Fiche de révision : Pathologies et traitements de la lithiase biliaire

📋 Plan du Cours

1. Généralités sur la lithiase biliaire
2. Physiopathologie de la sécrétion biliaire
3. Formation des calculs cholestéroliques
4. Lithiase vésiculaire asymptomatique
5. Fistule bilio-digestive
6. Traitement endoscopique de la lithiase
7. Complications de la lithiase de la voie biliaire principale
8. Angiocholite : physiopathologie et manifestations

📖 1. Généralités sur la lithiase biliaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Colique hépatique : Douleur brutale localisée à l'épigastre ou à l'hypochondre droit, irradiant vers l'omoplate ou l'épaule droite, causée par la tension des voies biliaires en amont d'un calcul, et durant moins de 6 heures.
• Vésicule biliaire : Organe qui stocke et concentre la bile produite par le foie, constituant le siège principal de formation des calculs biliaires.
• Prise en charge : La prise en charge de ces pathologies doit toujours reposer sur: la prise en charge immédiate (douleur+/- infection), le traite ment d'un éventuel calcul présent dans la voie biliaire principale et enfin, la vésicule qui reste« l'usine à calculs ».

📝 Points essentiels

• La majorité des calculs biliaires (>90%) provient de la vésicule biliaire.
• Les principales complications de la lithiase biliaire sont la colique hépatique, la cholécystite, l'angiocholite et la pancréatite aiguë.
• La prise en charge repose sur le traitement immédiat de la douleur et/ou infection, l'extraction des calculs dans la voie biliaire principale, et le traitement de la vésicule biliaire.
• GENERALITES LITHIASE Présence de calculs dans les voies biliaires ou la vésicule biliaire On ne dit pas : il y a des lithiases dans le cholédoque, mais il y a des calculs.
• Les princi pales complications (colique hépatique, cholécystite, angiocholite et pancréatite aiguë) sont très probablement les seules affec tions susceptibles de faire l'objet d'un dossier aux ECN et doivent donc focaliser votre attention.

💡 À retenir

La lithiase biliaire est une maladie fréquente avec des complications variées nécessitant une prise en charge séquentielle ciblée.

📖 2. Physiopathologie de la sécrétion biliaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Signe de Murphy : Manifestation clinique où la palpation de l'hypochondre droit provoque une douleur intense associée à un arrêt brutal de l'inspiration profonde.
• Echographie abdominale : ++++ Examen de Référence.

📝 Points essentiels

• Les cellules hépatiques sécrètent environ 80 g de bile par jour, essentielle à la digestion et à l'excrétion du cholestérol.
• L'absence d'exercice physique et certaines dyslipidémies, notamment l'hypertriglycéridémie, sont des facteurs de risque de lithiase biliaire.
• Le syndrome LPAC est une forme génétique de lithiase biliaire liée à des mutations du gène ABCB4, diagnostiquée par échographie spécifique.

💡 À retenir

La composition biliaire est modifiée par des mécanismes biologiques et des facteurs de risque, tels que des troubles métaboliques et des traitements, qui favorisent la formation de calculs biliaires.

📖 3. Formation des calculs cholestéroliques

🔑 Notions clés & Définitions

• Calcium) : Un ion minéral présent dans la composition des calculs biliaires, notamment sous forme de sels calciques dans les calculs pigmentaires noirs et bruns.
• Calculs cholestéroliques : Des calculs biliaires résultant d'une sursaturation de la bile en cholestérol, suivie de la cristallisation du cholestérol, de l'agglomération en liposomes, puis de la formation de calculs, favorisée par un excès de cholestérol ou une insuffisance de sels biliaires.

📝 Points essentiels

• Les calculs biliaires mixtes, composés de cholestérol et de bilirubinate de calcium, sont les plus fréquents.
• Les calculs pigmentaires noirs, constitués de bilirubine et de calcium, sont associés à une hémolyse chronique.
• Les calculs pigmentaires bruns, formés de bilirubinate et de calcium, se développent secondairement à une stase biliaire en amont d'une sténose biliaire.
• La stase biliaire favorise la formation de calculs pigmentaires bruns, souvent liés à des causes malignes ou bénignes.
• • Régime alimentaire hypercalorique, riche en glucide • Prédisposition familiale voire génétique (LPAC syndrome voir plus loin) • Grossesse, multiparité FACTEURS DE RISQUE DE LA LITHIASE PIGMENTAIRE • Calculs noirs : - Hémolyse chronique: Drépanocytose, Minkowski-Chauffard, thalassémie, paludisme, valve - Cirrhose.
• Les calculs situés dans la vésicule sont le plus souvent asymptomatiques+++ 4.

