Fiche de révision : Crise et traitement des brûlures

📋 Plan du Cours

1. Orthopédie infantile
2. Physiopathologie brûlures
3. Classification brûlures
4. Étiologies brûlures
5. Signes cliniques brûlures
6. Diagnostic brûlures
7. Traitements brûlures
8. Appareillages brûlures
9. Suivi et séquelles

📖 1. Orthopédie infantile

🔑 Notions clés & Définitions

• Brûlure : Lésion causée par chaleur excessive, électricité, radioactivité ou agents corrosifs, entraînant une destruction tissulaire (voir généralités).
• Prévalence des brûlures : Environ 500 000 cas par an en France, avec 180 000 décès annuels dans le monde, principalement dans les pays à revenu faible ou intermédiaire (voir généralités).
• Lieu principal de survenue : Domicile ou lieu de travail, où les brûlures surviennent majoritairement (voir généralités).
• Caractère évitable : Les brûlures sont évitables par la prévention des risques liés aux sources de chaleur, agents chimiques, radiations ou électricité (voir généralités).
• Physiopathologie : La brûlure résulte d'une dénaturation des protéines et d'une nécrose par coagulation, avec extension possible autour des lésions via l'hypoperfusion et inflammation (voir physiopathologie).

📝 Points essentiels

• La majorité des brûlures sont dues à des sources thermiques, chimiques, radiologiques ou électriques, avec des mécanismes spécifiques pour chaque étiologie (voir étiologies).
• La gravité d'une brûlure dépend de l'étendue, de la profondeur, de l'âge et de l'état de santé du patient, avec une mortalité significative lorsque l'étendue dépasse 70% de la surface corporelle (voir diagnostic).
• La prévention des brûlures repose sur la sensibilisation aux risques domestiques et professionnels, ainsi que sur la mise en place de mesures de sécurité pour éviter leur survenue (voir généralités).
• La physiopathologie implique une coagulation tissulaire, une réaction inflammatoire et une altération des fonctions homéostatiques, contribuant à l'extension et à la gravité de la lésion (voir physiopathologie).

💡 À retenir

Les brûlures, principalement évitables, représentent un enjeu majeur de santé publique, leur gravité dépendant de l'étendue, de la profondeur et du contexte, avec une importance cruciale de la prévention.

📖 2. Physiopathologie brûlures

🔑 Notions clés & Définitions

• Dénaturation des protéines : Altération irréversible des structures protéiques causée par une augmentation de la température ou d’autres agents, conduisant à la perte de leur fonction normale. (Source : généralités)

• Nécrose par coagulation : Processus de mort cellulaire caractérisé par la coagulation des protéines et des enzymes, entraînant une destruction irréversible des tissus dans la zone de brûlure. (Source : généralités)

• Phénomènes d'agrégation plaquettaire : Réaction physiologique où les plaquettes s’agrègent pour former un caillot, contribuant à la coagulation locale et à la réponse inflammatoire dans la zone de brûlure. (Source : physiopathologie)

• Contraction vasculaire et hypoperfusion (zone de stase) : Rétrécissement des vaisseaux sanguins suite à une brûlure, limitant le flux sanguin, ce qui provoque une hypoperfusion tissulaire et favorise la progression des lésions. (Source : physiopathologie)

• Congestion et inflammation tissulaire dans la zone de stase : Accumulation de sang et de cellules inflammatoires dans la zone de stase, contribuant à l’œdème, la douleur et la progression des lésions. (Source : physiopathologie)

• Suppression des fonctions homéostatiques : Altération des mécanismes physiologiques régulant la température, la protection contre les agents pathogènes et la déshydratation, compromettant la stabilité interne de l’organisme. (Source : généralités)

📝 Points essentiels

• La dénaturation des protéines et la nécrose par coagulation sont les premiers mécanismes responsables des lésions tissulaires dans la brûlure, entraînant une destruction irréversible des cellules affectées. (Source : physiopathologie)

• Autour de la zone de coagulation, la réaction plaquettaire entraîne une agrégation massive, favorisant la formation de caillots et la coagulation locale, ce qui peut limiter la propagation de la lésion mais aussi contribuer à la zone de stase. (Source : physiopathologie)

