Fiche de révision : Stratégies de prévention et dépistage VIH

📋 Plan du Cours

1. Chiffres clés des découvertes VIH en France
2. Syphilis : tendances, co-infections et traitements
3. Gonocoque : diagnostics, augmentation et antibiothérapie
4. Chlamydia trachomatis : incidence et schémas antibiotiques
5. Hépatites virales B et C : objectifs et transmissions
6. Dépistage et stratégies de prévention VIH
7. PrEP : études Ipergay et Proud et efficacité
8. PrEP : indications, schémas et posologie
9. PrEP : contre-indications, effets indésirables et suivi
10. PrEP et TPE : conduite en cas d’oublis et vaccination

📖 1. Chiffres clés des découvertes VIH en France

🔑 Notions clés & Définitions

• Découvertes de séropositivité VIH : Les découvertes de séropositivité VIH correspondent au nombre de personnes apprenant leur infection par le VIH sur une période donnée.
• TASP Treatment as prevention : Le TASP est l’idée que la transmission du VIH diminue fortement quand le traitement est efficace et la charge virale devient indétectable.
• Effet PrEP : L’effet PrEP désigne la baisse du risque d’acquisition du VIH chez les personnes exposées grâce à la prophylaxie pré-exposition.

📝 Points essentiels

• En 2018, près de 6 200 personnes ont découvert leur séropositivité VIH en France, contre 4 200 en 2022.
• Entre 2017 et 2018, le nombre total de découvertes a diminué de 7%, après plusieurs années de stabilité.
• En 2018, 56% des contaminations sont liées à des rapports hétérosexuels.
• En 2018, 40% des contaminations concernent des rapports sexuels entre hommes.
• En 2018, 2% des contaminations sont liées à l’usage de drogues injectables.
• La diminution observée entre 2017 et 2018 doit être confirmée avec un recul d’une année supplémentaire.

💡 Astuce mémo

TASP = Traitement qui Stoppe la transmission ; PrEP = Prévention avant l’exposition.

📖 2. Syphilis : tendances, co-infections et traitements

🔑 Notions clés & Définitions

• Syphilis récente : La syphilis récente désigne les formes diagnostiquées comme récemment acquises, utiles pour suivre l’évolution de la transmission.
• Co-infection VIH-syphilis : La co-infection VIH-syphilis correspond à la présence simultanée d’une infection par le VIH chez des personnes diagnostiquées pour la syphilis.
• Benzathine pénicilline G : La benzathine pénicilline G est un traitement injectable utilisé comme option de référence pour la syphilis selon les indications du cours.
• Doxycycline 100 mg : La doxycycline 100 mg est un antibiotique utilisé en alternative en cas de contre-indication du schéma principal.

📝 Points essentiels

• En 2022, 6 000 diagnostics de syphilis ont été déclarés en France.
• Entre 2019 et 2022, on observe une augmentation de 27% des diagnostics de syphilis.
• En 2022, 79% des syphilis concernent des HSH.
• En 2022, 30% des syphilis récentes sont co-infectées par le VIH.
• Schéma principal : benzathine-pénicilline G en IM.
• En cas de contre-indication : doxycycline 100 mg 2 fois/j pendant 14 jours.

💡 Astuce mémo

Syphilis = 79% HSH ; si CI → Doxy 14 jours.

📖 3. Gonocoque : diagnostics, augmentation et antibiothérapie

🔑 Notions clés & Définitions

• Gonocoque : Le gonocoque correspond à l’infection à Neisseria gonorrhoeae, diagnostiquée par des tests adaptés selon les pratiques locales.
• Rocéphine : La Rocéphine est le nom commercial du traitement injectable utilisé dans le schéma du cours pour le gonocoque.
• Gentamicine IM : La gentamicine en injection intramusculaire est une alternative proposée en cas de contre-indication du schéma principal.
• Ciprofloxacine PO : La ciprofloxacine par voie orale est une option utilisée lorsque l’antibiogramme oriente le choix.

📝 Points essentiels

• En 2022, 14 800 personnes ont été diagnostiquées pour une infection à gonocoque en France.
• Entre 2019 et 2022, l’augmentation est de 19% des diagnostics de gonocoque.
• Schéma principal : Rocéphine 1 g en injection unique.
• En cas de contre-indication : gentamicine IM 240 mg en injection unique.
• Si antibiogramme : ciprofloxacine PO 500 mg en dose unique.

💡 Astuce mémo

Gono = 1 injection (Rocéphine 1 g) ; sinon CI → Gentamicine 240 mg ; ou AB → Cipro 500 mg dose unique.

