Fiche de révision : Approche multidisciplinaire en TAVI

📋 Plan du Cours

1. Physiopathologie, évolution et diagnostic échocardiographique de la sténose aortique
2. Évaluation du risque opératoire et bilan préopératoire en TAVI
3. Traitement chirurgical classique du rétrécissement aortique
4. Historique, indications et critères d’éligibilité au traitement percutané TAVI
5. Dispositifs médicaux disponibles pour le TAVI et leurs caractéristiques
6. Techniques d’abord artériel en TAVI et gestion des introducteurs
7. Complications vasculaires en salle de cathétérisme et leur prise en charge
8. Troubles conductifs de haut degré liés au TAVI et gestion du pacing
9. Tamponnade péricardique post-TAVI : diagnostic et traitement d’urgence

📖 1. Physiopathologie, évolution et diagnostic échocardiographique de la sténose aortique

🔑 Notions clés & Définitions

• Définition de la maladie : Un processus évolutif caractérisé par une aggravation inexorable, une augmentation de la contrainte pariétale, une hypertrophie du ventricule gauche, une dégradation progressive de la fonction contractile et une chute du débit cardiaque.
• Sténose aortique : Une obstruction progressive de la valve aortique entraînant une augmentation du gradient de pression entre le ventricule gauche et l'aorte en systole, pouvant provoquer des symptômes tels que dyspnée, angor, syncope et évoluer vers une insuffisance cardiaque ou un choc cardiogénique.
• Équation de continuité : Une relation mathématique en échocardiographie qui permet de calculer la surface valvulaire aortique en égalant le débit sanguin en amont et en aval de la valve, exprimée par l'égalité entre le produit de l'ITV et de la surface dans la chambre de chasse et celui dans l'aorte.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic échocardiographique repose sur la mesure du gradient de pression entre le ventricule gauche et l'aorte en systole, évalué par Doppler continu, et la quantification de la surface valvulaire par l'équation de continuité.
• La sténose aortique est un processus évolutif inexorable caractérisé par une augmentation de la contrainte pariétale et une dégradation progressive de la fonction contractile du ventricule gauche.

💡 À retenir

Comprendre la progression physiopathologique et les critères échocardiographiques clés permet d'identifier la sévérité de la sténose aortique et d'orienter la prise en charge.

📖 2. Évaluation du risque opératoire et bilan préopératoire en TAVI

🔑 Notions clés & Définitions

• Score STS : Un score standardisé qui prédit la mortalité à 30 jours après une intervention chirurgicale cardiaque, utilisé pour stratifier le risque opératoire en bas, intermédiaire ou haut.
• Fragilité : Tests intégrants paramètres cliniques, biologiques.
• Haut risque :
  • Haut risque: STS > 10%
  • Risque intermédiaire 4%< R< 10%
  • Bas Risque < 4% Classiquement les patients a haut risque > 10% étaient récusés pour la chirurgie.

📝 Points essentiels

• Le risque opératoire est classé selon le score STS : haut risque pour un score supérieur à 10%, risque intermédiaire entre 4% et 10%, et bas risque inférieur à 4%.
• La décision thérapeutique intègre le score de risque opératoire, la fragilité et les caractéristiques cliniques pour choisir entre chirurgie classique (SAVR) et TAVI.
• Le haut risque est caractérisé par un score STS compris entre 8 et 10% et un risque de mortalité ou morbidité irréversible opératoire (jusqu'à 30 jours post-opératoires) > 15%.

💡 À retenir

Le risque opératoire est classé selon le score STS : haut risque pour un score supérieur à 10%, risque intermédiaire entre 4% et 10%, et bas risque inférieur à 4%.

📖 3. Traitement chirurgical classique du rétrécissement aortique

🔑 Notions clés & Définitions

• Cardioplégie : Technique permettant d'induire une suspension de l'activité cardiaque pour faciliter l'exérèse de la valve native lors de la chirurgie, en utilisant une perfusion cérébrale par Doppler TSA.
• Prothèse et contrôle résultat immédiat : Implantation d'une bio-prothèse valvulaire à l'anneau aortique, avec vérification immédiate du bon positionnement et du fonctionnement de la valve, notamment par contrôle de la fuite ou du gradient.
• Mise en place : Étape chirurgicale consistant à fixer la prothèse à l'anneau aortique, avec ou sans suture, selon la technique employée.