• La contraction vasculaire, en réponse à la brûlure, réduit le flux sanguin dans la zone de stase, provoquant une hypoperfusion qui peut aggraver la nécrose et favoriser l’extension des lésions. (Source : physiopathologie)

• La congestion et l’inflammation dans la zone de stase entraînent un œdème, une douleur accrue, et peuvent favoriser la progression de la zone lésée, tout en perturbant les fonctions homéostatiques essentielles telles que la thermorégulation et la protection contre les infections. (Source : physiopathologie)

• La suppression des fonctions homéostatiques, notamment la thermorégulation, la protection contre les agents pathogènes et la déshydratation, est une conséquence directe de la destruction tissulaire et de l’altération des mécanismes physiologiques. (Source : généralités)

💡 À retenir

La physiopathologie des brûlures repose sur la dénaturation des protéines et la coagulation cellulaire, accompagnées de phénomènes vasculaires et inflammatoires qui aggravent la lésion et compromettent la stabilité homéostatique de l’organisme.

📖 3. Classification brûlures

🔑 Notions clés & Définitions

• Brûlure du 1er degré : atteinte limitée à l’épiderme, caractérisée par une rougeur, une douleur, sans vésicules ni exsudat, et qui guérit généralement sans cicatrice (voir section 1).
• Brûlure du 2ème degré superficiel : atteinte de l’épiderme et d’une partie du derme, se manifestant par une rougeur, des vésicules ou bulles, et une douleur sensible, avec une cicatrisation souvent spontanée (voir section 1).
• Brûlure du 3ème degré : destruction complète de l’épiderme, du derme et du fascia superficiel, pouvant présenter des aspects blancs, noirs, bruns ou rouges, souvent insensible, nécessitant une prise en charge chirurgicale (voir section 1).
• Classification selon la profondeur : permet d’évaluer l’étendue de la lésion cutanée en distinguant les brûlures superficielles, partielles profondes et totales, en fonction des couches cutanées atteintes (voir section 1).
• Points essentiels : la gravité et le traitement dépendent de la profondeur de la brûlure, de l’étendue, de l’âge du patient, et de l’état général, avec une prise en charge adaptée à chaque degré (voir section 1).
• Point à retenir : la classification par profondeur est cruciale pour déterminer la stratégie thérapeutique et le pronostic des brûlures.

📝 Points essentiels

• La classification repose sur la profondeur de la lésion : 1er degré (épiderme), 2ème degré superficiel (épiderme + partie du derme), 3ème degré (épiderme + derme + fascia superficiel).
• La distinction entre brûlures superficielles, partielles profondes et totales est essentielle pour le diagnostic et la prise en charge.
• Les brûlures du 1er degré se caractérisent par une rougeur et une douleur sans vésicules, guérissant spontanément.
• Les brûlures du 2ème degré superficielles présentent des vésicules, une douleur intense, et une cicatrisation possible sans chirurgie.
• Les brûlures du 3ème degré sont souvent insensibles, avec une apparence variable, nécessitant une intervention chirurgicale pour cicatriser.
• La règle des neuf et l’évaluation clinique permettent d’estimer l’étendue et la gravité, influençant la stratégie thérapeutique.
• La gravité augmente avec l’étendue (>70%) et la profondeur, pouvant entraîner la mort dans les cas graves (voir section 1).

💡 À retenir

La classification des brûlures selon leur profondeur, allant du simple érythème au tissu nécrosé complet, guide la prise en charge et le pronostic, en distinguant notamment les brûlures superficielles, partielles profondes et totales.

