Fiche de révision : Introduction à la pneumologie clinique

📋 Plan du Cours

1. Toux aiguë et chronique
2. Cyanose et hippocratisme digital
3. Dyspnée aiguë et chronique
4. Expectoration sémiologie
5. Explorations en pneumologie
6. Hémoptysie
7. Inspection clinique
8. Palpation et percussion
9. Syndrome de condensation alvéolaire
10. Syndromes médiastinaux

📖 1. Toux aiguë et chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Toux : La toux est un acte réflexe avec composantes inspiratoire, compression à glotte fermée puis expiration, servant à expulser des corps ou sécrétions des voies aériennes.
• Toux aiguë : La toux aiguë correspond à une toux de moins de 3 semaines d’évolution.
• Toux subaiguë : La toux subaiguë est située entre une toux aiguë et une toux chronique, avec une durée intermédiaire.
• Toux chronique : La toux chronique correspond à une toux de plus de 8 semaines d’évolution, strictement.

📝 Points essentiels

• La toux se déroule en 3 phases : inspiration avec augmentation du volume inspiré, compression à glotte fermée < 1 seconde, puis expiration avec ouverture brutale de la glotte et expulsion turbulente.
• La valeur sémiologique dépend surtout de l’ancienneté : <3 semaines aiguë, entre les deux subaiguë, et >8 semaines strictement chronique.
• Pistes d’orientation en toux aiguë : dysphonie/stridor/aphonie vers une cause ORL, expectoration vers bronchite aiguë, sifflements vers asthme ou insuffisance cardiaque gauche, et fièvre + râles crépitants vers pneumonie.
• Pistes d’orientation en toux chronique : fumeur + altération de l’état général, wheezing et hippocratisme digital vers cancer bronchopulmonaire, crépitants vers bronche, bronchorrhée/encombrement vers dilatation des bronches ou mucoviscidose, fièvre + altération de l’état général vers tuberculose, pyrosis associé vers reflux…
• Les examens majeurs d’une toux chronique sont la radiographie pulmonaire, les EFR et l’endoscopie bronchique.
• Cinq grandes causes de toux chronique à retenir : écoulements postérieurs chroniques (rhinio-sinusite chronique), asthme, reflux gastro-œsophagien, bronchite chronique (irritants dont tabac), et bronchectasie ; des causes intriquées expliquent souvent l’amélioration après traitement combiné.

💡 Astuce mémo

<3 aiguë ; >8 chronique (strict) ; entre 3 et 8 = subaiguë.

📖 2. Cyanose et hippocratisme digital

🔑 Notions clés & Définitions

• Cyanose : La cyanose est une coloration bleue violacée des téguments et des muqueuses liée à une augmentation de l’hémoglobine réduite dans le sang capillaire.
• Cyanose d’origine centrale : La cyanose centrale est chaude et généralisée, touchant téguments et muqueuses, par hypoxémie avec désaturation du sang artériel.
• Hippocratisme digital : L’hippocratisme digital est une déformation de l’ongle avec bombement en avant et sur les côtés, traduisant souvent une atteinte thoracique ou extra-thoracique chronique.

📝 Points essentiels

• La cyanose apparaît quand l’hémoglobine réduite dépasse 5 g pour 100 mL de sang capillaire/artériolaire et elle s’améliore à la vitropression tout en s’accentuant à l’effort.
• Une cyanose discrète et localisée aux extrémités ou aux téguments (ongles, muqueuses labiales, conjonctives) s’oppose à une cyanose évidente et généralisée jusqu’aux genoux, signe de gravité.
• La cyanose d’origine centrale est chaude, généralisée (téguments et muqueuses) et évoque hypoxémie, alors que la cyanose périphérique est froide, prédominante sur les téguments et respecte les muqueuses avec désaturation veineuse.
• Pour l’hippocratisme digital débutant, l’angle ongle-lits est physiologique < 160° et pathologique > 180°, et le test oppose un espace losangique présent vs absent.
• À un stade avancé, l’ongle se bombe comme un “verre de montre” et s’accompagne d’un élargissement en “baguette de tambour”, et il faut distinguer l’hippocratisme digital simple de l’ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie.
• L’ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie associe hippoccratisme digital, douleurs et gonflements des poignets et chevilles, et appositions périostées en “coulée de bougie” sur les os longs et le métacarpe.

💡 Astuce mémo

Cyanose centrale = CHAUDE et MUQUEUSE touchée ; périphérique = FROIDE et MUQUEUSE respectée.

