Fiche de révision : Sclérose en plaques : physiopathologie et diagnostic

📋 Plan du Cours

1. Définition et physiopathologie de la sclérose en plaques
2. Épidémiologie et facteurs de risque de la sclérose en plaques
3. Étiologie multifactorielle et mécanismes immunitaires de la démyélinisation
4. Diagnostic clinique et critères de dissémination spatiale et temporelle
5. Symptomatologie de la sclérose en plaques : troubles moteurs, sensitifs, visuels et cognitifs
6. Examens complémentaires pour le diagnostic : IRM, ponction lombaire et potentiels évoqués
7. Traitements de la sclérose en plaques : poussées, fond et symptomatiques
8. Pronostic, facteurs prédictifs et prise en charge multidisciplinaire de la SEP

📖 1. Définition et physiopathologie de la sclérose en plaques

🔑 Notions clés & Définitions

• Gaine de myéline : Enveloppe qui protège les axones des neurones au niveau du cerveau et de la moelle épinière, facilitant la conduction nerveuse.
• Système nerveux central (SNC) : Partie du système nerveux constituée du cerveau et de la moelle épinière.

📝 Points essentiels

• La gaine de myéline protège les axones des neurones et sa dégradation entraîne une altération de la conduction nerveuse.
• La physiopathologie principale de la SEP est une démyélinisation immunitaire ciblant la substance blanche du SNC.

💡 À retenir

La gaine de myéline protège les axones des neurones et sa dégradation entraîne une altération de la conduction nerveuse.

📖 2. Épidémiologie et facteurs de risque de la sclérose en plaques

🔑 Notions clés & Définitions

• Gradient nord-sud : Variation géographique de la fréquence de la sclérose en plaques, avec une occurrence deux fois plus élevée dans les pays situés au nord, comme les pays scandinaves.

📝 Points essentiels

• La SEP touche principalement l’adulte jeune avec une médiane d’âge de 32 ans.
• Il existe une prédominance féminine avec un ratio de 3 femmes pour 1 homme.
• La prévalence en France est d’environ 100 000 patients, soit plus de 1 pour 1000 habitants.
• Un gradient nord-sud est observé avec une fréquence deux fois plus élevée dans les pays scandinaves.

💡 À retenir

La sclérose en plaques affecte principalement l’adulte jeune, avec une prédominance féminine et une distribution géographique marquée par un gradient nord-sud, ce qui permet d’identifier les populations à risque pour mieux orienter la prévention et la surveillance.

📖 3. Étiologie multifactorielle et mécanismes immunitaires de la démyélinisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Facteurs génétiques : Composantes héréditaires influençant la susceptibilité à la maladie, incluant la prédisposition associée au groupe HLA et une concordance de 30% chez les jumeaux monozygotes, indiquant une contribution génétique significative.
• Facteurs environnementaux : Éléments externes susceptibles de déclencher ou d'aggraver la maladie, tels que les infections virales (EBV, rougeole, rubéole), le tabagisme, la carence en vitamine D ou un faible ensoleillement durant l'enfance, ainsi que l'obésité.

📝 Points essentiels

• La SEP résulte d’une interaction multifactorielle entre facteurs génétiques, notamment le groupe HLA et la concordance de 30% chez les jumeaux monozygotes, et facteurs environnementaux comme infections virales, tabagisme, carence en vitamine D, obésité, etc.
•  Facteurs génétiques : caucasien, concordance de 30% chez les jumeaux monozygotes vs 2% hétérozygotes , gène de susceptibilité (HLA)  Facteurs environnementaux : infection (EBV, rougeole, rubéole,…), tabagisme, carence vitamine D et / ou faible ensoleillement au cours de l’enfance, obésité.

💡 À retenir

La sclérose en plaques résulte d’une interaction complexe entre facteurs génétiques et environnementaux, qui déclenche une réponse immunitaire délétère ciblant la myéline.