📖 4. Étiologies brûlures

🔑 Notions clés & Définitions

• Brûlures thermiques : lésions causées par une exposition à des sources de chaleur externe telles que flammes, liquides chauds, objets brûlants ou vapeur (voir section 1A).
• Brûlures par rayonnement : lésions dues à une exposition prolongée ou intense aux radiations ultraviolettes solaires ou artificielles, rayons X ou autres radiations non solaires (voir section 1A).
• Brûlures chimiques : lésions provoquées par des agents corrosifs comme acides, bases fortes, phénols, gaz moutarde ou produits pétroliers, entraînant une nécrose progressive des tissus (voir section 1A).
• Brûlures électriques : lésions causées par le passage de courant électrique provoquant électroporation et lésions tissulaires profondes, avec différence entre haut voltage (> 1000 volts) et lésions cutanées apparentes (voir section 1A).
• AUTEUR (date) : Les brûlures thermiques résultent de toute exposition à une source de chaleur externe.
• AUTEUR (date) : Les brûlures par rayonnement sont souvent dues à l'exposition prolongée aux UV solaires ou artificiels, mais peuvent aussi résulter de radiations non solaires.
• AUTEUR (date) : Les brûlures chimiques peuvent évoluer sur plusieurs heures, en particulier avec des agents comme acides, bases ou gaz moutarde.
• AUTEUR (date) : Les brûlures électriques par haut voltage provoquent souvent des lésions profondes des tissus conducteurs, alors que les lésions cutanées visibles sont minimes.

📝 Points essentiels

• Les brûlures thermiques sont causées par flammes, liquides chauds, objets brûlants ou vapeur, avec un mécanisme de dénaturation des protéines et coagulation tissulaire (voir physiopathologie).
• Les brûlures par rayonnement, notamment solaires, résultent d'une exposition prolongée aux UV, pouvant entraîner des coups de soleil ou des lésions plus graves en cas d'exposition intense ou prolongée à des radiations artificielles ou non solaires (ex : rayons X, contamination radioactive).
• Les brûlures chimiques sont dues à des agents corrosifs comme acides, bases fortes, phénols, gaz moutarde ou produits pétroliers, provoquant une nécrose progressive et une évolution sur plusieurs heures.
• Les brûlures électriques résultent de la libération de chaleur par électroporation, causant des lésions profondes notamment dans les tissus conducteurs comme muscles, nerfs et vaisseaux, avec une différence notable entre haut voltage (> 1000 V) et lésions cutanées minimes (voir physiopathologie).
• La gravité et l'étendue des lésions dépendent de la nature de la source, de la durée d'exposition et de la zone touchée.

💡 À retenir

Les brûlures ont des étiologies variées, allant de la chaleur aux radiations, agents chimiques ou courant électrique, chacune impliquant des mécanismes spécifiques et des risques de lésions profondes ou étendues.

📖 5. Signes cliniques brûlures

🔑 Notions clés & Définitions

• Signes des brûlures superficielles : Rougeur, blanchiment à la pression, douleur, absence de vésicules.
• Signes des brûlures partielles superficielles : Blanchiment à la pression, douleur, vésicules ou bulles avec exsudat fibrineux.
• Signes des brûlures partielles profondes : Aspect blanc, rouge ou marbré, absence de blanchiment, moins douloureuses, bulles possibles, sécheresse.
• Signes des brûlures totales (3e degré) : Aspect variable (blanc, noir, brun, rouge vif), anesthésie, absence de blanchiment, poils facilement extraits, absence de bulles.
• AUTEUR (PATHOLOGIE BTS-OP2, 2023) : ces signes cliniques permettent de différencier la profondeur et la gravité des brûlures.

📝 Points essentiels

• Les brûlures superficielles se manifestent par une rougeur et une douleur, sans vésicules. Elles blanchissent à la pression.
• Les brûlures partielles superficielles présentent des vésicules ou bulles avec exsudat fibrineux, et blanchissent à la pression, tout en étant douloureuses.
• Les brûlures partielles profondes ont un aspect blanc, rouge ou marbré, ne blanchissent pas, sont moins douloureuses, et peuvent présenter des bulles ou sécheresse.
• Les brûlures totales (3e degré) ont un aspect variable, souvent noir ou blanc, avec une anesthésie, et les poils sont facilement extraits. L’absence de blanchiment et de bulles est caractéristique.
• La différenciation repose sur l’aspect, la sensibilité, la présence ou absence de vésicules, et la coloration.
• Ces signes cliniques sont essentiels pour orienter la prise en charge et déterminer la profondeur de la brûlure, conformément à PATHOLOGIE BTS-OP2 (2023).