📖 3. Dyspnée aiguë et chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Dyspnée : La dyspnée est la perception consciente et inconfortable de la respiration, ressentie pour un niveau d’activité qui n’entraîne normalement pas de gêne.
• Orthopnée : L’orthopnée est une dyspnée de décubitus, typiquement retrouvée en cas d’insuffisance cardiaque gauche ou de défaillance du diaphragme.
• Platypnée : La platypnée est un essoufflement déclenché par l’orthostatisme, c’est-à-dire lors du passage en position debout.
• Antépnée : L’antépnée est une dyspnée survenant quand le patient est penché en avant.
• Dyspnée de Cheyne-Stokes : La dyspnée de Cheyne-Stokes est un cycle ventilatoire avec augmentation progressive de la ventilation, puis diminution et arrêt, suivi d’une reprise avec épisodes d’apnée.

📝 Points essentiels

• La dyspnée naît d’un message partant de l’appareil respiratoire vers le système nerveux central, qui l’interprète et la traduit en sensation via le langage.
• Les chémorécepteurs sont activés par des variations chimiques (pH, pression partielle de CO2) et les mécanorécepteurs par des variations de résistance ou d’inflammation des bronches, au niveau bronchique, des muscles lisses ou des muscles respiratoires.
• Selon le siège de l’augmentation des charges, une dyspnée peut relever d’une charge résistive (résistance dans un tube) ou élastique (volume fixé dans une enceinte fermée/rigide).
• La dyspnée aiguë est inspiratoire si elle évoque une cause laryngée ou trachéale, expiratoire si elle évoque plutôt asthme/BPCO/DDB, et bilatérale si elle fait évoquer œdème pulmonaire cardiogénique, pneumonie, épanchement pleural, embolie pulmonaire ou atélectasie.
• La dyspnée chronique peut suivre une insuffisance respiratoire chronique, dont la forme de Cheyne-Stokes décrit l’enchaînement hypopnée–hyperpnée–hypopnée–apnée; la dyspnée de Küssmaul est surtout liée à une atteinte métabolique avec hyperpnée associée à une bradypnée (peu de respirations).
• L’intensité peut être chiffrée par l’échelle mMRC (0 à 4) et la tolérance surveillée par des signes comme cyanose, tachycardie, hypotension, insuffisance ventriculaire droite et signes d’hypercapnie (céphalées, sueurs, astérixis, agitation, troubles de conscience).

💡 Astuce mémo

Chemo = chimie (pH, CO2) ; Méca = bronches (résistance/inflexion) : ce sont les récepteurs qui « déclenchent » l’information vers le SNC.

📖 4. Expectoration sémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Crachat perlé de Laënnec : Le crachat perlé de Laënnec correspond à une expectoration faite de petites perles après une crise d’asthme.
• Moule bronchique : Le moule bronchique désigne une expectoration en forme de solide, évocatrice d’un dépôt qui reproduit la lumière des bronches.
• Expectoration saumonée : L’expectoration saumonée est une expectoration rosée à orangée, associée à un contexte évocateur d’œdème aigu du poumon.
• Odeur fétide : Une odeur fétide de l’expectoration oriente vers une infection par des bactéries anaérobies.

📝 Points essentiels

• Une expectoration est dite aiguë si elle dure moins de 8 semaines et chronique si elle dure plus de 8 semaines.
• Les causes d’expectoration aiguë comprennent notamment les causes infectieuses, allergiques et cardiaques.
• Les causes d’expectoration chronique incluent notamment la bronchite chronique, la dilatation des bronches et les causes tumorales.
• L’expectoration perlé de Laënnec survient typiquement après une crise d’asthme.
• Une expectoration en « moule » de consistance solide évoque une atteinte bronchique avec formation de dépôts moulant la lumière.
• Une odeur fétide d’expectoration oriente vers une infection anaérobie.

💡 Astuce mémo

Perles après asthme = Laënnec ; Saumonée = œdème ; Fétide = anaérobies ; Moule = solides.

📖 5. Explorations en pneumologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Tomodensitométrie thoracique : Examen d’imagerie utilisant des rayons X pour visualiser le thorax et rechercher une cause pneumologique.
• IRM : Examen d’imagerie par résonance magnétique qui permet d’étudier certaines structures thoraciques sans utiliser de rayons X.
• Endoscopie bronchique : Examen endoscopique qui explore l’arbre bronchique et peut aussi servir au traitement en plus du diagnostic.
• Biopsie pleurale : Prélèvement de tissu pleural réalisé à visée diagnostique selon le contexte inflammatoire ou infectieux de la plèvre.

