Fiche de révision : Principes et cotation en prothèse dentaire

📋 Plan du Cours

1. CCAM et dossier du patient
2. Codes association et séances multiples
3. Modificateurs et majorations
4. Prise en charge et opposabilité
5. Détartrage sous conditions
6. Paniers prothétiques et devis
7. Bridge conventionnel et base
8. Cotation des bridges céramométalliques

📖 1. CCAM et dossier du patient

🔑 Notions clés & Définitions

• CCAM : La CCAM est la Classification Commune des Actes Médicaux qui code et structure les actes de l’activité bucco-dentaire.
• Code CCAM : Un acte CCAM est identifié par un code de 4 lettres et 3 chiffres associé à un libellé.
• Acte global : Un acte global regroupe toutes les étapes nécessaires et la facturation se fait quand l’acte est achevé.
• Geste complémentaire : Un geste complémentaire est un acte autorisé qui ne peut pas être facturé seul et qui complète un acte principal.
• Contrat responsable : Un contrat responsable est une complémentaire santé respectant un cahier des charges fixé par décret, incluant des garanties minimales et des paniers 100 % Santé.

📝 Points essentiels

• La mise en oeuvre de la CCAM s’étale de 2019 à 2028 avec une revalorisation de certains actes jusqu’à janvier 2023.
• Les 4 lettres du code CCAM décrivent la localisation, l’action et le mode d’accès, tandis que les 3 chiffres n’ont pas de rôle structurant et sont quasi aléatoires.
• Le libellé d’un acte global décrit un acte diagnostique et/ou thérapeutique complet, dont la facturation est due une fois l’acte terminé.
• Les gestes complémentaires et suppléments sont facturés en même temps que l’acte principal auquel ils se rattachent et leurs codes sont indiqués pour chaque acte concerné.
• La prise en charge CCAM se répartit en actes opposables remboursables, actes remboursables sous conditions et actes non pris en charge, et un acte non pris en charge ne donne pas lieu à une feuille de soins.
• Les contrats responsables doivent faire apparaître une identification claire des contrats responsables et le 100 % santé sur les cartes de mutuelle dès 2021.

💡 Astuce mémo

Code CCAM = 4 lettres = Où→Action→Accès, + 3 chiffres quasi aléatoires.

📖 2. Codes association et séances multiples

🔑 Notions clés & Définitions

• Code activité : Le code activité indique le nombre d’intervenants nécessaires pour réaliser un acte, avec une valeur typique de 1 en chirurgie dentaire.
• Code association : Le code association décrit la tarification de plusieurs actes réalisés par le même praticien sur le même patient dans une même séance.

📝 Points essentiels

• Dans une séance avec plusieurs actes CCAM, le 1er acte suit la règle de tarification à 100% (association 1) et le 2e à 50% (association 2), l’association 3 n’étant pas utilisée en dentaire.
• Le code association 4 sert à tarifer tous les actes à 100% pour des actes spécifiques, et il n’est pas compatible avec l’emploi simultané des codes association 1 et 2 dans la même séance.
• Quand un seul acte CCAM est réalisé dans la séance, aucun code association n’est à indiquer.
• Quand plusieurs actes CCAM sont réalisés dans la même séance, le praticien code chaque acte avec le code correspondant à la règle d’association applicable.
• Exception: si seulement 2 actes sont associés dans la même séance et que l’un est un geste complémentaire, le code association correspondant n’est pas à mentionner.
• Exemple: une association de gingivectomies sur deux sextants se code avec association 1 pour le 1er acte et association 2 pour le 2e acte.

💡 Astuce mémo

Mémo: association 1=100% (1er), association 2=50% (2e), association 4=100% (tous).

📖 3. Modificateurs et majorations

🔑 Notions clés & Définitions

• Modificateur âge E : Majoration appliquée à un acte lorsque le patient a moins de 5 ans pour certains actes de radiographie conventionnelle ou de scanographie.
• Modificateur urgence F : Majoration/forfait appliqué quand l’acte est réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié pour certains actes CCAM.
• Modificateur -13 ans N : Majoration appliquée pour le traitement des dents permanentes des enfants de moins de 13 ans lors de l’acte concerné.
• Modificateur urgence U : Forfait appliqué quand l’urgence concerne des chirurgiens-dentistes pendant la plage 20h–8h.

