Fiche de révision : Introduction à la Psychose et Schizophrénie

📋 Plan du Cours

1. Bouffée délirante aiguë
2. Clinique et évolution
3. Traitement de la bouffée délirante
4. Schizophrénie : histoire, définition et épidémiologie
5. Décompensation et phase d'état
6. Dissociation et symptômes cognitifs
7. Formes cliniques et évolution
8. Prise en charge thérapeutique

📖 1. Bouffée délirante aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Bouffée délirante aiguë : Psychose délirante aiguë, polymorphe, correspondant à un état psychotique aigu diagnostic français.
• Psychose délirante aigue polymorphe : Forme de psychose aiguë où le délire peut changer de thèmes et s’accompagner d’une forte participation affective.
• Concept diagnostic français : Référence au cadre de diagnostic français associant notamment la bouffée délirante aiguë à une présentation clinique typique.
• Conviction inébranlable : Caractéristique du délire où le patient maintient sans vaciller ses certitudes malgré les éléments contradictoires.

📝 Points essentiels

• Début brutal, typiquement décrit comme un « coup de tonnerre dans un ciel serein ».
• Forme la plus fréquente des états psychotiques aigus.
• Durée brève : moins de 6 mois.
• Délire polymorphe avec faible systématisation et multiplicité des mécanismes.
• Conviction inébranlable et forte participation affective avec angoisse.
• Facteurs déclenchants souvent retrouvés : surmenage, post-partum, consommation de toxiques ou choc psychologique.

💡 Astuce mémo

Début brutal + durée courte (<6 mois) + délire polymorphe : « coup de tonnerre et pas de lendemain ».

📖 2. Clinique et évolution

🔑 Notions clés & Définitions

• Participation affective : Adhésion et implication émotionnelle importantes dans la bouffée délirante aiguë, souvent au premier plan.
• Symptômes thymique : Altération de l’humeur (exaltation ou fléchissement) associée à l’angoisse, sans tableau thymique complet et fixe.
• Obnubilation : Trouble de la concentration pouvant aller jusqu’à une réduction marquée de la clarté, sans confusion.

📝 Points essentiels

• Pas de trouble thymique complet et fixe, même si l’humeur est souvent altérée.
• Délire sans trouble thymique ni désordre organique pouvant l’expliquer.
• Troubles du comportement en lien avec le délire : fugue, suicide, anorexie.
• Fluctuation des symptômes et insomnie possibles.
• Évolution : « sans conséquence sinon sans lendemain », avec un pronostic réparti en 3 tiers (sans récidive / récidives isolées / évolution chronique ou trouble de l’humeur).

💡 Astuce mémo

Thymique variable mais pas “fixe” : humeur bouge avec l’angoisse, délire domine.

📖 3. Traitement de la bouffée délirante

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgence : Prise en charge immédiate car la bouffée délirante aiguë comporte un risque suicidaire et un pronostic influencé par la précocité.
• Recherche d’une cause organique : Démarche clinique et paraclinique pour exclure une cause médicale pouvant mimer ou déclencher la psychose.
• Hospitalisation sous contrainte : Modalité d’hospitalisation parfois nécessaire (SDT, SDRE) quand l’isolement du patient des stimulus externes est requis.
• Monothérapie anti-productive et sédative : Objectif médicamenteux visé avec un traitement neuroleptique visant à calmer et réduire les symptômes productifs en évitant la multiplication des molécules.

📝 Points essentiels

• Traitement précoce : améliore le pronostic et diminue le risque suicidaire.
• Isolement du patient des stimulus externes.
• Hospitalisation souvent sous contrainte (SDT, SDRE).
• Traitement neuroleptique sédatif et anti-productif avec objectif de monothérapie.
• Poursuite médicamenteuse pendant 1 à 2 ans.
• Prise en charge psychothérapeutique et sociale en complément.

💡 Astuce mémo

3 temps : urgence + recherche organique + neuroleptique (souvent en monothérapie) puis maintien 1-2 ans.

📖 4. Schizophrénie : histoire, définition et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Démence précoce : Ancienne dénomination historique de la schizophrénie, proposée notamment dans les travaux de Kraepelin.
• Esprit scindé : Formulation historique de Bleuler décrivant l’idée d’une scission des processus psychiques.
• Discordance : Terme historique de Chaslin décrivant un décalage entre différents éléments cliniques.
• LARGACTIL : Premier neuroleptique cité dans l’histoire de la prise en charge médicamenteuse de la schizophrénie.
• Critère A DSM-5 : Critère diagnostique DSM-5 basé sur la présence d’au moins 2 symptômes sur une durée minimale.

📝 Points essentiels

• Historique : démence précoce (Kraepelin, 1899), esprit scindé (Bleuler, 1911), discordance (Chaslin, 1912), LARGACTIL (1952).
• DSM-5 Critère A : 2 ou plus pendant au moins 1 mois (sauf en cas de traitement).
• DSM-5 Critère C : durée totale > 6 mois avec A > 1 mois.
• DSM-5 Critère D : absence de trouble de l’humeur ou schizo-affectif.
• Épidémiologie : prévalence ~1% quelle que soit la zone géographique, sex-ratio proche de 1.
• Pic de décompensation entre 15 et 25 ans.

