandis que les HBPM ont une activité anti-Xa supérieure à l’activité anti-IIa, généralement d’un facteur 2 à 4.

Compléments

• Les HNF comprennent l’héparine sodique administrée par voie intraveineuse et l’héparine calcique administrée par voie sous-cutanée, tandis que l’énoxaparine et la tinzaparine sont des HBPM.

📐 Formule — La dose préventive de Calciparine® est de $5000\ UI/12\ h$ et sa dose curative est de $500\ UI/kg/24\ h$.

• Les HBPM sont administrées en une ou deux injections quotidiennes selon l’indication, par exemple la tinzaparine à 175 UI/kg/24 h ou l’énoxaparine à 100 UI/kg/12 h en traitement curatif.

💡 Astuce mémo

HNF : anti-IIa et anti-Xa ; HBPM : anti-Xa dominant

📖 6. Surveillance et risques des héparines

🔑 Notions clés & Définitions

• TIH : Complication plus fréquente avec les HNF qu’avec les HBPM, dont la forme II est tardive, rare, immunoallergique et associée à des thromboses.

★ À maîtriser

• La surveillance des HNF repose sur un TCA compris entre 2 et 3 fois le témoin ou sur l’activité anti-Xa, avec une surveillance des plaquettes deux fois par semaine.

• Pour les HBPM, l’activité anti-Xa cible est de 0,2 à 0,6 U/mL en prévention et de 0,6 à 0,8 UI/mL en traitement curatif.

📌 Le sulfate de protamine neutralise instantanément l’héparine en formant un complexe sans activité anticoagulante, mais son effet est seulement partiel sur les HBPM.

Compléments

• La TIH de type I survient avant J5, atteint généralement 100 à 150 G/L et concerne 10 à 20 % des patients, tandis que la TIH de type II survient après J5, concerne 1 à 5 % des patients et est grave.

📖 7. Antivitamines K

🔑 Notions clés & Définitions

• Antivitamines K : Médicaments qui diminuent l’activation des facteurs de coagulation vitamine K dépendants II, VII, IX et X en bloquant le cycle de la vitamine K.

★ À maîtriser

• Les AVK ont une marge thérapeutique étroite, un délai d’action supérieur à 24 heures et une persistance d’action après l’arrêt, ce qui les rend impropres au traitement d’urgence.

• L’INR est généralement compris entre 2 et 3 pour la plupart des indications et entre 3 et 4 pour les prothèses valvulaires mécaniques mitrales.

• Les AVK sont indiqués dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes pendant 3 mois, des embolies pulmonaires pendant 6 mois, ainsi que dans la prévention des récidives et des complications thromboemboliques de la fibrillation auriculaire et des prothèses valvulaires.

Compléments

• La warfarine a une demi-vie d’environ 40 heures et une durée d’action de 4 jours, la fluindione une demi-vie d’environ 30 heures et une durée d’action de 3 à 4 jours, et l’acénocoumarol une demi-vie d’environ 8 heures et une durée d’action de 2 à 3 jours.

• L’INR est contrôlé 48 ± 12 heures après la première prise, puis tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation, avant un espacement progressif jusqu’à un contrôle maximal mensuel.

📌 Les AVK traversent la barrière placentaire et sont contre-indiqués pendant la grossesse, sauf situations exceptionnelles comme certaines patientes porteuses d’une valve mécanique.

💡 Astuce mémo

Blocage de la vitamine K → baisse des facteurs II, VII, IX et X → anticoagulation

📖 8. Anticoagulants oraux directs

📝 Points essentiels

📌 Les anticoagulants oraux directs comprennent les anti-thrombine IIa en « -gatrans », comme le dabigatran, et les anti-Xa directs en « -xabans », comme le rivaroxaban et l’apixaban.

• Les anticoagulants oraux directs ont une dose fixe, une action rapide en 2 à 3 heures et ne nécessitent généralement pas de suivi biologique de l’anticoagulation.

• Les limites des anticoagulants oraux directs sont leur élimination rénale, leur forte sensibilité à l’observance du fait de leur demi-vie courte, le métabolisme des « -xabans » par le CYP3A4 et le risque d’erreur lié aux différents dosages.

• Les AOD sont indiqués dans la prévention de la maladie thromboembolique veineuse après chirurgie de prothèse de genou ou de hanche, le traitement et la prévention des récidives de TVP et d’EP, ainsi que la prévention des AVC et embolies systémiques dans la fibrillation atriale non valvulaire.

💡 Astuce mémo

-gatrans inhibent IIa ; -xabans inhibent Xa

📖 9. Relais et sécurité des anticoagulants

★ À maîtriser

• Lors du relais héparine vers AVK, l’héparine est maintenue à dose inchangée pendant au moins 5 jours et jusqu’à l’obtention de l’INR cible, car l’effet des AVK est retardé.

• L’idarucizumab est l’antidote spécifique du dabigatran, tandis que l’andexanet alfa est une protéine recombinante qui séquestre les anti-Xa et n’est pas commercialisée en France.

• Les concentrés de complexe prothrombinique, ou CCP, contiennent les facteurs II, VII, IX et X et corrigent immédiatement le déficit de coagulation lié aux AVK, avec une durée d’action d’environ 6 heures.

Compléments

📌 Lors du relais héparine vers AOD, l’AOD est débuté 0 à 2 heures avant l’heure prévue de l’injection parentérale suivante ou au moment de l’arrêt d’une perfusion continue.

💡 Astuce mémo

Bilan → chevauchement adapté → INR cible

📖 10. Antiagrégants plaquettaires

★ À maîtriser

• L’aspirine inhibe irréversiblement la COX-1 plaquettaire et la synthèse du thromboxane A2, avec une inhibition de l’agrégation plaquettaire à partir de 50 mg et un effet maximal à 325 mg.

• L’aspirine est utilisée en prévention secondaire après un accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l’athérosclérose, notamment après un infarctus du myocarde, dans l’angor et après une angioplastie coronaire.

📌 Le clopidogrel et le prasugrel inhibent irréversiblement le récepteur plaquettaire P2Y12 de l’ADP, tandis que le ticagrélor l’inhibe réversiblement.

📌 Avant une chirurgie, en l’absence de stent actif récent, l’aspirine est arrêtée 3 jours avant, le clopidogrel et le ticagrélor 5 jours avant, et le prasugrel 7 jours avant.

Compléments

• Le prasugrel et le ticagrélor sont utilisés dans le syndrome coronarien aigu en association avec l’aspirine, et les inhibiteurs de P2Y12 sont également indiqués pour prévenir les thromboses de stent.

• Les inhibiteurs de GP IIb/IIIa comme l’eptifibatide et le tirofiban empêchent la liaison du fibrinogène aux plaquettes et sont utilisés pour une durée courte de 12 à 24 heures, au maximum 72 heures, dans les syndromes coronariens aigus.

💡 Astuce mémo

COX-1, P2Y12, puis GP IIb/IIIa

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des anticoagulants