💡 À retenir

Les calculs biliaires mixtes, composés de cholestérol et de bilirubinate de calcium, sont les plus fréquents.

📖 4. Lithiase vésiculaire asymptomatique

🔑 Notions clés & Définitions

• Lithiase vésiculaire : La présence de calculs dans la vésicule biliaire, souvent détectée par échographie, qui peut rester asymptomatique sans nécessiter de traitement immédiat.

📝 Points essentiels

• La lithiase biliaire est souvent asymptomatique, ne nécessitant pas toujours un traitement immédiat.
• Une prédisposition familiale ou génétique, notamment le syndrome LPAC, peut favoriser la formation de calculs asymptomatiques.
• Le diagnostic repose principalement sur l'échographie abdominale, examen de référence avec une sensibilité de 98 % pour les calculs de plus de 2 mm.
• Le traitement médical par acide ursodésoxycholique est indiqué dans certains cas spécifiques comme le syndrome LPAC.

💡 À retenir

La lithiase biliaire peut être silencieuse et sa prise en charge dépend du risque évolutif et du contexte génétique, avec un diagnostic principalement basé sur l'échographie.

📖 5. Fistule bilio-digestive

🔑 Notions clés & Définitions

• Clinique : On retrouve souvent un ictère, le tableau est finalement identique à celui d'une lithiase de la voie biliaire principale.
• Imagerie : TOM fait le diagnostic: occlusion digestive avec des niveaux hydro-aériques de type grêlique, aérobilie +++ , parfois le calcul est visible en fosse iliaque droite.
• Calculo-cancer : Il impose une laparotomie (la cœlioscopie est contre-indiquée).
• Fistule bilio-digestive : Communication anormale entre les voies biliaires et le tube digestif pouvant survenir comme complication lors de la prise en charge chirurgicale de la lithiase biliaire.

📝 Points essentiels

• La fistule bilio-digestive est une complication pouvant survenir lors de la prise en charge de la lithiase biliaire, nécessitant une stratégie chirurgicale adaptée.
• La laparoconversion doit être envisagée en cas de difficulté per-opératoire pour éviter les complications, notamment lors de dissection difficile ou de complications inattendues.
• La cholécystectomie sub-totale peut être réalisée en cas de dissection difficile, en laissant le fond vésiculaire collé au foie et le canal cystique ouvert, avec un drainage biliaire pour prévenir l'obstruction.
• Un drainage biliaire est nécessaire après cholécystectomie sub-totale pour prévenir l'obstruction du canal cystique et gérer la fistule.
• PRINCIPES Elle nécessite quatre temps: Cholécystectomie+ cholangiographie per-opératoire qui confirme que le calcul est présent Extraction du calcul qui peut être réalisée par:
  • Le canal cystique ou après cholédocotomie
  • A l'aide de pinces, sonde de Dormia (en forme de panier), sonde de Fogarty (sonde à ballonnet) Vérification de la vacuité de la VBP:
  • Par le canal cystique ou le cholédoque
  • A l'aide d'un cholangioscope+++ , d'une nouvelle cholangiographie (après avoir refermé la VBP) ou par l'échographie per opératoire (très opérateur dépendant) Drainage des voies biliaires (non systématique pour toutes les équipes):
  • A l'aide d'un drain trans-cystique (si le cholédoque n'a pas été ouvert ou pour protéger la suture du cholédoque), ou d'un drain de Kehr (en cas de cholédocotomie)
  • Il permettra de décomprimer les voies biliaires pour éviter une fuite de la suture, de faire une cholangiographie après la chirurgie.

💡 À retenir

Il est essentiel d'appréhender les stratégies chirurgicales adaptées pour prévenir et gérer les complications bilio-digestives, notamment la fistule bilio-digestive.

📖 6. Traitement endoscopique de la lithiase

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement endoscopique : Procédure interventionnelle utilisant une endoscopie pour extraire les calculs présents dans la voie biliaire principale, souvent réalisée avant une cholécystectomie.
• Traitement uniquement : Approche thérapeutique qui consiste à utiliser exclusivement des méthodes endoscopiques pour traiter la lithiase, la chirurgie étant réservée aux cas de contre-indication à l'endoscopie.
• Complications de la lithiase : Manifestations cliniques liées à la migration ou à l'obstruction par les calculs dans la voie biliaire principale, pouvant entraîner des affections telles que l'angiocholite ou la pancréatite aiguë.