📝 Points essentiels

• La tomodensitométrie est une technique irradiant le patient, contrairement à l’IRM qui n’utilise pas de rayons X.
• L’endoscopie bronchique sert à la fois au diagnostic et à la thérapeutique, et permet l’étude de l’arbre bronchique.
• La biopsie pleurale n’est pas indiquée pour toutes les pleurésies et elle est contre-indiquée en cas de pleurésie purulente ou de troubles de la coagulation.

💡 Astuce mémo

TDM = Touche Avec les Données (rayons X), Bronchoscopie = Bilan + Traitement, Pleurésie purulente = Pas de biopsie.

📖 6. Hémoptysie

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémoptysie : Symptôme respiratoire correspondant à l’émission de sang par les voies aériennes lors de la toux.
• Hémoptysie massive : Forme d’hémoptysie définie par une quantité de sang très importante, classant le risque vital comme majeur.
• Hématémèse : Émission de sang d’origine digestive, à distinguer d’une hémoptysie lors du diagnostic étiologique.

📝 Points essentiels

• Dans une hémoptysie, le sang rouge vif, aéré et spumeux évoque une origine sous-glottique liée à la toux.
• Ne jamais minimiser une hémoptysie même faible, car elle peut compromettre le pronostic vital du patient.
• L’hémoptysie est dite massive si 200 cc en 1 fois ou si > 500 cc en 24 h.
• L’hématémèse traduit une origine digestive alors que l’hémoptysie traduit une origine respiratoire.
• Parmi les causes, on retrouve notamment les hémorragies intra-alvéolaires, broncho-pulmonaires, cardio-vasculaires et cardiaques, ainsi que trauma et idiopathique, représentant 15% des cas.

💡 Astuce mémo

Hémoptysie = sang rouge spumeux qui vient d’en bas (sous-glotte) ; hématémèse = origine digestive.

📖 7. Inspection clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome cave supérieur : Le syndrome cave supérieur correspond à une obstruction de la veine cave supérieure entraînant une circulation de dérivation visible au niveau thoracique.
• Œdème en pèlerine : L’œdème en pèlerine est un œdème diffus touchant surtout le haut du corps, notamment bras, tête et cou.
• Syndrome de Pierre-Marie : Le syndrome de Pierre-Marie est un syndrome osseux-articulaire associé à un hippocratisme digital, et pas principalement à une atteinte des muqueuses.
• Cyanose des extrémités : La cyanose des extrémités est une coloration bleutée observée aux extrémités et traduisant une baisse de l’oxygénation.

📝 Points essentiels

• Pour compter les cycles respiratoires, il ne faut pas prévenir le patient à l’avance, car cela peut fausser l’examen.
• Des extrémités bleues orientent vers une cyanose, et non vers une anémie.
• La présence d’une circulation collatérale thoracique évoque un syndrome cave supérieur lié à l’obstruction de la veine cave supérieure.
• Les œdèmes en pèlerine correspondent à des œdèmes diffus des bras, de la tête et du cou avec effacement des creux sus-claviculaires.
• Le syndrome de Pierre-Marie ne touche pas principalement les muqueuses, et s’associe notamment à un hippocratisme digital.

💡 Astuce mémo

CAVE SUP : Collatérales sur Thorax ; PÈLERINE : Pousse jusqu’au Cou et aux creux sus-claviculaires.

📖 8. Palpation et percussion

🔑 Notions clés & Définitions

• Vibrations vocales : Les vibrations vocales sont le frémissement perçu au thorax quand le patient parle, et elles reflètent la transmission des bruits à travers le poumon vers la paroi.
• Ganglion de Troisier : Le ganglion de Troisier est un ganglion sus-claviculaire gauche pathologique, souvent dur et fixé, associé à une néoplasie pulmonaire.
• Reflux hépato-jugulaire : Le reflux hépato-jugulaire est la persistance de la turgescence veineuse jugulaire après compression du foie, signe d’insuffisance cardiaque droite.
• Percussion indirecte : La percussion indirecte est une technique où un doigt percute un autre doigt appliqué sur la paroi thoracique pour obtenir un son utile à l’examen.

📝 Points essentiels

• Le patient doit être assis, torse nu, et l’examinateur utilise des mains propres et réchauffées, posées à plat en comparant les deux côtés.
• Les vibrations vocales sont diminuées quand le poumon est séparé de la paroi par de l’air ou du liquide, comme en cas de pneumothorax ou de pleurésie.
• Les vibrations vocales sont augmentées quand le poumon est condensé car la transmission des bruits se fait mieux à travers moins d’air.
• Le ganglion de Troisier se recherche surtout aux aires sus-claviculaires, et son aspect est typiquement pathologique.
• Le signe de Harzer correspond à une hypertrophie du ventricule droit recherchée en palpant au niveau du xyphoïde.
• En percussion, un son clair est attendu au thorax, une matité au niveau du cœur et du foie, et un tympanisme au niveau abdominal.

