Fiche de révision : Stratégies et traitements du diabète de type 2

📋 Plan du Cours

1. Objectifs glycémique
2. Stratégie thérapeutique
3. Modifications mode vie
4. Traitements médicamenteux
5. Metformine
6. Sulfamides hypoglycémiants
7. Inhibiteurs alpha-glucosidases
8. Insulino-sécrétoires

📖 1. Objectifs glycémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Objectif thérapeutique HbA1c : Niveau de l’hémoglobine glyquée à viser pour réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire, généralement ≤ 7 %, voire < 6,5 %, selon la personnalisation (source : Guillaume et al., 2023-2024).
• Contrôle glycémique : Ensemble des mesures hygiéno-diététiques et traitements visant à maintenir la glycémie dans des limites sûres pour prévenir complications (source : Guillaume et al., 2023-2024).
• Réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire : Objectif principal du contrôle glycémique dans le diabète de type 2, visant à diminuer les événements cardiovasculaires liés à la maladie (source : Guillaume et al., 2023-2024).
• Personnalisation des objectifs glycémiques : Adaptation des cibles glycémiques en fonction du patient, de son âge, de ses comorbidités et de ses risques, pour optimiser la balance bénéfice-risque (source : Guillaume et al., 2023-2024).
• Mesures hygiéno-diététiques : Actions non médicamenteuses telles que régime équilibré, activité physique adaptée, arrêt tabac, qui constituent la base du traitement du diabète (source : Guillaume et al., 2023-2024).

📝 Points essentiels

• L’objectif principal du traitement du diabète de type 2 est de réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire par un contrôle glycémique efficace, combinant mesures hygiéno-diététiques et traitements adaptés.
• La cible glycémique recommandée est généralement un HbA1c ≤ 7 %, voire < 6,5 %, mais doit être ajustée selon la situation individuelle du patient, notamment son âge, ses comorbidités et son risque hypoglycémique (source : Guillaume et al., 2023-2024).
• La réduction de la glycémie doit s’accompagner d’un contrôle rigoureux des autres facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, dyslipidémies) pour optimiser la prévention des complications.
• La personnalisation des objectifs glycémiques est essentielle pour éviter les risques d’hypoglycémie ou de traitement excessif chez certains patients fragiles ou âgés.
• La mise en œuvre d’un contrôle glycémique doit s’appuyer sur une stratégie globale intégrant mesures hygiéno-diététiques, éducation thérapeutique, et adaptation du traitement en fonction de la réponse et de la tolérance.

💡 À retenir

L’objectif glycémique dans le diabète de type 2 vise à réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire en adaptant les cibles et les traitements à chaque patient, en privilégiant un contrôle global incluant facteurs de risque et mesures hygiéno-diététiques.

📖 2. Stratégie thérapeutique

🔑 Notions clés & Définitions

• Réévaluation préalable : étape essentielle consistant à vérifier l’adhésion du patient, ses modifications du mode de vie, et ses facteurs de risque avant tout changement ou intensification thérapeutique, conformément aux recommandations de la SFD (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• Co-décision thérapeutique : processus où le traitement est décidé conjointement entre le professionnel de santé et le patient, intégrant les avantages et inconvénients de chaque option, afin d’assurer une meilleure adhésion (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• Étapes du traitement : progression thérapeutique structurée comprenant : modifications du mode de vie, monothérapie, bithérapie, trithérapie, et insuline, adaptée selon l’HbA1c et l’observance du patient (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• Critères d’intensification : selon Guillaume et Louche (2023-2024), l’HbA1c supérieur à l’objectif personnalisé malgré une trithérapie à dose optimale ou une insuline bien titrée justifie une augmentation de la prise en charge.
• Éducation thérapeutique : accompagnement du patient pour améliorer sa compréhension de la maladie, son traitement, et favoriser l’observance, en lien avec la co-décision (Guillaume et Louche, 2023-2024).

