Fiche de révision : Crise des escarres médullaires

📋 Plan du Cours

1. Définition et physiopathologie
2. Stades cliniques de l’escarre
3. Prévalence et complications
4. Facteurs de risque médullaires
5. Prévention des escarres
6. Prise en charge des escarres
7. Suites opératoires et surveillance

📖 1. Définition et physiopathologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Escarre : L’escarre est une lésion ischémique de la peau et/ou des tissus sous-jacents, le plus souvent sur une saillie osseuse, due à la pression ou pression plus cisaillement.
• Hyper pression prolongée : L’hyperpression prolongée entraîne une ischémie cellulaire, responsable de dommages tissulaires irréversibles.
• Anesthésie sous lésionnelle : L’anesthésie sous la lésion médullaire aggrave l’atteinte car le patient ne ressent pas la douleur lors de l’anoxie ou de l’ischémie.
• Développement pyramidal : Le développement pyramidal correspond à un front lésionnel plus profond que la surface visible, donnant l’aspect d’un iceberg.
• Plaie conique : La plaie conique à base profonde décrit une lésion dont la profondeur dépasse l’apparence cutanée en surface.

📝 Points essentiels

• Une escarre résulte d’une pression, ou d’une pression associée à un cisaillement, sur une zone soumise à un appui prolongé.
• L’hyperpression prolongée provoque une ischémie cellulaire menant à des dommages irréversibles.
• La douleur peut manquer sur le territoire anesthésié, car l’anoxie ou l’ischémie ne sont pas ressenties.
• Les lésions visibles à la surface sont souvent moins sévères que les lésions profondes à cause du développement pyramidal.

💡 Astuce mémo

Iceberg : plus tu vois peu, plus ça travaille en profondeur.

📖 2. Stades cliniques de l’escarre

🔑 Notions clés & Définitions

• Classification NPUAP 1989 : La classification NPUAP 1989 organise les escarres en quatre stades selon la profondeur et la destruction cellulaire.
• Stade 1 : Le stade 1 correspond à une inflammation tissulaire liée à un hyper appui, avec érythème ne disparaissant pas après remise en décharge.
• Stade 3 : Le stade 3 correspond à une atteinte complète de la peau avec extension aux tissus sous-cutanés sans dépasser le fascia musculaire.
• Stade 4 : Le stade 4 correspond à une perte de substance atteignant et dépassant le fascia, pouvant impliquer muscles, os ou tendons.

📝 Points essentiels

• Le stade 1 se manifeste par un érythème avec œdème et induration localisée ne se résorbant pas après hyperpression.
• Le stade 2 atteint l’épiderme et une partie du derme, avec phlyctène séreuse ou hémorragique et abrasion superficielle.
• Le stade 3 donne un aspect noirâtre ou cartonné du tégument entouré d’une bordure érythémateuse, et après parage la perte de substance est importante.
• Le stade 4 peut impliquer muscles, os, tendons, car la perte de substance dépasse le fascia.

💡 Astuce mémo

NPUAP : 1 = rouge qui ne part pas, 2 = cloques, 3 = sous-cutané sans franchir le fascia, 4 = ça dépasse et atteint les structures profondes.

📖 3. Prévalence et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévalence française (population générale) : La prévalence française dans la population générale des escarres est de 8,1%.
• Complication la plus fréquente chez le blessé médullaire : Chez les patients avec lésion médullaire, l’escarre est décrite comme la complication la plus fréquente.
• Cause de ré hospitalisation : L’escarre figure parmi les premières causes de ré hospitalisation chez le blessé médullaire.
• Complications septiques : Les complications septiques regroupent des infections liées aux escarres, notamment infection locale, ostéite, arthrite et sepsis sévère.

📝 Points essentiels

• Dans la population générale, la prévalence française des escarres est de 8,1%.
• En phase initiale de prise en charge, environ 30% des patients développeront une escarre.
• Environ 80% des blessés médullaires auront une escarre au cours de leur vie.
• Les complications septiques possibles incluent infection locale, ostéite, arthrite et sepsis sévère.
• Des complications inflammatoires et des remaniements peuvent survenir, avec fistules urinaires et digestives décrites.

💡 Astuce mémo

Escarre = infection +fonte : septique d’un côté, fistules possibles de l’autre.

📖 4. Facteurs de risque médullaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Immobilité : L’immobilité augmente le risque d’escarre car les appuis se prolongent sans décharge suffisante.
• Hyper catabolisme : L’hypercatabolisme est une cause de dénutrition majeure qui fragilise les tissus et augmente la susceptibilité cutanée à l’ischémie.
• Macération cutanée : La macération cutanée altère les propriétés physiologiques de la peau, notamment en cas d’incontinence urinaire, digestive et de sudation excessive.
• Artériopathie périphérique : L’artériopathie périphérique diminue la vascularisation et la nutrition, augmentant la prédisposition aux lésions sur appui prolongé.