💡 Astuce mémo

Vibrations vocales : Air/liquide = moins ; Condensation = plus ; Percussion : Thorax clair, Cœur/foie mat, Abdomen tympanisme.

📖 9. Syndrome de condensation alvéolaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Condensation alvéolaire : Syndrome clinique et radiologique dû à la disparition d’air alvéolaire par produit pathologique alvéolaire ou par obstruction bronchique.
• Condensation systématisée : Atteinte qui respecte les limites d’un lobe ou d’un segment, avec un territoire de condensation net sur les examens.
• Condensation rétractée : Condensation où le territoire atteint diminue de volume, réalisant une atélectasie (segmentaire, lobaire ou pulmonaire).

📝 Points essentiels

• Une atteinte non systématisée ne peut pas être rétractée, alors qu’une atteinte systématisée peut être rétractée ou non rétractée.
• À la percussion, tous les syndromes de condensation donnent une matité.
• À la palpation, les vibrations vocales augmentent quand le poumon est condensé, car la transmission à la paroi est meilleure.
• Condensation systématisée non rétractée : abolition du murmure vésiculaire avec crépitants le plus souvent et parfois souffle tubaire ; à la radio, opacité triangulaire à sommet hilaire sans réduction de volume.
• Condensation systématisée rétractée : rétraction des limites vers l’opacité avec signes indirects (médiastin attiré, coupole diaphragmatique surélevée) et rétraction concave vers le centre de l’opacité.
• Condensation non systématisée non rétractée : signe le plus constant = crépitants, limites moins nettes sans rétraction, avec bronchogramme aérien possible ; l’œdème pulmonaire cardiogénique donne des condensations aux bases.

💡 Astuce mémo

Systématisé = rétraction possible ; Non systématisé = rétraction impossible. (S “peut” se retracer)

📖 10. Syndromes médiastinaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Médiastin : Espace thoracique délimité par les structures anatomiques, contenant cœur, trachée, œsophage, vaisseaux et nerfs.
• Syndrome médiastinal : Ensemble de signes cliniques liés à la compression ou à l’irritation d’organes, vaisseaux ou nerfs situés dans le médiastin.
• Syndrome médiastinal antérieur : Tableau clinique évoquant une lésion du médiastin située en avant de la trachée, avec douleur rétro-sternale pseudo-angineuse possible.
• Syndrome médiastinal moyen : Tableau clinique évoquant une atteinte du médiastin centrée sur l’arbre bronchique, dominée par des manifestations respiratoires et une atteinte du récurrent gauche.
• Syndrome médiastinal postérieur : Tableau clinique évoquant une atteinte du médiastin en arrière de la trachée, entraînant surtout dysphagie ou névralgies intercostales.

📝 Points essentiels

• Le syndrome médiastinal correspond à des signes dus à la compression ou à l’irritation d’éléments contenus dans le médiastin, comme la trachée, l’œsophage, des nerfs ou des vaisseaux.
• Syndrome médiastinal antérieur : douleur rétro-sternale pseudo-angineuse et parfois syndrome cave supérieur aux aires 2R et 4R.
• Syndrome médiastinal moyen : dyspnée, wheezing et toux sèche itérative, avec paralysie du récurrent gauche sous la crosse de l’aorte (aire 4L).
• Syndrome médiastinal postérieur : dysphagie ou névralgies intercostales, liées à l’atteinte de l’œsophage et de nerfs intercostaux/para-vertébraux.
• Imagerie : la radiographie de face aide à affirmer le siège médiastinal, tandis que le cliché de profil situe l’anomalie dans l’axe antérieur, moyen ou postérieur.
• Étiologie (grands repères) : antérieur = goitres puis tumeurs/kystes thymiques ou embryonnaires et kystes pleuro-péricardiques plus bas ; moyen = surtout atteintes ganglionnaires (cancers/lymphomes ou granulomatose) ; postérieur = tumeurs neurogènes, principalement des neurinomes.

💡 Astuce mémo

Antérieur = rétro-sternal ; Moyen = arbre bronchique + récurrent 4L ; Postérieur = œsophage/nerfs → dysphagie ou névralgies.