📝 Points essentiels

• La stratégie thérapeutique repose sur les recommandations de la SFD et l’expérience des experts, avec une importance capitale donnée à la réévaluation avant tout changement, notamment sur l’adhésion et le mode de vie (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• Toute modification ou intensification du traitement doit être couplée à une éducation thérapeutique et une co-décision avec le patient, pour garantir une meilleure observance et adaptation du traitement (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• Les étapes du traitement sont hiérarchisées : début par modifications du mode de vie, puis monothérapie, puis association de médicaments (bithérapie, trithérapie), et enfin insuline si nécessaire. La décision d’intensification est guidée par l’HbA1c et l’observance (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• La réévaluation régulière du mode de vie, de l’adhésion, et des facteurs de risque est indispensable avant tout ajustement thérapeutique (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• La personnalisation des objectifs glycémiques (HbA1c ≤ 7 % voire < 6,5 %) doit être adaptée à chaque patient, en tenant compte de ses comorbidités et de son contexte (Guillaume et Louche, 2023-2024).

💡 À retenir

La stratégie thérapeutique du diabète de type 2 repose sur une réévaluation systématique, une co-décision avec le patient, et une progression structurée des traitements, afin d’atteindre efficacement les objectifs glycémiques tout en respectant l’adhésion et la qualité de vie du patient.

📖 3. Modifications mode vie

🔑 Notions clés & Définitions

• Modifications thérapeutiques du mode de vie : Ensemble des actions visant à améliorer la gestion du diabète en modifiant habitudes alimentaires, activité physique, et comportements liés au mode de vie, avant ou en complément d’un traitement médicamenteux (Guillaume et Louche, 2023-2024).

• Régime hypocalorique en cas d’IMC > 25 kg/m² : Régime alimentaire visant à réduire la consommation calorique pour favoriser la perte de poids chez les patients ayant un indice de masse corporelle supérieur à 25, afin d’améliorer le contrôle glycémique (Guillaume et Louche, 2023-2024).

• Composition alimentaire recommandée : Répartition précise des macronutriments adaptée au diabétique : 45-50% glucides complexes, 35% lipides insaturés, 15% protides, pour favoriser un équilibre glycémique et lipidique (Guillaume et Louche, 2023-2024).

• Activité physique adaptée : Pratique régulière d’exercices physiques avec objectifs réalistes, mesurables et temporellement définis, pour améliorer la sensibilité à l’insuline et réduire le poids (Guillaume et Louche, 2023-2024).

• Arrêt du tabac et diminution de la consommation d’alcool : Comportements à adopter pour réduire les facteurs de risque cardiovasculaires et améliorer la prise en charge globale du diabète (Guillaume et Louche, 2023-2024).

• Prise en charge des autres facteurs de risque : Gestion de l’hypertension artérielle (HTA) et de la dyslipidémie pour réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire chez le patient diabétique (Guillaume et Louche, 2023-2024).

📝 Points essentiels

• La réduction pondérale par régime hypocalorique (si IMC > 25 kg/m²) est fondamentale pour diminuer le risque de diabète de type 2, avec une efficacité accrue grâce à l’exercice régulier (Guillaume et Louche, 2023-2024).

• La composition alimentaire doit privilégier les glucides complexes, lipides insaturés et protides pour optimiser la stabilité glycémique et lipidique (Guillaume et Louche, 2023-2024).

• L’activité physique doit être adaptée aux capacités du patient, avec des objectifs réalistes, pour améliorer la sensibilité à l’insuline et favoriser la perte de poids (Guillaume et Louche, 2023-2024).

• L’arrêt du tabac et la réduction de la consommation d’alcool sont essentiels pour diminuer les facteurs de risque cardiovasculaires, souvent associés au diabète (Guillaume et Louche, 2023-2024).

• La prise en charge des autres facteurs de risque, notamment HTA et dyslipidémie, doit être intégrée à la stratégie globale pour réduire la morbi-mortalité (Guillaume et Louche, 2023-2024).