📝 Points essentiels

• Les facteurs initiaux décrits incluent l’alitement souvent important lors de la phase de réanimation.
• Aux autres phases, les zones à risque rapportées comprennent le sacrum (37%) et les ischions (9%), avec ischions ++ à 1 an.
• L’escarre peut être favorisée par la spasticité et des positions vicieuses qui augmentent les hyper appuis.
• Les facteurs associés incluent insuffisance cardiaque, anémie, diabète, tabac et abus de substances.
• La macération cutanée est aggravée par l’incontinence urinaire et fécale et la sudation excessive.

💡 Astuce mémo

Médullaire = pas de douleur + appui + peau fragilisée (catabolisme, macération, mauvaise vascularisation).

📖 5. Prévention des escarres

🔑 Notions clés & Définitions

• Éducation thérapeutique : L’éducation thérapeutique vise patient, entourage et soignants pour améliorer la surveillance cutanée et les bonnes pratiques de prévention.
• Surveillance cutanée quotidienne : La surveillance cutanée est recommandée au quotidien, voire plusieurs fois par jour, afin de repérer précocement une atteinte.
• Coussin de prévention classes 2 ou 3 : Les coussins de prévention d’escarres (classe 2 ou 3) sont conçus pour optimiser la répartition des appuis lors de l’assise.
• Matelas de prévention classes 2 ou 3 : Les matelas de prévention d’escarres sont classés notamment en classe 2 (mémoire de forme) et classe 3 (à air).
• Changement de position toutes les 3-4h : Le changement de position est conseillé toutes les 3 à 4 heures afin de limiter la durée d’un appui unique.

📝 Points essentiels

• L’outil de prévention au lit comprend un matelas de prévention classe 2 (mémoire de forme) ou classe 3 (à air), selon la situation.
• Le repositionnement est recommandé toutes les 3-4h au lit, avec décharge des talons en plaçant les talons dans le vide via des coussins sous les mollets.
• Au fauteuil, la flexion de hanche 90°, genou 90° et cheville en flexion dorsale 100° participent à la répartition optimale des appuis.
• Les repères d’installation au fauteuil incluent un coussin avec profondeur/largeur suffisantes et un passage de trois doigts entre l’assise et le creux poplité.
• Pour l’alimentation, l’objectif rapporté est une alimentation équilibrée avec apports nutritionnels en protéines suffisants, et une hydratation à 1,5 L/24h.

💡 Astuce mémo

3-4h au compteur + talons dans le vide + protéines suffisantes.

📖 6. Prise en charge des escarres

🔑 Notions clés & Définitions

• Lever l’hyper appui : La prise en charge inclut une décharge active de la zone en levant l’hyper appui, de façon continue jusqu’à cicatrisation.
• Soins locaux : Les soins locaux visent la détersion des tissus nécrotiques, l’utilisation de pansements adaptés et la mesure fiable des profondeurs et dimensions.
• Plaie préparée : Une plaie préparée signifie qu’elle est nettoyée et que l’écartement des berges est réduit autant que possible avant geste chirurgical.
• Concertation multidisciplinaire : La décision thérapeutique, notamment pour les stades 3 et 4, se fait en consultation de concertation multi disciplinaire.
• Excision carcinologique : L’excision carcinologique correspond au geste chirurgical d’ablation de la plaie lors de la prise en charge chirurgicale.

📝 Points essentiels

• Pour tous les stades, le levé de l’hyper appui est indiqué tout le temps jusqu’à cicatrisation.
• La prise en charge intègre une correction des facteurs de risque : alimentation hyper protidique, arrêt du tabac, gestion de l’incontinence et équilibre diabète et insuffisance cardiaque.
• Les soins locaux comprennent détersions des tissus nécrotiques, pansements adaptés et mesure des profondeurs et dimensions.
• Pour les stades 3 et 4, la décision est pratiquement toujours chirurgicale et discutée par MPR, chirurgien plasticien et IDE avec ergothérapeute si besoin.
• La chirurgie peut inclure excision carcinologique, prise en charge d’ostéite (prélèvement per opératoire et antibiothérapie) et recouvrement par lambeau musculo cutané.

💡 Astuce mémo

Stade 3-4 = détersion + chirurgie, mais jamais sans décharge totale.