📝 Points essentiels

• Le modificateur âge E concerne une radiographie conventionnelle ou une scanographie réalisée chez un patient de moins de 5 ans et majore de +49%.
• Le modificateur urgence F s’applique pour un acte réalisé en urgence un dimanche ou un jour férié avec un forfait de 19,06 €.
• Le modificateur -13 ans N majore de +15,70% le traitement des dents permanentes des enfants de moins de 13 ans.
• Le modificateur urgence U vise l’urgence des chirurgiens-dentistes la nuit entre 20h et 8h, avec un forfait de 25,15 €.

💡 Astuce mémo

E comme Enfant <5 ans (+49%), F comme Férié/Dimanche (19,06 €), N comme -13 ans (+15,70%), U comme Nuit 20h–8h (25,15 €).

📖 4. Prise en charge et opposabilité

🔑 Notions clés & Définitions

• Opposabilité : Notion juridique et conventionnelle qui détermine si un acte peut être facturé au tarif conventionné et présenté comme remboursable via la feuille de soins.
• Actes non opposables : Actes prévus comme exclus de l’opposabilité par la convention, même s’ils figurent dans la CCAM avec un tarif de responsabilité.
• NPC Non Pris en charge : Mention utilisée pour les actes non remboursés lorsqu’il n’existe pas de code spécifique, indiquant un non-remboursement lié aux conditions de facturation.
• ED (entente directe) : Mention à porter sur la feuille de soins quand un devis encadre des honoraires liés à des paniers avec reste à charge maîtrisé.

📝 Points essentiels

• Les actes de prothèse et les inlays-onlays ne sont pas opposables selon l’article 26.2 de la convention.
• Un devis doit être établi selon les conditions prévues à l’article 26.3 de la convention pour les actes non opposables.
• Les actes opposables et les actes avec entente directe apparaissent sur la feuille de soins, alors que les actes non remboursables sont édités sur une facture acquittée.
• NPC signifie Non Pris en Charge et remplace l’absence de code spécifique pour indiquer que l’acte n’est pas remboursé.
• Les dépassements d’honoraires sur des actes opposables ne sont possibles que dans 3 situations : praticien non conventionné, droit permanent à dépassement, ou exigence particulière du patient.
• La mention ED doit figurer sur la feuille de soins lorsque le devis concerne un panier à reste à charge maîtrisé, et elle ne s’applique pas au panier RAC 0.

💡 Astuce mémo

Feuille de soins = opposable ou ED ; facture acquittée = NR/NPC.

📖 5. Détartrage sous conditions

🔑 Notions clés & Définitions

• Détartrage pris en charge : L’acte de détartrage est remboursé seulement si les conditions prévues dans son libellé sont respectées.
• Période de 6 mois : La facturation du détartrage est encadrée sur une période de 6 mois, avec un nombre d’actes maximum autorisés.
• Détartrage complet : Le détartrage complet doit être réalisé en au plus 1 ou 2 actes, selon le cadre de prise en charge.
• Date de non-renouvellement : Avant une date précise, un nouveau détartrage pour le même patient n’est pas pris en charge.

📝 Points essentiels

• Deux actes au plus de détartrage peuvent être facturés par période de 6 mois, conformément aux règles du libellé.
• Un détartrage complet doit être réalisé en 1 ou 2 actes maximum pour ouvrir droit à la prise en charge.
• Aucun nouveau détartrage n’est pris en charge pour ce patient avant le 01/03/2015.
• Les conditions de prise en charge sont précisées dans le libellé de l’acte, et elles conditionnent la facturation.

💡 Astuce mémo

6 mois = 2 actes max, et le complet tient en 1 ou 2 séances (pas de nouveau avant le 01/03/2015).

📖 6. Paniers prothétiques et devis

🔑 Notions clés & Définitions

• Panier 100 % Santé : Le panier 100 % Santé correspond aux actes prothétiques proposés sans reste à charge (RAC 0) lorsqu’ils existent.
• RAC maîtrisé : Le RAC maîtrisé désigne des actes prothétiques avec reste à charge encadré après intervention de la complémentaire.
• Honoraires libres : Les honoraires libres sont pratiqués pour certains actes prothétiques dont la facturation n’est pas plafonnée par le tarif opposable.
• Mention NR : La mention NR indique dans le devis que l’acte n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie obligatoire.
• Information alternative thérapeutique : L’information alternative thérapeutique est la partie du devis où sont listés les actes réalisables sans reste à charge ou avec RAC maîtrisé.