💡 Astuce mémo

DSM-5 “A puis C” : A ≥ 1 mois (au moins 2 signes), C > 6 mois.

📖 5. Décompensation et phase d'état

🔑 Notions clés & Définitions

• Décompensation : Moment où la schizophrénie s’aggrave et devient symptomatique avec différents modes d’installation.
• Phase d’état : Période clinique où les symptômes caractéristiques sont installés, notamment le délire paranoïde et le syndrome dissociatif.
• Anosognosie : Absence de conscience des troubles chez le patient, souvent observée dans la phase d’état.
• Syndrome dissociatif : Perte d’unité du psychisme touchant plusieurs dimensions, se manifestant par une discordance au contact.

📝 Points essentiels

• Décompensation : modalités possibles (début aigu comme BDA ; début progressif avec fléchissement scolaire et modifications des croyances ou relations).
• Facteurs de mauvais pronostics : atypicité, froideur affective, pauvreté du délire, troubles prémorbides (dont personnalité schizotypique et schizoïde).
• Décompensation : fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide peuvent survenir.
• Phase d’état : délire paranoïde souvent mégalomaniaque et persécutif, avec thèmes multiples mais fond constant.
• Phase d’état : repli autistique avec hermétisme, impénétrabilité et anosognosie.
• Mécanismes du délire : hallucinatoire, interprétatif ou intuitif, souvent peu ou pas systématisé.

💡 Astuce mémo

Mauvais pronostic : “froid, pauvre, atypique” + prémorbidité (ex. schizotypique/schizoïde).

📖 6. Dissociation et symptômes cognitifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Dissociation : Mécanisme central de la schizophrénie correspondant à une perte d’unité du psychisme et à une discordance des conduites, du langage et du contact.
• Barrages : Phénomènes perturbant le cours de la pensée, sous forme d’interruptions ou blocages.
• Alogie : Diminution du contenu ou des capacités de production pensée et discours, classiquement regroupée parmi les troubles de la pensée.
• Désorganisation : Dimension clinique ajoutée au regroupement des symptômes, caractérisant une rupture du fonctionnement cohérent à l’échelle du comportement et du discours.

📝 Points essentiels

• Dissociation : hermétisme/impénétrabilité, ambivalence et bizarrerie comme éléments de contact.
• Dissociation intellectuelle : troubles du cours de la pensée avec barrages, fading, pensée diffluente, alogie, rationalisme morbide et impénétrabilité.
• Dissociation intellectuelle : troubles de la logique et perte des capacités d’abstraction.
• Dissociation idéo-affective : emoussement affectif (froideur), athymhormie et rires immotivés ou réactions paradoxales.
• Dissociation comportementale : maniérisme, apragmatisme, aspect figé, stéréotypies et bizarrerie avec possible mise en danger.
• Troubles cognitifs : en pratique surtout attention/concentration, troubles dysexécutifs et cognitions sociales, malgré l’idée classique d’absence d’atteinte “supérieure”.

💡 Astuce mémo

Dissociation = 3 étages : intellectuelle (pensée), idéo-affective (émotion), comportementale (agir).

📖 7. Formes cliniques et évolution

🔑 Notions clés & Définitions

• Schizophrénie paranoïde : Forme où le délire domine le tableau clinique.
• Schizophrénie hébéphrénique : Forme où dissociation et repli autistique dominent.
• Schizophrénie catatonique : Forme où la dissociation comportementale domine avec signes catatoniques.
• Schizophrénie simple : Forme évoquée où l’évolution vers un tableau déficitaire s’inscrit sans forcément au premier plan un délire spectaculaire.
• Évolution déficitaire : Évolution progressive décrite comme “déficitaire”, marquée par l’installation de manques fonctionnels.

📝 Points essentiels

• Schizophrénie hébéphrénique : pronostic médiocre avec évolution déficitaire souvent rapide.
• Schizophrénie catatonique : stupeur, catalepsie, flexibilité “cireuse”, négativisme, échopraxie/échomimie/écholalie, décharges motrices possibles.
• Autres formes citées : schizophrénie simple, héboïdophrénie, trouble schizo-affectif.
• Évolution : mortalité élevée, avec chiffres donnés : 5 à 10% par suicide et 15 ans d’espérance de vie moyenne en moins.
• Évolution au cours de la vie : par poussées, continue déficitaire ou mixte.
• Sévérité : 25% peu sévère (insertion préservée), 50% modérément sévère, 25% forme grave avec désinsertion majeure nécessitant un milieu contenant.

💡 Astuce mémo

Catatonie = corps figé (catalepsie/flexibilité cireuse + échophénomènes).