📖 4. Chlamydia trachomatis : incidence et schémas antibiotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Chlamydia trachomatis : La chlamydia trachomatis est l’infection à Chlamydia diagnostiquée et suivie via des indicateurs d’incidence et de prescription.
• Doxycycline 100 : La doxycycline 100 mg est un antibiotique utilisé dans le schéma de première intention du cours pour la chlamydia.
• Azithromycine 1 g prise unique : L’azithromycine 1 g en prise unique est un schéma de deuxième intention mentionné pour la chlamydia.
• Ofloxacine PO : L’ofloxacine par voie orale est un schéma de troisième intention indiqué dans le cours.

📝 Points essentiels

• En 2022, 53 000 personnes ont été diagnostiquées pour une infection à Chlamydia.
• Par rapport à 2019, l’évolution est de +16% en 2022.
• En 2022, le taux d’incidence reste le plus élevé chez les jeunes femmes de 25 ans et moins.
• En 2022, l’incidence chez les jeunes femmes ≤25 ans est de 275 pour 100 000.
• Première intention : doxycycline 100 mg 2 fois/j pendant 7 jours.
• Deuxième intention : azithromycine 1 g en prise unique ; troisième intention : ofloxacine PO 200 mg 2 fois/j pendant 7 jours.

💡 Astuce mémo

Chlamydia : Doxy 7 jours ; sinon Azithro 1 g ; sinon Oflox 7 jours.

📖 5. Hépatites virales B et C : objectifs et transmissions

🔑 Notions clés & Définitions

• VHB : Le VHB désigne l’hépatite virale B, suivie en France via des indicateurs de prévalence et de prise en charge.
• VHC : Le VHC désigne l’hépatite virale C, dont la prise en charge repose sur des traitements efficaces.
• AAD antiviraux à action directe : Les AAD sont des traitements antiviraux à action directe utilisés pour traiter l’hépatite C.
• Éradication objectif réaliste : L’éradication objectif réaliste correspond à l’idée que l’objectif d’élimination du VHB est atteignable grâce à l’efficacité des thérapeutiques.

📝 Points essentiels

• En 2016, la prévalence du VHB est de 135 706 personnes.
• En 2016, 7,5% des porteurs chroniques du VHB ignorent être infectés.
• Depuis 2006, on observe une forte baisse des cas de VHB déclarés, de 68%.
• L’efficacité des thérapeutiques du VHB est proche de 100%, avec un objectif d’éradication jugé réaliste.
• Depuis 2014, les AAD permettent une guérison de plus de 95% des patients atteints d’hépatite C.
• La transmission sexuelle du VHC est extrêmement faible sauf en cas de traumatisme (ex : fist).

💡 Astuce mémo

VHC : sex très faible sauf traumatisme ; VHB : baisse depuis 2006 (-68%).

📖 6. Dépistage et stratégies de prévention VIH

🔑 Notions clés & Définitions

• Tests Elisa : Les tests Elisa sont des tests de dépistage sanguin utilisés pour détecter une infection par le VIH.
• TROD : Les TROD sont des tests rapides d’orientation diagnostique réalisés pour dépister plus rapidement.
• Auto-tests sanguins : Les auto-tests sanguins sont des tests réalisés par la personne elle-même pour dépister le VIH.
• Préservatif interne et externe : Le préservatif interne et le préservatif externe sont des dispositifs de barrière utilisés pour réduire le risque de transmission.
• TPE : Le TPE est une prévention post-exposition, utilisée après une exposition sexuelle ou autre au VIH.

📝 Points essentiels

• Le dépistage du VIH peut utiliser des tests Elisa, des TROD et des auto-tests sanguins.
• Le TASP signifie qu’on ne transmet plus le VIH par voie sexuelle quand on prend un traitement efficace.
• Le TPE est présenté comme une prévention parmi d’autres, mais hors du champ des activités sexuelles au sens du cours.
• Le préservatif peut être interne ou externe.
• Le cours mentionne aussi l’usage de matériel à usage unique comme stratégie de prévention.
• La prévention VIH inclut aussi des éléments non sexuels cités comme kits et matériel.

💡 Astuce mémo

Dépistage = Elisa/TROD/auto-test ; Prévention = TASP + TPE + préservatif + matériel US.

📖 7. PrEP : études Ipergay et Proud et efficacité

🔑 Notions clés & Définitions

• Étude PROUD : L’étude PROUD définit un schéma de PrEP en continu dans le cadre de l’évaluation de l’efficacité.
• Étude IPERGAY : L’étude IPERGAY définit un schéma de PrEP à la demande dans le cadre de l’évaluation de l’efficacité.
• PrEP à la demande : La PrEP à la demande correspond à une prise déclenchée autour des expositions, telle que testée dans l’étude IPERGAY.
• PrEP en continu : La PrEP en continu correspond à une prise régulière sans interruption, telle que testée dans l’étude PROUD.