📝 Points essentiels

• Le traitement chirurgical classique implique une sternotomie, la mise en place d'une CEC avec canulation de l'aorte et de l'oreillette droite, un clampage de l'aorte, et une cardioplégie pour exérèse de la valve native.
• Une bio-prothèse valvulaire est implantée à l'anneau aortique, avec ou sans suture selon la technique utilisée.
• La chirurgie nécessite un bilan respiratoire préalable et une surveillance hémodynamique stricte lors du déclampage et de l'explantation de la CEC.

💡 À retenir

La chirurgie classique du rétrécissement aortique repose sur une technique invasive maîtrisée, avec un protocole rigoureux garantissant la sécurité peropératoire.

📖 4. Historique, indications et critères d’éligibilité au traitement percutané TAVI

🔑 Notions clés & Définitions

• Réunion multidisciplinaire : Réunion regroupant plusieurs spécialistes qui évaluent ensemble les scores de risque et les comorbidités pour décider de l'indication du TAVI.
• Compte tenu de facteurs extracardiaques : Prise en considération des comorbidités et autres facteurs non cardiaques influençant l'éligibilité au TAVI.
• Tenu de facteurs extracardiaques (comorbidités : Évaluation des comorbidités et autres facteurs extracardiaques qui peuvent exclure un patient de l'indication au TAVI.
• Patients ayant une espérance : Patients dont l'espérance de vie est supérieure à un an, condition nécessaire pour envisager le traitement par TAVI.

📝 Points essentiels

• Le TAVI a été développé à partir de la valvuloplastie aortique des années 1980-1990, avec la première implantation percutanée réalisée en 2002.
• Les indications actuelles concernent les patients avec sténose aortique native sévère symptomatique, notamment ceux à haut risque chirurgical ou non opérables.
• Les critères d’éligibilité incluent un score STS, l’âge, une anatomie favorable à la voie transfémorale, et une espérance de vie supérieure à un an.
• La décision d’indiquer un TAVI doit être prise lors d'une réunion multidisciplinaire prenant en compte les comorbidités et les scores de risque.

💡 À retenir

Le TAVI s’est imposé comme une alternative innovante au traitement chirurgical, avec des indications précises basées sur un bilan multidisciplinaire rigoureux.

📖 5. Dispositifs médicaux disponibles pour le TAVI et leurs caractéristiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Valve SAPIEN 3 : Une valve aortique déployée par ballonnet, dotée d'une jupe externe en polyéthylène téréphtalate (PET) texturé conçue pour réduire les fuites paravalvulaires, avec une structure en cobalt-chrome, nécessitant un diamètre vasculaire minimal de 5,5 à 6 mm selon la taille de la valve.
• Dispositifs médicaux disponibles sur le marché : Navitor Vision (Abbot Vascular) 3 mm 5 mm Rajout de 3 repères radio-opaques permettant une cible plus aisée du plan annulaire.
• Gaine d’introduction eSheath : 47  Compatible avec la gaine d’introduction eSheath 14 French (pour les valves de 23 mm et 26 mm)*  Diamètres minimaux de l’axe vasculaire Diamètre de la valve

📝 Points essentiels

• La valve SAPIEN 3 utilise une jupe en PET texturé et nécessite un diamètre vasculaire minimal de 5,5 à 6 mm selon la taille.
• Le choix du dispositif dépend de l’anatomie du patient, de la taille de la valve et de la voie d’abord envisagée.
• Spécificité chargement: Evolut FX+ (Medtronic) Nouveau cathéter avec une seule tige de support interne permettant une flexibilité augmentée* (360°), un auto-centrage lors du déploiement de la prothèse et un alignement commissural optimisé Dispositifs médicaux disponibles sur le marché: Evolut FX (Medtronic) Anneau du patient (mm) 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Taille de la valve (mm) 23 25 27 29 *Jusqu’au déploiement complet .

💡 À retenir

La connaissance des caractéristiques techniques des différents dispositifs TAVI est cruciale pour adapter le choix prothétique à l’anatomie et au profil du patient.

📖 6. Techniques d’abord artériel en TAVI et gestion des introducteurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Abord artériel : voie d’accès utilisée pour introduire les dispositifs nécessaires à la procédure de TAVI, qui peut être réalisée par différentes techniques selon l’anatomie et la contexte chirurgical.