📖 8. Prise en charge thérapeutique

🔑 Notions clés & Définitions

• Alliance thérapeutique : Relation visant une coopération avec le patient, distincte de l’idée de reconnaissance complète des troubles.
• Réhabilitation psychosociale : Ensemble d’actions orientées vers le fonctionnement social et l’autonomie pour limiter la désinsertion.
• Education thérapeutique : Approche visant à améliorer la gestion de la maladie et du traitement au quotidien.
• Clozapine : Antipsychotique cité comme option en cas de forme résistante.
• MDPH : Dossier administratif mentionné comme support d’aides et d’aménagements.

📝 Points essentiels

• Objectifs : réduire les symptômes, aider l’acceptation du traitement (et éventuellement de la maladie), préserver cognition et insertion, prévenir rechutes, assurer une prise en charge globale avec volet somatique.
• Acteurs : psychiatre, médecin traitant, psychologue, IDE, AS, assistante sociale, diététicien(ne), ergothérapeute et secteur psychiatrique.
• Lieux : hospitalisation complète (possible contrainte), ambulatoire, hôpital de jour, CMP, CATTP, post-cure/réhabilitation psychosociale, équipes mobiles et visites à domicile.
• Traitement bio-psycho-social : antipsychotiques souvent “à vie” avec priorité 2e génération ; clozapine si forme résistante.
• Rechercher les effets indésirables et faire un bilan biologique car facteur majeur d’arrêt ; autres traitements cités : ECT et rTMS.
• Psychothérapie : soutien avec écoute, disponibilité, empathie, continuité ; réhabilitation psychosociale et éducation thérapeutique ; dossier MDPH et aides (financières, professionnelles, scolaires, matérielles,…

💡 Astuce mémo

Organisation : bio (antipsychotiques + bilans) + psycho (soutien) + social (réhab + MDPH).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

DSM-5 : critères principaux de schizophrénie

Symptômes de schizophrénie (approche cognitiviste)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la bouffée délirante aiguë (durée < 6 mois) avec une évolution schizophrénique chronique.
2. Oublier que la dissociation comporte plusieurs niveaux (intellectuel, idéo-affectif, comportemental) et pas seulement le délire.
3. Retenir “trouble thymique” comme fixé : dans la bouffée délirante aiguë, l’humeur peut varier mais sans tableau thymique complet et fixe.
4. Mélanger DSM-5 Critère A et Critère C : A impose au moins 1 mois et 2 symptômes, C impose une durée totale > 6 mois.
5. Sous-estimer les troubles cognitifs : même si les fonctions supérieures ne sont pas classiquement “atteintes”, attention/concentration et dysexécutifs sont entravés en pratique.
6. Inverser les formes cliniques : paranoïde = délire au premier plan, hébéphrénique = dissociation + repli autistique au premier plan, catatonique = dissociation comportementale au premier plan.

✅ Checklist Examen

1. Savoir définir et reconnaître la bouffée délirante aiguë : début brutal, délire polymorphe, faible systématisation, conviction inébranlable et participation affective.
2. Donner la durée typique d’une bouffée délirante aiguë (<6 mois) et les facteurs déclenchants souvent cités.
3. Expliquer le volet thymique : exaltation ou fléchissement associé à l’angoisse, mais absence de trouble thymique complet et fixe.
4. Citer les signes associés au délire dans la bouffée délirante aiguë : troubles du comportement (fugue, suicide, anorexie) et fluctuation.
5. Résumer l’évolution en trois tiers : absence de récidive, récidives délirantes isolées, évolution vers psychose chronique ou trouble de l’humeur.
6. Lister les objectifs du traitement de la bouffée délirante aiguë et préciser le rôle de la précocité sur le risque suicidaire.
7. Décrire la stratégie initiale : recherche d’une cause organique, isolement du patient, hospitalisation possible sous contrainte (SDT/SDRE) et monothérapie neuroleptique.
8. Connaître l’historique demandé : Magnan (1866), Kraepelin (1899), Bleuler (1911), Chaslin (1912), LARGACTIL (1952).
9. Savoir les critères DSM-5 clés de la schizophrénie : A (2+ symptômes ≥ 1 mois sauf traitement) et C (>6 mois, dont A >1 mois) ainsi que D/E/F d’exclusion.
10. Retenir les chiffres d’épidémiologie et de décompensation : prévalence ~1%, sex-ratio proche de 1, pic 15-25 ans.
11. Différencier les modes de décompensation : début aigu (BDA) versus début progressif et citer des exemples de signes progressifs.
12. Décrire la phase d’état : délire paranoïde (mégalomaniaque/persécutif en fond), mécanismes, repli autistique et anosognosie.
13. Citer les principaux éléments de la dissociation : hermétisme/impénétrabilité, discordance au contact, et exemples de troubles intellectuels/ideo-affectifs/comportementaux.
14. Classer au moins 3 formes cliniques et leurs éléments dominants : paranoïde, hébéphrénique, catatonique.