💡 À retenir

Les signes cliniques permettent de distinguer la profondeur des brûlures, essentielle pour orienter le traitement, avec une différenciation claire entre brûlures superficielles, partielles profondes et totales.

📖 6. Diagnostic brûlures

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilan clinique : examen physique permettant d’évaluer l’étendue et la profondeur des brûlures, essentiel pour déterminer la gravité et la prise en charge adaptée.
• Examen complémentaire : investigations biologiques et radiographiques (notamment thoracique) réalisées chez les patients hospitalisés pour préciser la gravité, détecter d’éventuelles complications ou évaluer l’état général.
• Schéma de brûlure : outil graphique utilisé pour enregistrer la topographie et la profondeur des zones brûlées, facilitant le suivi et la planification du traitement.
• Règle des neuf : méthode d’évaluation rapide de la surface corporelle brûlée chez l’adulte, chaque région représentant un pourcentage précis de la surface totale (ex : tête 9%, bras 9%, etc.).
• Facteurs influençant la gravité : paramètres tels que l’âge, l’état de santé général et l’étendue de la brûlure (>70%) qui conditionnent le pronostic et la mortalité, cette dernière étant quasi certaine si l’étendue dépasse 70%.

📝 Points essentiels

• La prise en charge débute par un bilan clinique précis pour déterminer la profondeur (superficielle, partielle ou totale) et l’étendue des brûlures, en utilisant notamment le schéma de brûlure pour une cartographie précise.
• Chez les patients hospitalisés, des examens complémentaires (biologiques, radiographies thoraciques) sont réalisés pour rechercher d’éventuelles complications ou lésions associées, notamment respiratoires ou infectieuses.
• La règle des neuf permet une estimation rapide de la surface brûlée chez l’adulte, ce qui est crucial pour décider du traitement initial, notamment la nécessité de perfusions IV ou d’autres interventions.
• La gravité d’une brûlure dépend aussi de facteurs comme l’âge (plus vulnérable chez les très jeunes ou âgés), l’état de santé (présence de comorbidités) et l’étendue (>70% étant souvent mortelle).
• La topographie et la profondeur des brûlures sont enregistrées sur un schéma, facilitant le suivi évolutif et la planification des soins.

💡 À retenir

Le diagnostic précis des brûlures repose sur un bilan clinique détaillé, complété par des examens complémentaires, et l’évaluation de l’étendue à l’aide de la règle des neuf, en tenant compte des facteurs influençant la gravité pour orienter la prise en charge.

📖 7. Traitements brûlures

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement par perfusion intraveineuse : Administration de liquides et électrolytes directement dans la circulation sanguine pour maintenir l'hydratation et la stabilité hémodynamique chez les patients avec des brûlures >10% de la surface corporelle (voir section 1).
• Nettoyage, pansements et évaluations répétées : Pratiques essentielles pour prévenir l'infection, favoriser la cicatrisation et ajuster le traitement en fonction de l'évolution de la brûlure (voir section 5).
• Mesures de support : Interventions visant à soutenir les fonctions vitales, réduire la douleur, contrôler la température et prévenir les complications (voir section 5).
• Orientation vers centres spécialisés : Transfert des patients vers des unités de soins spécialisés en brûlures pour une prise en charge multidisciplinaire adaptée (voir section 5).
• Chirurgie et kinésithérapie pour brûlures profondes : Interventions chirurgicales (greffes, débridements) et rééducation motrice pour les brûlures profondes (2e degré profond et 3e degré) afin d'optimiser la récupération fonctionnelle (voir section 5).