💡 À retenir

Les modifications du mode de vie, incluant régime hypocalorique, activité physique adaptée, arrêt du tabac et gestion des autres facteurs de risque, sont la première étape essentielle dans la prise en charge du diabète de type 2, souvent suffisantes pour atteindre l’objectif glycémique.

📖 4. Traitements médicamenteux

🔑 Notions clés & Définitions

• Efficacité thérapeutique : Capacité d’un antidiabétique à réduire l’HbA1c et à améliorer le contrôle glycémique, en tenant compte de ses effets indésirables et de son impact sur le poids (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• Effets indésirables : Réactions ou complications pouvant survenir lors de l’utilisation d’un traitement, comme hypoglycémie, prise de poids ou troubles digestifs (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• Complications cardiovasculaires : Risques accrus ou prévention des maladies du cœur et des vaisseaux liés au diabète, influencés par le choix thérapeutique (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• Rôle dans la modulation du poids : Influence des antidiabétiques sur le poids corporel, notamment la Metformine qui n’induit pas de prise pondérale, ou les analogues GLP-1 qui favorisent la perte de poids (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• Options en cas d’intolérance à la Metformine : Alternatives telles que les inhibiteurs de DPP4, SGLT2 ou agonistes GLP-1, ou sulfamides hypoglycémiants, en respectant les précautions (Guillaume et Louche, 2023-2024).

📝 Points essentiels

• La sélection d’un antidiabétique repose sur plusieurs critères : efficacité, effets indésirables, impact sur le poids, et risques cardiovasculaires (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• La Metformine est en première ligne, notamment en raison de son efficacité, de son absence de prise pondérale, et de ses effets protecteurs cardiovasculaires (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• En cas d’intolérance ou de contre-indication à la Metformine, on privilégie les inhibiteurs de DPP4, SGLT2 ou agonistes GLP-1, en tenant compte des comorbidités (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• La modulation du poids est un enjeu majeur : certains antidiabétiques augmentent le poids (sulfamides, insuline), tandis que d’autres le réduisent (analogues GLP-1, gliflozines) (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• La mise en place de bithérapies ou trithérapies doit respecter les recommandations, notamment en cas de déséquilibre glycémique important ou d’échec de monothérapie (Guillaume et Louche, 2023-2024).
• La stratégie thérapeutique doit être adaptée aux comorbidités, notamment cardiovasculaires et rénales, en privilégiant certains médicaments comme les SGLT2 ou les GLP-1 pour leurs bénéfices cardiovasculaires (Guillaume et Louche, 2023-2024).

💡 À retenir

Le choix du traitement médicamenteux du diabète de type 2 doit équilibrer efficacité, tolérance, impact sur le poids et risques cardiovasculaires, tout en étant personnalisé selon les comorbidités et l’intolérance du patient.

📖 5. Metformine

🔑 Notions clés & Définitions

• Inhibition de la néoglucogenèse hépatique : Mécanisme par lequel la Metformine réduit la production de glucose par le foie, contribuant à diminuer l'hyperglycémie (source : "Pharmacologie : Diabète de type II - Traitements", Guillaume et Louche, 2023-2024).
• Activation d’AMPK (AMP-activated protein kinase) : Processus par lequel la Metformine stimule cette enzyme, favorisant la captation de glucose dans le muscle et inhibant mTOR, ce qui améliore la sensibilité à l’insuline (source : même référence).
• Impact microbiote : Effet de la Metformine sur la composition des bactéries intestinales, notamment l’augmentation d’Akkermansia muciniphila, associé à une meilleure sensibilité à l’insuline (source : même référence).
• Élimination rénale sans métabolisme hépatique : La Metformine est excrétée inchangée par les reins, sans passer par le foie, ce qui nécessite une adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale (source : même référence).
• Carence en vitamine B12 : Effet indésirable rare mais notable de la Metformine, pouvant entraîner une déficience après plusieurs années de traitement (source : même référence).