📝 Points essentiels

• Depuis le 1er janvier 2020, tout dentiste conventionné doit mentionner systématiquement dans le devis un plan de traitement 100 % Santé (RAC 0) quand il existe, sous forme de devis écrit et détaillé.
• Le devis doit indiquer notamment la description précise du traitement et/ou des matériaux, le lieu de fabrication de la prothèse, le montant des honoraires, et le montant remboursé par l’Assurance Maladie.
• Quand un acte n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie obligatoire, le dentiste inscrit dans la colonne Base de remboursement la mention « NR » pour « non remboursable ».
• Si un ou des actes entraînent un reste à charge, le devis doit faire figurer dans « information alternative thérapeutique » les actes réalisables sans reste à charge (panier 100 % Santé) ou, à défaut, avec un reste à charge maîtrisé lorsqu’ils existent.
• Pour les devis, le praticien s’engage à proposer une alternative sans reste à charge (RAC 0) et, le cas échéant, une alternative avec reste à charge maîtrisé.
• Pour les bridges, les adjonctions de piliers supplémentaires et les intermédiaires supplémentaires sont à honoraires libres, et les bridges transitoires ainsi que les bridges implanto-portés sont non pris en charge (NR).

💡 Astuce mémo

Devis = Plan 100% Santé + NR en base si non remboursable + Alternatives en RAC 0 puis RAC maîtrisé, sinon (bridges) adjonctions libres et transitoire/implanto-porté = NR.

📖 7. Bridge conventionnel et base

🔑 Notions clés & Définitions

• Bridge conventionnel : Prothèse plurale fixée qui remplace des dents absentes en s’appuyant sur des dents piliers servant de support.
• Bridge de base : Bridge conventionnel dont la prise en charge dépend du caractère non reconstituable durablement d’au moins une dent pilier par une obturation.
• Pilier non reconstituable durablement : Dent pilier qui ne peut pas être reconstruite de façon durable par une obturation, ce qui ouvre l’accès au bridge de base.
• Bridge à 3 éléments : Configuration de bridge correspondant à un bridge de base composé de trois éléments selon la CCAM.

📝 Points essentiels

• La prise en charge d’un bridge de base exige qu’au moins une des deux dents piliers ne puisse pas être reconstituée durablement par une obturation.
• Les radiographies nécessaires dont la nécessité médicale est validée scientifiquement doivent être conservées dans le dossier du patient pour la prise en charge.
• Lors de la facturation des bridges et des piliers supplémentaires, le praticien doit apposer la mention « X » dans la colonne « autres actes » ou répondre correctement dans le logiciel, sinon l’Assurance Maladie ne peut pas prendre en charge l’acte.
• Le bridge de base à 3 éléments fait partie des actes prothétiques avec reste à charge nul dans le panier 100% Santé, avec honoraires plafonnés à 1465 € pour HBLD785 (tout céramo-métal, remplacement d’une incisive).
• Pour les adjonctions, les éléments supplémentaires (pilier et inter) relèvent des honoraires libres, même si le bridge de base est conventionnel.
• Un deuxième élément intermédiaire (adjonction) est facturé en honoraires libres en plus du bridge de base (ex. bridge de base + 2e inter).

💡 Astuce mémo

BASE = 1 pilier NON obturable durablement (sinon pas de prise en charge du bridge de base).

📖 8. Cotation des bridges céramométalliques

🔑 Notions clés & Définitions

• HBLD785 : Acte de pose d’un bridge plurale avec 2 piliers d’ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour remplacer une incisive.
• HBLD227 : Acte de pose d’un bridge plurale avec 2 piliers d’ancrage céramométalliques et 1 élément intermédiaire céramométallique pour remplacer une dent autre qu’une incisive.
• HBMD479 : Acte d’adjonction d’un élément intermédiaire céramométallique (ou équivalent minéral) à un bridge plurale fixé.
• HBMD087 : Acte d’adjonction d’un pilier d’ancrage céramométallique (ou équivalent minéral) à une prothèse plurale fixée en bridge.