• Fémoral : voie d’abord percutanée la plus privilégiée en TAVI, permettant une insertion directe dans l’artère fémorale, avec utilisation de systèmes de preclosing pour la fermeture vasculaire.

• Abord secondaire pour : voie d’accès utilisée pour réaliser des angiographies de contrôle ou en cas d’impossibilité d’utiliser la voie principale, notamment via radiale ou fémorale controlatérale.

• Ponction artérielle de l’abord : étape consistant à réaliser une piqûre dans l’artère choisie pour introduire les dispositifs, guidée par imagerie ou repères anatomiques, souvent assistée par scanner pré-opératoire ou DSA roadmap.

• Abord artériel : désigne la voie d’accès artériel choisie pour la procédure, qui doit être adaptée à l’anatomie vasculaire et à la technique opératoire.

📝 Points essentiels

• La voie transfémorale est la voie d’abord privilégiée en TAVI, réalisée percutanément, ce qui permet une intervention moins invasive. La technique de preclosing est essentielle : elle consiste à positionner des systèmes de sutures avant l’introduction du gros introducteur, afin de faciliter la fermeture vasculaire après la procédure. Cette technique est la base pour fermer par voie percutanée des abords vasculaires de moins de 24 Fr, et elle nécessite un apprentissage spécifique.

• Les voies carotidienne et sous-clavière sont abordées chirurgicalement lorsque l’anatomie vasculaire ne permet pas l’utilisation de la voie transfémorale. La voie transapicale, plus invasive, est une alternative chirurgicale utilisée en cas d’impossibilité d’accéder par les voies classiques. Elle consiste en une incision thoracique pour accéder directement au ventricule gauche via la paroi thoracique.

• La gestion des introducteurs, qui sont les dispositifs insérés dans l’artère pour introduire les prothèses, nécessite une connaissance précise de leurs tailles, longueurs et compatibilités avec les systèmes de fermeture. La maîtrise de ces paramètres est fondamentale pour assurer une fermeture efficace et éviter les complications hémorragiques.

• L’utilisation d’un abord secondaire, notamment pour réaliser des angiographies de contrôle, peut se faire via le radial ou le fémoral controlatéral, permettant de vérifier la bonne position des dispositifs ou de réaliser des contrôles complémentaires sans perturber l’abord principal.

💡 À retenir

La maîtrise des différentes voies d’abord artériel, notamment la voie transfémorale avec la technique de preclosing, ainsi que la gestion précise des introducteurs, est essentielle pour assurer la réussite technique et la sécurité de la procédure de TAVI.

📖 7. Complications vasculaires en salle de cathétérisme et leur prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Les complications Vasculaires : Les événements indésirables survenant au niveau des vaisseaux sanguins lors de la procédure en salle de cathétérisme, principalement liés à la voie d’abord, incluant notamment les dissections occlusives et l’échec du système de fermeture.
• Dissection occlusive : Une lésion de la paroi artérielle provoquant un décollement qui entraîne une obstruction complète du vaisseau, compromettant le flux sanguin.
• Stents couverts auto-expandables : Des dispositifs implantables en nitinol qui se déploient spontanément pour maintenir la perméabilité vasculaire, conçus pour résister aux contraintes mécaniques telles que la flexion, la compression, le kinking et la fracture.

📝 Points essentiels

• Les patients à risque sont les femmes, les personnes âgées et les patients de faible poids.
• La prise en charge inclut l’utilisation de stents couverts auto-expandables en nitinol, résistants aux contraintes mécaniques, et l’angioplastie fémorale de sauvetage par voie radiale.
• Le choix du diamètre et de la longueur des stents est crucial pour éviter les fractures et kinking.

💡 À retenir

La prévention et la prise en charge rapide des complications vasculaires en salle de cathétérisme sont déterminantes pour réduire la morbi-mortalité post-TAVI.

📖 8. Troubles conductifs de haut degré liés au TAVI et gestion du pacing

🔑 Notions clés & Définitions

• **Chirurgical +++

• Sous clavier** : Une approche chirurgicale majeure utilisée pour l'accès sous-clavier lors de procédures TAVI, impliquant une incision et une dissection pour exposer la zone vasculaire.

• **Chirurgical +++

• Abord artériel** : Une méthode chirurgicale importante pour accéder aux artères lors du TAVI, notamment utilisée pour l'abord carotidien, nécessitant une incision et une exposition directe du vaisseau.