📝 Points essentiels

• Dans l’étude PROUD, la PrEP est utilisée en continu.
• Dans l’étude IPERGAY, la PrEP est utilisée à la demande.
• Dans IPERGAY, l’incidence du VIH sous PrEP est de 0,19 pour 100 personnes-années.
• Dans IPERGAY, l’incidence sous placebo est de 6,6 pour 100 personnes-années.
• La réduction relative d’incidence avec la PrEP à la demande est de 97% (IC 95% : 81-100).
• Les intervalles de confiance rapportés encadrent l’incidence sous PrEP (0,1 à 0,8) et sous placebo (3,60 à 11,05).

💡 Astuce mémo

PROUD = continu ; IPERGAY = à la demande ; efficacité : -97%.

📖 8. PrEP : indications, schémas et posologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Truvada : Truvada est le traitement de PrEP mentionné, associant emtricitabine et ténofovir disoproxil.
• Emtricitabine + ténofovir disoproxil : L’association emtricitabine et ténofovir disoproxil constitue la base du Truvada utilisé en PrEP.
• Schéma en continu : Le schéma en continu correspond à une prise quotidienne de PrEP, utilisé dans certaines populations selon le cours.
• Schéma discontinu : Le schéma discontinu correspond à une prise déclenchée autour des rapports, utilisé notamment chez les hommes cis dans le cours.
• Protection acquise : La protection acquise correspond au moment où la PrEP atteint une efficacité suffisante après le début de la prise selon le sexe et le schéma.

📝 Points essentiels

• Truvada associe emtricitabine et ténofovir disoproxil.
• Le cours indique une RTU en janvier 2016 et une AMM en 2017 pour Truvada.
• Pour une PrEP en continu, l’efficacité préventive est atteinte au bout de 7 jours chez les hommes et 21 jours pour les femmes (dans l’étude).
• Le cours mentionne une réduction du risque d’infection de 86% chez les HSH avec bonne observance.
• Schéma discontinu : hommes cis et personnes trans avec relations anales exclusives ; schéma discontinu pour femmes cis et homme trans fait l’objet de remise en question de la diffusion vaginale.
• Schéma discontinu : après le dernier rapport, 1 comprimé/j pendant 2 jours chez les hommes cis et 7 jours chez les femmes cis et hommes trans.

💡 Astuce mémo

Début PrEP : 7 jours (hommes) vs 21 jours (femmes) ; discontinu = 2 jours après (hommes) vs 7 jours (femmes/hommes trans).

📖 9. PrEP : contre-indications, effets indésirables et suivi

🔑 Notions clés & Définitions

• Contre-indications PrEP : Les contre-indications PrEP sont les situations où la PrEP n’est pas indiquée ou nécessite un choix de schéma différent selon le cours.
• Clairance à la créatinine : La clairance à la créatinine est un indicateur rénal utilisé pour juger l’éligibilité à la PrEP.
• Séroconversion VIH : La séroconversion VIH correspond au passage d’un statut VIH négatif à positif, ce qui modifie l’indication de la PrEP.
• Suivi PrEP : Le suivi PrEP regroupe les contrôles programmés pour vérifier tolérance, sécurité et maintien de l’indication.

📝 Points essentiels

• La PrEP est contre-indiquée en cas de séropositivité VIH ou de sérologie VIH inconnue selon le cours (éligibilité à vérifier).
• Le cours cite comme contre-indications : signes d’infection aiguë par le VIH, troubles rénaux avec clairance à la créatinine < 50 ml/min, et hypersensibilité à un principe actif ou excipient.
• Le cours mentionne aussi l’utilisation du cabotégravir dans deux derniers cas (IM/8 semaines).
• Les effets indésirables cités incluent nausées et diarrhées surtout dans les premiers jours, ainsi qu’une altération de la fonction rénale et de la densité minérale osseuse.
• Le cours indique un schéma de suivi “dans les faits” : 2 fois à 6 mois d’intervalle puis tous les ans.
• En cas de séroconversion VIH, la PrEP n’est plus indiquée et doit être réévaluée.

💡 Astuce mémo

Sécurité : rénal (ClCr <50) + hypersensibilité + infection aiguë ; effets : GI au début + os + rein.

📖 10. PrEP et TPE : conduite en cas d’oublis et vaccination

🔑 Notions clés & Définitions

• TPE en cas d’oublis : Le TPE en cas d’oublis correspond à la stratégie de rattrapage quand la prise de PrEP n’a pas été réalisée selon les délais recommandés.
• Vaccination VHB : La vaccination VHB est une mesure préventive mentionnée comme à considérer chez les personnes concernées par la PrEP/TPE.
• Vaccination VHA : La vaccination VHA est une mesure préventive mentionnée comme à considérer dans la même logique de prévention des hépatites.
• Gardasil : Gardasil est un vaccin cité dans le cours parmi les vaccinations à envisager.
• Mpox Imvanex Jynneos : Imvanex® et Jynneos® sont des vaccins cités pour la prévention de la mpox (Mpox) dans le cours.