📝 Points essentiels

• Les honoraires du bridge de base pour le remplacement d’une incisive sont plafonnés à 1465 €.
• Le bridge de base relève d’actes de prothèse avec reste à charge modéré, tandis que l’ajout d’un pilier et d’un élément intermédiaire est à tarif libre.
• HBLD785 correspond à un bridge avec 2 piliers céramométalliques et 1 élément intermédiaire pour remplacer une incisive.
• HBMD087 se cote à l’adjonction d’un pilier d’ancrage céramométallique (ou équivalent minéral) sur une prothèse plurale fixée en bridge.
• HBMD479 se cote pour l’adjonction d’un 1er élément intermédiaire céramométallique (ou équivalent minéral) ou du 2e élément intermédiaire, avec honoraires libres pour l’adjonction du 2e inter.
• Tous les piliers sont reconstituables par une obturation sauf le 34.

💡 Astuce mémo

Base plafonnée (incisive) puis adjonctions pilier/inter = honoraires libres ; pense 34 = exception (non reconstituable).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Paniers de soins prothétiques

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Croire que les 3 chiffres du code CCAM structurent l’acte : dans le cours, seules les 4 lettres ont une signification descriptive et les 3 chiffres sont quasi aléatoires.
2. Oublier que l’acte global doit être facturé une fois l’ensemble des étapes terminé : facturer trop tôt revient à casser le principe d’acte global.
3. Indiquer un code association quand il n’y a qu’un seul acte en séance : le cours dit qu’alors aucun code association n’est à indiquer.
4. Confondre association 4 avec l’association 1/2 : le cours précise que le code association 4 ne peut pas être utilisé avec 1 et 2 dans la même séance.
5. Penser qu’un acte non opposable est remboursable comme un acte opposable : la convention prévoit prothèse/inlays-onlays non opposables et honoraires “freely” via devis.
6. Méprendre NPC : il remplace l’absence de code spécifique, ne génère pas de feuille de soins (acte “édité sur une facture acquittée”), et NPC est synonyme de NR dans le cours.
7. Se tromper sur le bridge : oublier que les adjonctions de pilier et d’inter relèvent d’honoraires libres même si le bridge de base est conventionnel, et que le pilier 34 est une exception.

✅ Checklist Examen

1. Retrouver la structure d’un code CCAM : 4 lettres (localisation anatomique, action, mode d’accès) et 3 chiffres quasiment aléatoires, puis relier au libellé d’acte global.
2. Savoir distinguer acte global vs geste complémentaire : un geste complémentaire ne se facture pas seul, complète l’acte principal et est codé/facturé en même temps.
3. Maîtriser les modificateurs : E (<5 ans +49%), N (-13 ans +15,70%), F (urgence dimanche/jour férié forfait 19,06 €) et U (urgence nuit 20h-8h forfait 25,15 €).
4. Appliquer correctement le principe d’association en séance : 1er acte à 100% (association 1), 2e à 50% (association 2), pas d’association 3 en dentaire, et code 4 seulement pour actes spécifiques à 100% pour tous.
5. Gérer les cas “pas de code association” : un seul acte dans la séance, ou exception décrite quand 2 actes seulement sont associés et l’un est un geste complémentaire.
6. Comprendre la logique opposabilité/prise en charge : opposables (feuille de soins) vs non pris en charge NPC/NR (facture acquittée, acte inscrit au dossier) ; et distinguer ED sur feuille de soins (jamais dans RAC 0).
7. Connaître les règles NPC/NR : absence de code spécifique → mention NPC, synonyme NR ; et l’acte NPC n’apparaît pas sur la feuille de soins.
8. Savoir les règles d’honoraires opposables : dépassement possible uniquement dans les 3 situations listées (non conventionné, droit permanent à dépassement, exigence particulière du patient).
9. Maîtriser le détartrage sous conditions : 6 mois, au plus 2 actes, détartrage complet en 1 ou 2 actes, et pas de nouveau détartrage avant le 01/03/2015.
10. Savoir construire un devis prothétique : plan 100 % Santé (RAC 0) quand il existe (dès janvier 2020), base de remboursement avec “NR” si non remboursé, et “information alternative thérapeutique” pour RAC 0 puis RAC maîtrisé si reste à charge.
11. Savoir catégoriser les paniers prothétiques et les conséquences de codage : RAC 0 (plafonné, RAC 0), RAC modéré/maîtrisé (entente directe), panier libre (honoraires libres).
12. Faire le lien bridge : conditions “pilier non reconstituable durablement”, mention “X” dans “autres actes” si conditions respectées, adjonctions pilier/inter à honoraires libres, et bridges implanto-portés NR (bridges transitoires NR).