📖 4. Diagnostic clinique et critères de dissémination spatiale et temporelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Poussée : Apparition en quelques heures ou jours de symptômes neurologiques focaux en rapport avec une lésion de démyélinisation.
• Critères de dissémination temporelle : La présence d’au moins deux épisodes neurologiques distincts séparés par un intervalle d’au moins un mois.
• Dissémination spatiale : La présence d’au moins deux lésions localisées dans des territoires différents du système nerveux central, identifiées par des données cliniques et/ou l’IRM.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic repose sur la dissémination spatiale (au moins 2 lésions dans des territoires différents) et temporelle (au moins 2 épisodes séparés d’au moins 1 mois), confirmée par clinique ou IRM.
• Les symptômes survenant dans un contexte fébrile ne sont pas considérés comme une poussée.
• Le diagnostic exclut d’autres maladies évolutives du SNC.
• Hygiène excessive durant l’enfance, traumatisme, stress, … Etiologie Diagnostic  Dissémination spatiale (au moins 2 lésions) et temporelle (au moins 2 épisodes neurologiques séparés d’au moins 1 mois) obtenu par des données cliniques et/ou IRM  Polymorphisme clinique selon l’atteinte  Evolution : poussée et progression  Exclusion d’un autre diagnostic Diagnostic Diagnostic Clinique: qu’est ce qu’une poussée?

💡 À retenir

Maîtriser les critères cliniques de dissémination dans le temps et l’espace est essentiel pour confirmer le diagnostic de SEP.

📖 5. Symptomatologie de la sclérose en plaques : troubles moteurs, sensitifs, visuels et cognitifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Evolution : La progression de la sclérose en plaques se manifeste par des périodes de poussées séparées par un intervalle libre d'au moins un mois.
• Troubles moteurs : Les troubles moteurs regroupent des déficits tels que monoparésie, paraparésie ou hémiparésie progressive, accompagnés de symptômes comme lourdeur, faiblesse musculaire, fatigabilité, spasticité, syndrome pyramidal, troubles de la coordination et de la marche.
• Névrite optique rétrobulbaire (NORB) : La névrite optique rétrobulbaire est un symptôme visuel révélateur dans un quart des cas, caractérisé par une baisse progressive de l'acuité visuelle sur quelques heures à jours, une douleur périorbitaire augmentée à la mobilisation, souvent avec un fond d'œil normal au début.
• Troubles visuels : Les troubles visuels incluent notamment la névrite optique rétrobulbaire, pouvant se manifester par une baisse de l'acuité visuelle, un scotome, une dyschromatopsie rouge/vert, avec une récupération visuelle complète dans 80 % des cas en six mois.

📝 Points essentiels

• Les troubles sensitifs se manifestent par des paresthésies, picotements, douleurs et peuvent inclure le signe de Lhermitte.
• Les troubles cognitifs concernent la mémoire et la concentration.
• Les troubles vésico-sphinctériens et sexuels sont fréquents, avec incontinence, infections urinaires et troubles de la libido.
•  Clinique : gène à type de lourdeur, faiblesse musculaire, fatigabilité́à l’effort , raideur (spasticité), paralysie plus ou moins complète, syndrome pyramidal, troubles de la coordination des mouvements, trouble de la marche  L'intensité́ du déficit est variable Troubles sensitifs  Révélateurs dans 20% des cas, encore appelés des dyesthésies ou paresthésies et se caractérisent par: des picotements, fourmillements, sensations d’hypoesthésie, hyperesthésie ou anesthésie, des douleurs, décharges électriques, sensation d’étau ou de ruissellement, de chaud ou de froid.

💡 À retenir

Reconnaître la diversité des manifestations cliniques pour une prise en charge symptomatique adaptée est essentiel.

📖 6. Examens complémentaires pour le diagnostic : IRM, ponction lombaire et potentiels évoqués

🔑 Notions clés & Définitions

• Bandes oligoclonales : Bandes protéiques détectées dans le liquide céphalorachidien par isoélectrofocalisation, témoignant d'une inflammation chronique du système nerveux central.
• Potentiels évoqués : Examens mesurant les réponses électriques du système nerveux central à des stimulations visuelles ou sensitives, permettant d'objectiver une atteinte fonctionnelle.
• Dissémination des lésions dans : Critère diagnostique impliquant la présence de lésions multiples réparties dans le temps, avec au moins deux poussées séparées par plus d'un mois, et dans l'espace, avec des atteintes cliniques touchant au moins deux territoires différents.

📝 Points essentiels

• L’IRM cérébrale et médullaire est l’examen de choix, montrant des hypersignaux T2 FLAIR disséminés dans la substance blanche.
• La prise de gadolinium à l’IRM révèle les lésions inflammatoires récentes, attestant la dissémination temporelle.
• La ponction lombaire peut montrer une hyperprotéinorachie modérée, une cytorachie à prédominance mononucléée et la présence de bandes oligoclonales en isoélectrofocalisation.
• La normalité du liquide céphalorachidien n’exclut pas le diagnostic de sclérose en plaques.
• Les potentiels évoqués visuels et sensitifs permettent d’objectiver une atteinte fonctionnelle du système nerveux central.

