Fiche de révision : Myélome multiple : diagnostic et prise en charge

1. 📌 L'essentiel

• Le myélome multiple est une hémopathie maligne desocytes clonaux envahissant la moelle osseuse (>10%).
• Diagnostic clé : myélogme >10% plasmocytes ou pic monoclonal à l’électrophorèse.
• Critères majeurs : atteinte d’organe (CRAB) ou biomarqueurs de malignité.
• Facteurs pronostiques principaux : del(17p), t(4;14), del(13), β2-microglobuline, LDH.
• Classification selon Stade de Durie, ISS, R-ISS.
• Traitements : melphalan haute dose + autogreffe, IMiDs, inhibiteurs du protéasome, anticorps anti-CD38, CAR T-cells.
• Complications majeures : ostéolyse, syndrome de relargage (CRS), neurotoxicité.
• Survie médiane : environ 43-83 mois selon stade et anomalies cytogénétiques.
• Réponse thérapeutique : rémission complète (RC), TBRP, progression, rechute.
• Surveillance : biologique (β2-microglobuline, LDH), imagerie, suivi neurologique.

2. 🧩 Structures & Composants clés

• Plasmocytes clonaux — cellules productrices d’Ig, envahissant la moelle.
• Myélogramme — révèle plasmocytose >10%.
• Pic monoclonal — à l’électrophorèse des protéines sériques.
• Chaînes légères libres — dosées dans le sang et la urine (Bence Jones).
• Les lésions osseuses — ostéolyse, fractures, ostéonécrose.
• Marqueurs immunophénotypiques — CD38, CD138, CD19, CD56.
• Imagerie — radiographies, IRM, TDM, TEP-FDG.
• Biomarqueurs — β2-microglobuline, LDH, calcémie, créatinine.

3. 🔬 Fonctions, Mécanismes & Relations

• Plasmocytes clonaux produisent une Ig monoclonale, cause du pic monoclonal.
• La prolifération excessive envahit la moelle, supprime la production normale.
• Les lésions osseuses sont dues à l’activation des ostéoclastes par les cytokines des plasmocytes.
• La sécrétion excessive de chaînes légères libres peut entraîner une néphropathie.
• La détection du pic monoclonal et la plasmocytose >10% sont essentielles pour le diagnostic.
• La présence de critères CRAB (hypercalcémie, anémie, ostéolyse, insuffisance rénale) indique une atteinte organique.
• La cytogénétique influence le pronostic et guide le traitement.
• La réponse thérapeutique se mesure par la réduction du pic monoclonal et la normalisation biologique.

4. Tableau comparatif

5. 🗂️ Diagramme hiérarchique

Myélome multiple
 ├─ Diagnostic
 │    ├─ Myélogramme >10%
 │    ├─ Pic monoclonal
 │    └─ Critères CRAB ou biomarqueurs
 ├─ Facteurs pronostiques
 │    ├─ Cytogénétique (del(17p), t(4;14))
 │    ├─ β2-microglobuline
 │    └─ LDH
 ├─ Classification
 │    ├─ Stade de Durie
 │    ├─ ISS
 │    └─ R-ISS
 └─ Traitements
      ├─ Induction
      ├─ Autogreffe
      ├─ Maintenance
      └─ Thérapies ciblées (anticorps, CAR T)

6. ⚠️ Pièges & Confusions fréquentes

• Confondre MGUS et myélome : absence de CRAB et plasmocytose <10% pour MGUS.
• Confondre plasmocytome solitaire et MM : absence d’atteinte médullaire dans le premier.
• Surestimer la signification du pic monoclonal seul, sans critères CRAB ou biomarqueurs.
• Négliger l’impact de la cytogénétique sur le pronostic.
• Confondre les marqueurs immunophénotypiques normaux et aberrants.
• Sous-estimer la gravité des complications comme le CRS ou la neurotoxicité.
• Confusion entre traitement de première ligne et traitements de rechute.
• Oublier la surveillance neurologique lors des thérapies innovantes.

7. ✅ Checklist Examen Final

• Définir le myélome multiple et ses critères diagnostiques.
• Connaître les principaux facteurs pronostiques et leur impact.
• Savoir différencier MGUS, myélome, plasmocytome.
• Maîtriser la classification selon Durie, ISS, R-ISS.
• Identifier les traitements standards et innovants.
• Connaître les principales complications et leur prise en charge.
• Savoir interpréter un myélogramme et un électrophorégramme.
• Comprendre le mécanisme des lésions osseuses et leur traitement.
• Être capable d’évaluer la réponse thérapeutique.
• Connaître la gestion du CRS et des toxicités neurologiques liés aux CAR T.
• Savoir utiliser l’imagerie pour le bilan et le suivi.
• Se rappeler que la cytogénétique guide le pronostic et la stratégie thérapeutique.
• Être prêt à discuter des nouvelles thérapies ciblées et leur mécanisme.