📝 Points essentiels

• En schéma continu, le TPE est indiqué si la prise initiale a eu lieu moins de 2 heures avant l’exposition.
• En schéma continu, le TPE est indiqué si le premier comprimé post-exposition n’a pas été pris dans les 28 heures suivant la prise initiale.
• En schéma continu, le TPE est indiqué si le premier comprimé post-exposition est pris au-delà de 4 heures après l’heure recommandée (selon le cours).
• Au-delà de la deuxième prise, la marge de tolérance augmente et la nécessité du TPE doit être discutée au cas par cas avec avis d’un service expert si besoin.
• Le cours recommande de penser à la vaccination VHB, VHA, Gardasil et Mpox (Imvanex® et Jynneos®).
• Le cours mentionne aussi la prévention par préservatif, gel, cape et matériel, et suggère de prendre le ténofovir le plus rapidement possible avant l’accès au TPE en cas d’oubli.

💡 Astuce mémo

Oubli PrEP → TPE si décalage majeur ; et “vaccins + barrière + ténofovir au plus vite”.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Schémas de PrEP testés dans les études

Délais d’efficacité de la PrEP en continu

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre TASP et PrEP : TASP concerne la transmission stoppée sous traitement efficace chez une personne infectée, tandis que la PrEP vise la prévention avant exposition.
2. Mélanger les schémas PROUD et IPERGAY : PROUD est en continu, IPERGAY est à la demande.
3. Oublier que les délais d’efficacité en continu ne sont pas identiques chez hommes et femmes (7 vs 21 jours).
4. Appliquer le schéma discontinu à des situations où le cours indique une remise en question (diffusion vaginale pour femmes cis et homme trans).
5. Confondre les indications de TPE en cas d’oublis : le cours donne des seuils de temps (2 heures, 28 heures, 4 heures) et un raisonnement au cas par cas au-delà.
6. Penser que la PrEP remplace la vaccination : le cours insiste sur l’ajout de vaccinations (VHB, VHA, Gardasil, Mpox) en plus de la prévention barrière.

✅ Checklist Examen

1. Savoir interpréter les chiffres de découvertes VIH (2018 vs 2022) et les proportions par mode de contamination.
2. Connaître les tendances syphilis (6 000 en 2022, +27% 2019-2022, 79% HSH, 30% co-infection VIH) et les schémas antibiotiques (benzathine-pénicilline G vs doxycycline CI).
3. Connaître l’augmentation gonocoque (14 800 en 2022, +19% 2019-2022) et les schémas (Rocéphine 1 g IM dose unique, gentamicine 240 mg IM CI, ciprofloxacine 500 mg dose unique si antibiogramme).
4. Connaître l’incidence chlamydia (53 000 en 2022, +16% vs 2019, taux maximal 275/100 000 chez jeunes femmes ≤25 ans) et les schémas (doxy 100 2/j 7 j, azithro 1 g dose unique, oflox 200 2/j 7 j).
5. Connaître les indicateurs VHB (135 706 en 2016, 7,5% ignorent, baisse -68% depuis 2006) et l’objectif d’éradication réaliste, ainsi que les points VHC (AAD depuis 2014, guérison >95%, transmission sexuelle très faible).
6. Savoir citer les modalités de dépistage VIH (Elisa, TROD, auto-tests) et les stratégies de prévention mentionnées (TASP, TPE, préservatif interne/externe, matériel à usage unique).
7. Savoir distinguer PROUD (continu) et IPERGAY (à la demande) et les chiffres d’efficacité IPERGAY (incidence 0,19 vs 6,6/100 personnes-années, réduction relative 97%).
8. Savoir décrire Truvada (emtricitabine + ténofovir disoproxil), les délais d’efficacité en continu (7 jours hommes, 21 jours femmes) et les principes des schémas continu vs discontinu (populations et durée après dernier-­
9. Savoir identifier les contre-indications/conditions d’éligibilité citées (infection aiguë, clairance créatinine <50 ml/min, hypersensibilité) et les effets indésirables (GI précoces, rein, densité minérale osseuse) ainsi
10. Savoir appliquer la conduite en cas d’oublis en schéma continu pour décider du TPE (seuils 2 heures, 28 heures, 4 heures, discussion au cas par cas ensuite) et citer les vaccinations à considérer (VHB, VHA, Gardasil, Mp0