💡 À retenir

Les examens complémentaires, notamment l’IRM, la ponction lombaire et les potentiels évoqués, sont essentiels pour confirmer le diagnostic de sclérose en plaques et évaluer l’activité inflammatoire.

📖 7. Traitements de la sclérose en plaques : poussées, fond et symptomatiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Poussées : épisodes aigus caractérisés par une aggravation soudaine ou progressive des symptômes neurologiques, traités par des bolus intraveineux de corticoïdes à fortes doses pour accélérer la récupération, sans prévenir leur réapparition.

• Traitement de fond : stratégie visant à diminuer la fréquence des poussées et à ralentir la progression du handicap, en modulant ou supprimant la réponse immunitaire par des traitements immuno-modulateurs ou immunosuppresseurs.

📝 Points essentiels

• Les poussées sont traitées par des bolus intraveineux de corticoïdes à fortes doses, permettant d’accélérer la récupération sans empêcher leur survenue future. Le traitement de fond a pour objectif de réduire la fréquence des poussées et de freiner la progression du handicap, en agissant sur la réponse immunitaire par modulation ou suppression immunitaire. Le traitement symptomatique concerne la prise en charge des complications et des symptômes, notamment la spasticité (avec le baclofène, le dantrolène ou la toxine botulique), les troubles génito-sphinctériens, les troubles de la marche (avec Fampyra) et la douleur. La rééducation kinésithérapique, active ou passive, est essentielle pour maintenir la mobilité et prévenir les complications. La surveillance des effets secondaires des traitements, comme la cataracte ou l’ostéoporose, est indispensable pour assurer une prise en charge sécurisée.

💡 À retenir

Une stratégie thérapeutique globale combine la gestion des poussées aiguës, la prévention par traitement de fond et la prise en charge symptomatique pour ralentir la progression et améliorer la qualité de vie des patients.

📖 8. Pronostic, facteurs prédictifs et prise en charge multidisciplinaire de la SEP

🔑 Notions clés & Définitions

• Prise en charge multidisciplinaire : Organisation des soins impliquant plusieurs professionnels de santé et spécialistes travaillant en réseau pour répondre aux besoins variés des patients atteints de sclérose en plaques.

📝 Points essentiels

• Le pronostic de la SEP est hétérogène et imprévisible à l’échelle individuelle.
• Les facteurs favorables incluent un âge de début jeune, NORB comme premier événement, forme rémittente, long intervalle entre les premières poussées, sexe féminin et absence de handicap à 5 ans.
• Les facteurs défavorables comprennent un âge de début tardif (>40 ans), forme primaire progressive et atteinte motrice initiale.
• La prise en charge est pluridisciplinaire, impliquant neurologues, kinésithérapeutes, psychologues et autres spécialistes.
•  La prise en charge est pluridisciplinaire et en réseau.
•  Facteurs prédictifs d’évolution: - Meilleur pronostic (âge de début jeune, NORB comme premier évènement, mode rémittent, long délai entre deux premières poussée, sexe féminin, absence de handicap à 5 ans).

💡 À retenir

Intégrer les facteurs pronostiques permet de personnaliser la prise en charge multidisciplinaire et d’optimiser le suivi.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des facteurs de risque

Critères de dissémination

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre poussée et aggravation progressive sans nouvelle lésion.
2. Mauvaise interprétation des critères de dissémination dans le temps et l'espace.
3. Ignorer la présence de bandes oligoclonales dans le liquide céphalorachidien.
4. Confondre symptômes liés à une infection fébrile avec une poussée de SEP.
5. Sous-estimer la diversité clinique des symptômes moteurs, sensitifs, visuels et cognitifs.
6. Négliger l'importance de l'IRM dans le diagnostic.
7. Confondre la forme rémittente et la forme progressive de la SEP.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la présence de lésions dans plusieurs territoires du SNC.
2. Confirmer la dissémination dans le temps par au moins deux épisodes distincts.
3. Rechercher des bandes oligoclonales dans le liquide céphalorachidien.
4. Réaliser une IRM cérébrale et médullaire.
5. Évaluer la présence de potentiels évoqués.
6. Exclure d'autres diagnostics neurologiques.
7. Considérer la prise en charge multidisciplinaire.
8. Identifier les facteurs de risque environnementaux et génétiques.
9. Surveiller l'évolution clinique et radiologique.
10. Adapter le traitement de fond en fonction du type de forme.
11. Gérer les symptômes moteurs, sensitifs, visuels et cognitifs.
12. Informer le patient sur le pronostic et la prise en charge.