📝 Points essentiels

• La prise en charge initiale des brûlures graves (>10% surface corporelle) inclut la perfusion intraveineuse pour prévenir la déshydratation et le choc hypovolémique, conformément aux recommandations (voir section 1).
• Le nettoyage et le pansement réguliers sont cruciaux pour limiter l'infection, réduire l'exsudat et favoriser la cicatrisation, avec une évaluation répétée pour ajuster le traitement (voir section 5).
• Les mesures de support englobent la gestion de la douleur, la prévention des complications respiratoires et la correction des déséquilibres électrolytiques (voir section 5).
• La coordination avec des centres spécialisés en brûlures permet d'assurer une prise en charge globale, notamment pour les cas complexes ou profonds, en intégrant la chirurgie et la kinésithérapie (voir section 5).
• La chirurgie, notamment la greffe de peau et le débridement, associée à la kinésithérapie, est essentielle pour limiter les séquelles fonctionnelles et esthétiques dans les brûlures profondes (voir section 5).

💡 À retenir

La prise en charge des brûlures graves repose sur une intervention précoce et multidisciplinaire, combinant perfusion, nettoyage, mesures de support, et recours à la chirurgie et kinésithérapie pour optimiser la récupération.

📖 8. Appareillages brûlures

🔑 Notions clés & Définitions

• Orthèses au stade aigu : dispositifs utilisés immédiatement après une brûlure pour immobiliser la main ou la zone affectée, afin de favoriser la cicatrisation et prévenir les attitudes vicieuses (rétractions ligamentaires et tendineuses). Elles permettent de maintenir la capacité cutanée maximale en limitant les mouvements nuisibles.
• Orthèses de posture : orthèses conçues pour la récupération des amplitudes articulaires en posturant de manière prolongée les articulations de la main et du poignet, favorisant ainsi la récupération fonctionnelle et esthétique.
• Matériaux des orthèses : plastiques thermoformables, résines ou plâtres, utilisés pour réaliser les orthèses de posture ou d'immobilisation. La fragilité de la peau doit être prise en compte lors de leur application.
• Vêtements compressifs : vêtements spécialement conçus pour les grands brûlés, destinés à réduire l’apparition de cicatrices hypertrophiques ou rétractiles, en diminuant l’œdème, le prurit et l’inflammation, et en réorientant les fibres de collagène.
• Effets de la compression : réduction de l’inflammation, du prurit, de l’œdème, des excès de collagène, ainsi que la prévention des rétractions et l’amélioration de l’aspect esthétique des cicatrices. La compression entraîne aussi une diminution du relief cicatriciel à partir du troisième mois de port.
• Surveillance quotidienne des orthèses : importance de vérifier régulièrement le positionnement des sangles et l’état de la peau pour éviter toute complication iatrogène ou inefficacité du traitement orthétique.

📝 Points essentiels

• Les orthèses au stade aigu sont essentielles pour immobiliser la main brûlée, favoriser la cicatrisation et prévenir les attitudes vicieuses, notamment en limitant la formation de rétractions ligamentaires et tendineuses.
• La réalisation des orthèses de posture doit respecter la fragilité cutanée, en utilisant des matériaux comme le plastique thermoformable, la résine ou le plâtre, directement sur le membre. Leur surveillance quotidienne est cruciale pour assurer leur efficacité et éviter les complications.
• Les vêtements compressifs jouent un rôle clé dans la prise en charge des grands brûlés en limitant la formation de cicatrices hypertrophiques ou rétractiles, en réduisant l’œdème, le prurit et l’inflammation. La compression agit aussi sur la densité vasculaire et la réorientation du collagène, ce qui diminue le relief cicatriciel et limite les rétractions.
• La surveillance régulière des orthèses, notamment le positionnement précis des sangles, est indispensable pour éviter toute inefficacité ou effet iatrogène.
• La prise en charge orthétique doit être intégrée dans une approche pluridisciplinaire, associant chirurgie, kinésithérapie et suivi psychologique pour limiter les séquelles fonctionnelles et esthétiques.

💡 À retenir

Les orthèses, matériaux et vêtements compressifs sont des outils essentiels pour optimiser la cicatrisation, prévenir les rétractions et améliorer l’aspect esthétique des cicatrices après brûlure, sous réserve d’une surveillance rigoureuse et d’une adaptation continue.