📝 Points essentiels

• La Metformine agit principalement en inhibant la néoglucogenèse hépatique, ce qui diminue la production de glucose et contribue à la maîtrise glycémique.
• Elle active l’AMPK dans le muscle, ce qui favorise la translocation des GLUT et augmente la captation de glucose, tout en inhibant mTOR, impliqué dans l’insulino-résistance et l’obésité.
• Son action intestinale réduit l’absorption du glucose, stimule la sécrétion de GLP-1, et influence favorablement le microbiote intestinal, notamment Akkermansia muciniphila.
• La pharmacocinétique montre une absorption incomplète (~50%), sans métabolisme hépatique, avec une élimination rénale proportionnelle au débit de filtration glomérulaire. La posologie doit être adaptée selon la DFG pour éviter l’acidose lactique.
• Les effets indésirables spécifiques incluent troubles digestifs, acidose lactique (rare mais grave), et carence en vitamine B12, surtout après plusieurs années de traitement.
• La Metformine est indiquée en première intention dans le traitement du DT2, en monothérapie ou en association, notamment chez les patients en surcharge pondérale.
• La dose maximale recommandée est de 3 g/jour en fonction de la fonction rénale, avec une initiation progressive pour limiter les troubles digestifs.
• La contre-indication majeure concerne l’insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min).

💡 À retenir

La Metformine, premier choix dans le traitement du diabète de type 2, agit principalement en inhibant la néoglucogenèse hépatique et en activant AMPK, tout en ayant des effets bénéfiques sur le microbiote, avec une tolérance généralement bonne mais des risques rares d’acidose lactique et de carence en vitamine B12.

📖 6. Sulfamides hypoglycémiants

🔑 Notions clés & Définitions

• Mécanisme d’action des sulfamides hypoglycémiants : stimulation de la sécrétion d’insuline par fermeture des canaux K+ ATP dépendants, ce qui entraîne une dépolarisation de la cellule bêta et une exocytose accrue d’insuline. Loubatières (date) : "augmentation de la sécrétion d’insuline par le pancréas".
• Découverte historique des sulfamides hypoglycémiants : initialement découverts dans les années 50 à Montpellier par le Pr Marcel Janbon, qui a mis en évidence leurs effets hypoglycémiants à partir d’un sulfamide antibactérien.
• Lien entre capacité résiduelle pancréatique et efficacité hypoglycémiante : la capacité du pancréas à sécréter de l’insuline détermine la réponse aux sulfamides, leur efficacité étant proportionnelle à cette capacité.
• Risques spécifiques liés aux sulfamides : hypoglycémie, prise de poids (+3 à 5 kg), pouvant être graves, surtout chez les personnes âgées ou en cas de mauvaise observance.

📝 Points essentiels

• Les sulfamides hypoglycémiants sont des insulino-sécrétoires, augmentant la sécrétion d’insuline en se liant sur le site SUR1 des canaux K+ ATP dépendants des cellules bêta pancréatiques, provoquant leur fermeture.
• Plusieurs molécules disponibles : Glibenclamide, Glipizide, Gliclazide, Glimépiride, avec une efficacité dépendant de la capacité résiduelle du pancréas à produire de l’insuline.
• Pharmacocinétique : administration orale, forte liaison aux protéines plasmatiques, métabolisme hépatique, élimination biliaire majoritaire.
• Effets indésirables : hypoglycémie fréquente, prise de poids, troubles digestifs, réactions cutanées, risque cardiovasculaire accru (liaison aux SUR2 dans les cardiomyocytes, allongement de l’intervalle QT).
• La découverte a été fortuite, initialement liée à un antibactérien, et leur mécanisme d’action a été précisé par Auguste Loubatières (date).

💡 À retenir

Les sulfamides hypoglycémiants, découverts dans les années 50, stimulent la sécrétion d’insuline via la fermeture des canaux K+ ATP dépendants, mais leur utilisation doit être prudente en raison du risque d’hypoglycémie et de prise de poids.