• **Percutané

• Carotide** : Une technique d'accès par ponction percutanée de l'artère carotide, permettant l'introduction d'instruments sans incision chirurgicale majeure.

• **Chirurgical

• Trans apical** : Une voie d'abord chirurgicale par incision thoracique pour accéder directement à l'apex du ventricule gauche lors du TAVI.

• Septum membraneux court : Une caractéristique anatomique définie par une longueur inférieure à 7 mm du septum membraneux, identifiée comme facteur de risque pour les troubles conductifs de haut degré après TAVI.

📝 Points essentiels

• Les troubles conductifs de haut degré surviennent chez 7 à 12% des patients selon le type de valve implantée (ballon ou auto-expansive).
• Les facteurs de risque incluent la présence d’un bloc de branche droit et un septum membraneux court (<7 mm).
• La gestion du pacing nécessite une sonde d’électro-entraînement externe montée par voie veineuse centrale, avec un boîtier de stimulation chargé et compatible.
• La mise en place se fait sous scopie, généralement par voie fémorale ou jugulaire, avec test de seuil de stimulation pour assurer l’efficacité.
• • Câbles de connexion sonde//Boitier compatibles ++++ • Mise en place par voie veineuse centrale Désilet 7 ou 8 Fr • Jugulaire ou fémorale • Montée sonde sous scopie par voie fémorale • Test seuil de stimulation en détectant le plus faible courant déclenchant le spike ventriculaire efficace Les PM sans sondes: Micra Elément proximal pour la recapture Anode  Stimulation bipolaire Cathode  Electrode avec élution de stéroïde  A distance des ancres FlexFlix pour assurer un contact optimal avec le myocarde.

💡 À retenir

La surveillance et la gestion proactive des troubles conductifs post-TAVI sont essentielles pour prévenir les complications rythmiques graves.

📖 9. Tamponnade péricardique post-TAVI : diagnostic et traitement d’urgence

🔑 Notions clés & Définitions

• Ponction sous-xyphoïdienne : Procédure d'urgence pour le drainage péricardique en cas de tamponnade, réalisée par ponction sous-xyphoïdienne, souvent échoguidée avec injection de produit ultra-sonore, pour évacuer l'épanchement compressif.
• Rupture annulaire : Complication rare de la procédure de TAVI, pouvant se présenter par une hypotension, tamponnade, dissection du culot à l'ETT, ou image de dissection avec tatouage contrasté à l'angiographie, nécessitant une intervention chirurgicale en urgence.
• Diagnostic clinique : Identification de la tamponnade péricardique par la présence d'hypotension rapide, turgescence jugulaire, douleur thoracique, déficit moteur, aphasie, apraxie, trouble de vigilance ou paralysie faciale, complété par la surveillance en salle et la réalisation d'examens d'imagerie.

📝 Points essentiels

• La tamponnade péricardique post-TAVI est généralement due à un épanchement compressif par hémopéricarde.
• Le diagnostic repose sur la clinique (hypotension, turgescence jugulaire, douleur thoracique) et la confirmation par échocardiographie transthoracique en salle.
• Les causes étiologiques incluent perforation ventriculaire gauche nécessitant souvent une chirurgie urgente, perforation ventriculaire droite souvent traitée par drainage seul, et rupture annulaire.

💡 À retenir

La tamponnade péricardique post-TAVI est généralement due à un épanchement compressif par hémopéricarde.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des dispositifs TAVI

Risques et complications en TAVI

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre les différentes voies d'abord artériel et leur indication
2. Sous-estimation des risques vasculaires liés à la taille des introducteurs
3. Mauvaise compréhension des critères d'éligibilité au TAVI
4. Confusion entre les dispositifs médicaux disponibles et leurs caractéristiques techniques
5. Erreur dans la gestion des complications vasculaires ou rythmiques post-procédure
6. Omission de la prise en charge d'une tamponnade péricardique
7. Confusion entre les différentes techniques de déploiement des valves TAVI

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la sévérité de la sténose aortique par échocardiographie
2. Évaluer le risque opératoire avec le score STS
3. Choisir le dispositif TAVI adapté à l'anatomie du patient
4. Maîtriser les différentes voies d'abord artériel
5. Préparer la gestion des complications vasculaires
6. Surveiller les troubles conductifs après TAVI
7. Reconnaître et traiter rapidement une tamponnade péricardique
8. Assurer un suivi post-procédure pour détecter d'éventuelles complications