📖 9. Suivi et séquelles

🔑 Notions clés & Définitions

• Excoriations : lésions superficielles de la peau dues à l’arrachage ou à la friction, pouvant favoriser l’infection ou la formation de cicatrices anormales.
• Phlyctènes : bulles remplies de liquide clair, souvent présentes lors de certaines phases de la cicatrisation ou en cas d’hypersensibilité cutanée post-brûlure.
• Risques de cancer cutané sur cicatrice (après 10-20 ans) : complication rare mais documentée, pouvant survenir plusieurs années après la brûlure, liée à une transformation maligne des cellules cutanées.
• Malformations visibles des mains (doigts en col de cygne, maillet, boutonnière) : déformations dues à la destruction tendineuse ou aux adhérences, altérant la fonction et l’aspect esthétique.
• Séquelles extra-cutanées : formations d’ossification périarticulaire limitant la mobilité et fibroses articulaires entraînant raideurs, notamment au niveau des mains.
• Conséquences psychologiques : stress post-traumatique, troubles cognitifs, altération de l’image corporelle, perte de confiance, sentiment de honte, impactant la qualité de vie.

📝 Points essentiels

• La cicatrisation peut entraîner des complications telles que excoriations, phlyctènes, hypersensibilité, troubles pigmentaires, et un risque très rare de cancer cutané pouvant apparaître entre 10 et 20 ans après la brûlure (voir section 8).
• Des destructions tendineuses ou des adhérences peuvent provoquer des malformations visibles des mains, notamment doigts en col de cygne, en maillet ou en boutonnière, altérant la fonction motrice et l’esthétique.
• Les séquelles extra-cutanées incluent l’ossification périarticulaire, qui limite la mobilité articulaire, et les fibroses articulaires, responsables de raideurs fréquentes, surtout au niveau des mains.
• Les conséquences psychologiques sont majeures : stress post-traumatique, troubles de la mémoire, altération de l’image corporelle, sentiment de honte et perte de confiance, nécessitant un accompagnement multidisciplinaire.
• La surveillance à long terme est essentielle, notamment pour détecter précocement des complications tardives comme le cancer cutané ou les malformations.

💡 À retenir

Les complications liées à la cicatrisation après une brûlure peuvent être physiques, fonctionnelles ou psychologiques, et nécessitent un suivi rigoureux pour limiter leur impact à long terme.

📊 Tableaux de Synthèse

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre brûlure du 2ème degré superficielle et profonde, notamment en raison de la présence ou non de vésicules.
2. Sous-estimer la gravité d'une brûlure électrique, souvent profonde et avec risque de lésions internes.
3. Confondre brûlure chimique avec brûlure thermique lors de l’évaluation initiale.
4. Négliger la profondeur lors de l’évaluation, menant à une mauvaise prise en charge.
5. Confusion entre brûlure du 1er degré et érythème simple, surtout en début de lésion.
6. Omettre la prise en compte de l’âge et de l’état général dans la gravité.
7. Confondre la classification selon la profondeur et l’étendue, pouvant impacter le traitement.
8. Ignorer la nécessité d’un débridement précoce dans les brûlures profondes.

✅ Checklist Examen

1. Connaître la définition de PERROUX sur la croissance.
2. Identifier les différentes étiologies des brûlures : thermiques, chimiques, radiologiques, électriques.
3. Savoir classer une brûlure selon sa profondeur : 1er, 2ème (superficielle ou profonde), 3ème degré.
4. Maîtriser la physiopathologie des brûlures : dénaturation des protéines, coagulation, réaction inflammatoire.
5. Connaître les signes cliniques des brûlures selon leur degré.
6. Savoir évaluer l’étendue d’une brûlure à l’aide de la règle des neuf.
7. Connaître les traitements principaux : refroidissement, débridement, greffe, soins locaux.
8. Identifier les appareillages spécifiques en cas de brûlures graves.
9. Comprendre le suivi et les séquelles possibles : cicatrices, contractures, séquelles fonctionnelles.
10. Connaître les recommandations de prévention des brûlures selon l’OMS ou autres référentiels.
11. Maîtriser les complications liées aux brûlures : infections, défaillance organique.
12. Vérifier la maîtrise des principes de prise en charge en urgence et en soins spécialisés.