📝 Points essentiels

• La CPRE est utilisée pour extraire les calculs présents dans la voie biliaire principale, en vérifiant leur vacuité avant cholécystectomie.
• Le curage pédiculaire est une technique complémentaire lors du traitement endoscopique pour nettoyer les voies biliaires.
• Les calculs résiduels post-cholécystectomie peuvent nécessiter une prise en charge endoscopique.

💡 À retenir

Maîtriser les techniques endoscopiques est crucial pour le traitement des calculs biliaires dans la voie biliaire principale, notamment par CPRE.

📖 7. Complications de la lithiase de la voie biliaire principale

🔑 Notions clés & Définitions

• Secondaire : Type de lithiase résultant d'une stase biliaire en amont d'une sténose, souvent liée à une cholangite sclérosante primitive ou secondaire, ou à une anastomose bilio-digestive post-opératoire.
• Migration lithiasique : Phénomène correspondant au passage d'un calcul biliaire dans le duodénum, provoquant une obstruction partielle et pouvant entraîner des symptômes biliaires caractéristiques.

📝 Points essentiels

• La migration lithiasique correspond au passage d'un calcul dans le duodénum provoquant une obstruction partielle.
• Les complications principales de la lithiase de la voie biliaire principale sont l'angiocholite et la pancréatite aiguë lithiasique.
• Les modifications biologiques hépatiques (cytolyse, cholestase) sont caractéristiques des complications lithiasiques.
• La normalité des tests hépatiques rend peu probable une origine lithiasique d'une pancréatite aiguë.
• Les explorations sont identiques à celles de l'angiocholite.

💡 À retenir

Les complications majeures liées à la migration des calculs dans la voie biliaire principale sont l'angiocholite et la pancréatite aiguë, avec des manifestations cliniques et biologiques spécifiques.

📖 8. Angiocholite : physiopathologie et manifestations

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilan hépatique : Cholestase (PAL et yGT > 3N), cytolyse fréquente.
• Cholestéroliques : Ce sont le plus souvent des calculs mixtes.
• Angiocholite : Une septicémie d'origine biliaire.

📝 Points essentiels

• Les critères de Blamey permettent d'évaluer la gravité de l'angiocholite, notamment en identifiant la présence de septicémie ou de défaillance viscérale.
• Les signes cliniques incluent fièvre, douleur en hypochondre droit, ictère, et des signes biologiques d'infection tels que des polynucléaires neutrophiles supérieurs à 18 000/mm3.
• L'angiocholite peut évoluer vers une septicémie nécessitant une prise en charge urgente en milieu hospitalier.
• La lithiase est liée aux infections biliaires (les bactéries hydrolysent la bilirubine conjuguée) et aux infections parasitaires des voies biliaires qui provoquent des sténoses inflammatoires et une stase biliaire.

💡 À retenir

Les critères de Blamey permettent d'évaluer la gravité de l'angiocholite, notamment en identifiant la présence de septicémie ou de défaillance viscérale.

📊 Tableaux de Synthèse

Types de calculs biliaires

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre calculs pigmentaires noirs et bruns, qui ont des compositions différentes.
2. Mélanger les complications de la lithiase biliaire avec ses causes ou ses types.
3. Confondre la prise en charge de la lithiase asymptomatique et symptomatique.
4. Oublier que la majorité des calculs provient de la vésicule biliaire.
5. Confondre les manifestations cliniques de la cholécystite et de l'angiocholite.
6. Mélanger les facteurs de risque de la lithiases cholestéroliques et pigmentaires.

✅ Checklist Examen

1. Identifier les principaux types de calculs biliaires.
2. Reconnaître les facteurs de risque de la lithiases pigmentaires.
3. Savoir diagnostiquer une lithiase asymptomatique.
4. Connaître les complications majeures de la lithiase biliaire.
5. Comprendre la physiopathologie de l'angiocholite.
6. Maîtriser les critères de gravité de l'angiocholite.
7. Différencier les techniques endoscopiques et chirurgicales.
8. Identifier les complications possibles de la migration lithiasique.