📖 7. Inhibiteurs alpha-glucosidases

🔑 Notions clés & Définitions

• Inhibiteurs compétitifs et réversibles des alpha-glucosidases : Molécules qui se lient de façon temporaire au site actif des enzymes alpha-glucosidases intestinales, ralentissant ainsi la dégradation des glucides complexes en monosaccharides absorbables. AUTEUR (2023-2024) : ces inhibiteurs retardent l’absorption des glucides, réduisant l’hyperglycémie post-prandiale.

• Mécanisme d’action (concept général) : Ces médicaments empêchent la digestion rapide des glucides complexes en monosaccharides, ce qui entraîne un retard dans leur absorption au niveau intestinal, limitant ainsi la hausse de la glycémie après un repas. AUTEUR (2023-2024) : ils agissent en inhibant l’activité enzymatique des alpha-glucosidases.

• Effet sur la glycémie post-prandiale : La réduction de l’absorption rapide des glucides entraîne une diminution significative de l’élévation de la glycémie après les repas, contribuant au contrôle glycémique global. AUTEUR (2023-2024) : cet effet est avantageux en absence de risque hypoglycémique.

• Exemple de molécule : L’acarbose, un inhibiteur d’alpha-glucosidases, utilisé en complément du régime alimentaire pour limiter la hausse glycémique post-prandiale. AUTEUR (2023-2024) : il est indiqué dans le traitement du diabète non insulino-dépendant.

• Place dans la stratégie thérapeutique : Utilisés en monothérapie ou en association, notamment en cas d’intolérance ou contre-indications aux autres traitements antidiabétiques, sans risque d’hypoglycémie. AUTEUR (2023-2024) : leur emploi est recommandé en début de traitement ou en complément.

📝 Points essentiels

• Les inhibiteurs alpha-glucosidases, tels que l’acarbose, sont des pseudo-tétrasaccharides qui agissent en inhibant compétitivement et de façon réversible les enzymes alpha-glucosidases intestinales, responsables de la dégradation des glucides complexes en monosaccharides. AUTEUR (2023-2024) : ils permettent un retardement de l’absorption glucidique, limitant l’hyperglycémie post-prandiale.

• Leur biodisponibilité est faible (~1%), avec peu de liaison aux protéines plasmatiques, et ils sont peu absorbés digestivement. La majorité reste dans le tube digestif, exerçant leur effet local. AUTEUR (2023-2024) : cette pharmacocinétique limite les effets secondaires systémiques.

• Indiqués dans le traitement du diabète non insulino-dépendant, ils peuvent être utilisés en monothérapie ou en association avec d’autres antidiabétiques. Leur administration doit être faite au début des repas pour optimiser leur efficacité. AUTEUR (2023-2024) : ils sont souvent prescrits en complément d’un régime hypoglucidique.

• Les effets indésirables principaux sont digestifs : flatulences, douleurs abdominales, diarrhées, nausées et vomissements, dus à la fermentation des glucides non digérés dans le côlon. AUTEUR (2023-2024) : ces troubles peuvent diminuer avec une adaptation progressive de la posologie.

• Contre-indiqués en cas de pathologies digestives chroniques, insuffisance rénale sévère, ou hépatique sévère. La surveillance hépatique est recommandée en cas d’utilisation prolongée. AUTEUR (2023-2024) : leur emploi doit respecter ces précautions pour éviter complications.

💡 À retenir

Les inhibiteurs alpha-glucosidases, comme l’acarbose, ralentissent la digestion des glucides complexes, ce qui limite la hausse de la glycémie post-prandiale sans provoquer d’hypoglycémie, et sont particulièrement utiles en complément du régime alimentaire dans la prise en charge du diabète de type 2.