📖 7. Suites opératoires et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Décharge complète 4 semaines : Après chirurgie, une décharge complète de 4 semaines en décubitus dorsal strict 24h/24 est recommandée pour protéger le lambeau.
• Retrait des fils J15 à J21 : Le retrait des fils est prévu entre J15 et J21 dans la phase post-opératoire décrite.
• Temps assis progressif : Le retour à la position assise se fait progressivement, avec un planning d’augmentation du temps de fauteuil après chirurgie.
• Surveillance à domicile : La surveillance ultérieure doit être organisée, avec évaluation de la capacité du patient à surveiller sa peau seul ou avec un tiers.
• Récidive = retour alitement : En cas de récidive, la conduite décrite impose un retour à l’allitement strict jusqu’à cicatrisation complète.

📝 Points essentiels

• L’hospitalisation initiale après chirurgie plastique est d’environ 7 jours avant retour en centre de rééducation MPR.
• En post-opératoire, le retrait des fils est indiqué entre J15 et J21 et une décharge complète est maintenue 4 semaines en décubitus dorsal strict 24h/24.
• La recommandation de SFE précise une mise en décharge totale du lambeau jusqu’à cicatrisation complète avec matelas fluidisé et décubitus strict.
• Le retour au fauteuil démarre par des sessions de 30 minutes 2 fois par jour, avec augmentation toutes les 48h jusqu’à 3h x 2/j puis autorisation illimitée si cicatrisation parfaite.
• La surveillance inclut l’organisation de modalités avec le patient, le repérage de signes d’alerte et un suivi médical prolongé adapté à la cicatrisation et à l’installation.

💡 Astuce mémo

Après chirurgie : J15-J21 pour les fils, 4 semaines strict, puis assis par paliers (30 min x2, +48h).

📊 Tableaux de synthèse

Stades NPUAP et profondeur

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la surface visible et la profondeur : la lésion peut être beaucoup plus profonde (aspect pyramidal).
2. Penser que l’absence de douleur exclut une ischémie : en lésion médullaire, l’anesthésie sous lésionnelle masque le ressenti.
3. Traiter un stade 3 comme un stade superficiel : la conduite décrite est pratiquement toujours chirurgicale.
4. Croire qu’une seule mobilisation suffit : la prévention repose sur un repositionnement régulier (3-4h) et une décharge complète en cas de plaie.
5. Sous-estimer les complications : les escarres peuvent entraîner infection, ostéite, arthrite, sepsis sévère et fistules urinaires ou digestives.
6. Oublier les repères d’installation au fauteuil : sans angles/position adaptés, les hyper appuis persistent.
7. Négliger facteurs systémiques et cutanés : dénutrition, macération, diabète ou anémie augmentent la prédisposition aux escarres.

✅ Checklist Examen

1. Définir une escarre et expliquer le rôle de la pression et du cisaillement.
2. Expliquer pourquoi la douleur peut manquer chez un patient avec lésion médullaire (anesthésie sous lésionnelle).
3. Décrire l’idée de développement pyramidal et pourquoi les lésions profondes peuvent dépasser la surface visible.
4. Citer les 4 stades NPUAP 1989 et caractériser chaque stade par l’atteinte décrite.
5. Associer le stade 1 à l’érythème qui ne se résorbe pas après hyperpression et à l’œdème/induration.
6. Associer le stade 2 à la phlyctène séreuse ou hémorragique et à l’abrasion superficielle.
7. Associer le stade 3 à l’atteinte complète de la peau, à l’extension au sous-cutané et à la limite du fascia musculaire.
8. Associer le stade 4 à la perte de substance dépassant le fascia avec implication possible de muscles, os ou tendons.
9. Retrouver des chiffres de prévalence : 8,1% en population générale et environ 30% en phase initiale de prise en charge.
10. Retrouver les chiffres-clés chez les blessés médullaires : 80% au cours de la vie et escarre comme cause majeure de ré hospitalisation.
11. Lier les facteurs de risque médullaires à ceux rapportés : immobilité, anesthésie sous lésionnelle, hypercatabolisme, spasticité/positions vicieuses, macération, insuffisance cardiaque, anémie, diabète, tabac.
12. Donner les repères de prévention au lit : matelas classe 2 ou 3, changements toutes les 4h au lit et talons en décharge (talons dans le vide).
13. Donner les repères d’installation au fauteuil : angles (hanche 90°, genou 90°, cheville 100°) et repère des 3 doigts avec répartition sur le fémur.
14. Citer au moins 3 actions sur facteurs de risque : alimentation hyper protidique/protéines suffisantes, hydratation 1,5 L/24h, contrôle incontinence, arrêt tabac, équilibre diabète/insuffisance cardiaque.