📊 Tableaux de synthèse

Cyanose : centrale vs périphérique

Condensation alvéolaire : systématisée vs non systématisée

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la durée : aiguë < 3 semaines, chronique > 8 semaines (strict), et “entre” = subaiguë.
2. Inverser cyanose centrale et périphérique : la centrale est chaude et touche muqueuses, la périphérique est froide et respecte les muqueuses.
3. Diagnostiquer l’hippocratisme digital avec le mauvais seuil : l’angle < 160° est physiologique, > 180° est pathologique, avec test de l’espace losangique.
4. Se tromper sur l’expectoration : une expectoration nécessite un effort de toux (sinon ce n’est pas une expectoration), et l’argument cellulaire oppose salive vs expectoration.
5. Minimiser l’hémoptysie “même faible” : la gravité est indépendante du volume et une hémoptysie peut mettre en jeu le pronostic vital.
6. Confondre hémoptysie et hématémèse : hémoptysie = sang rouge vif spumeux sous-glottique après toux, hématémèse = origine digestive, sang noir et non aéré.
7. Prendre le diagnostic d’une condensation “non systématisée” comme potentiellement rétractée : une atteinte non systématisée ne peut PAS donner de rétraction.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer la toux en 3 phases (inspiration avec volume ↑, compression à glotte fermée < 1 seconde, expiration avec ouverture brutale de la glotte) et en déduire la valeur sémiologique selon l’ancienneté (<3 sem, subaiguë, >8 sem strict).
2. Savoir orienter une toux aiguë par ses signes : dysphonie/stridor/aphonie (ORL), expectoration (bronchite aiguë), sifflements (asthme ou insuffisance cardiaque gauche), fièvre + râles crépitants (pneumonie).
3. Savoir reconnaître les orientations d’une toux chronique : fumeur + altération état général + wheezing/hippocratisme (cancer), crépitants (bronche), bronchorrhée/encombrement (dilatation des bronches ou mucoviscidose), fièvre + altération (tuberculose), pyrosis (reflux).
4. Pour la cyanose, utiliser le seuil Hb réduite > 5 g/100 mL, la vitropression (amélioration) et l’effort (accentuation), puis distinguer centrale (chaude, généralisée, muqueuses) vs périphérique (froide, téguments, muqueuses respectées).
5. Réaliser correctement le diagnostic de l’hippocratisme digital : angle physiologique <160°, pathologique >180°, et espace losangique présent vs absent ; distinguer de l’ostéo-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie.
6. Définir la dyspnée comme perception consciente et inconfortable pour un niveau d’activité non gênant, identifier les récepteurs (chimie pH/CO2 vs mécanorécepteurs), et savoir que l’intensité peut être quantifiée par mMRC (0 à 4) et l’EVA (0 à 10).
7. Savoir caractériser la dyspnée selon le siège du trouble : inspiratoire (laryngée/trachéale), expiratoire (asthme/BPCO/DDB/IC gauche), bilatérale (œdème pulmonaire cardiogénique, pneumonie, épanchement pleural, embolie, atélectasie).
8. Définir l’expectoration (sécrétions en provenance de la poitrine après effort obligatoire de toux) et l’utiliser en sémiologie : ancienneté <8 sem (aiguë) vs >8 sem (chronique), aspects (perlé Laënnec, moule bronchique, saumonée, fétide anaérobies) et contexte.
9. Citer les examens majeurs en pneumologie et leurs logiques : TDM irradiant vs IRM non irradiant, endoscopie bronchique diagnostique + thérapeutique (aspirations/biopsies/lavages), et biopsie pleurale indiquée si pleurésies non purulentes et contre-indiquée si purulente ou troubles de la coagulation.
10. Pour l’hémoptysie, différencier clinico-étiologique : sang rouge vif aéré spumeux sous-glottique après toux, ne jamais négliger même minime, classer la masse (>200 cc en 1 fois ou >500 cc/24h), et distinguer hémoptysie vs hématémèse.
11. En inspection et examen clinique : ne pas prévenir à l’avance pour compter les cycles respiratoires, repérer syndrome cave supérieur (collatérales thoraciques), œdème en pèlerine (bras/tête/cou + effacement des creux sus-claviculaires), puis utiliser palpation/percussion (vibrations vocales ↓ avec air/liquide, ↑ avec…
12. En syndromes, appliquer les règles clé : condensation systématisée vs non systématisée (une non systématisée ne se rétracte jamais ; non systématisée non rétractée = crépitants constants), et syndromes médiastinaux antérieur/moyen/postérieur avec manifestations et imagerie (face pour siège, profil pour axe…