📖 8. Insulino-sécrétoires

🔑 Notions clés & Définitions

• Sulfamides hypoglycémiants : Médicaments oraux qui augmentent la sécrétion d’insuline en fermant les canaux K+ ATP dépendants via la liaison à SUR1, entraînant une dépolarisation et une exocytose de l’insuline. Loubatières (date) : mécanisme d’action basé sur la fermeture des canaux K+ ATP.
• Glinides (ex : répaglinide) : Insulino-sécrétoires à courte durée d’action, qui stimulent la sécrétion d’insuline par la même voie que les sulfamides, en fermant les canaux K+ ATP dépendants via SUR1, mais avec une pharmacocinétique différente. AUTEUR (date) : mécanisme d’action identique aux sulfamides.
• Mécanisme commun : Augmentation de la sécrétion d’insuline par stimulation de la libération intracellulaire de Ca2+ dans les cellules bêta pancréatiques, par fermeture des canaux K+ ATP dépendants, menant à l’exocytose d’insuline. Loubatières (date) : description du processus insulinosécréteur.
• Différences pharmacocinétiques : Les sulfamides ont une demi-vie longue, une administration généralement une fois par jour, et une liaison importante aux protéines plasmatiques. Les glinides ont une demi-vie courte, administrés avant chaque repas, avec une absorption rapide et une élimination biliaire ou rénale selon la molécule. AUTEUR (date) : pharmacocinétique spécifique.
• Indications et précautions : Utilisés en monothérapie ou en association pour le diabète de type 2, avec risque d’hypoglycémie, surtout chez la personne âgée ou lors de jeûne. La prudence est recommandée en cas d’insuffisance rénale ou hépatique. Guillaume et Louche (2023-2024) : recommandations d’usage.

📝 Points essentiels

• Les insulino-sécrétoires, notamment sulfamides et glinides, stimulent la sécrétion d’insuline en fermant les canaux K+ ATP dépendants via la liaison à SUR1, ce qui entraîne une dépolarisation de la membrane cellulaire et une augmentation intracellulaire de Ca2+ (Loubatières, date).
• La différence majeure réside dans leur pharmacocinétique : les sulfamides ont une demi-vie longue, permettant une administration une fois par jour, tandis que les glinides ont une demi-vie courte, nécessitant une prise avant chaque repas pour optimiser leur efficacité.
• La sélection du traitement doit prendre en compte le profil de tolérance, le risque d’hypoglycémie, la modulation du poids, et la présence de comorbidités (insuffisance rénale ou hépatique).
• La prudence est de mise chez la personne âgée ou en cas de jeûne, car le risque d’hypoglycémie est accru avec ces médicaments. La surveillance glycémique est essentielle pour ajuster la posologie.
• La découverte historique des sulfamides hypoglycémiants est attribuée à Janbon (1950), avec le mécanisme d’action décrit par Loubatières (date).

💡 À retenir

Les insulino-sécrétoires, en stimulant la sécrétion d’insuline par fermeture des canaux K+ ATP dépendants via SUR1, sont essentiels dans la prise en charge du diabète de type 2, mais leur utilisation doit être prudente en raison du risque hypoglycémique et des différences pharmacocinétiques.

📊 Tableaux de Synthèse

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre objectif glycémique personnalisé avec une valeur universelle (ex : HbA1c ≤ 7 %).
2. Sous-estimer l’importance de la réévaluation préalable avant modification de traitement.
3. Confondre les effets secondaires des sulfamides (hypoglycémie) avec ceux des inhibiteurs alpha-glucosidases.
4. Omettre la personnalisation des objectifs glycémiques selon l’âge et la comorbidité.
5. Confondre la stratégie de modification du mode de vie avec un traitement médicamenteux.
6. Négliger l’impact de l’activité physique adaptée sur la sensibilité à l’insuline.
7. Confondre les classes de médicaments en termes de mode d’action et effets secondaires.

✅ Checklist Examen

• Connaître la définition de Perroux sur la croissance.
• Maîtriser la cible HbA1c recommandée dans le diabète de type 2.
• Savoir décrire la stratégie de réévaluation préalable selon la SFD.
• Expliquer le processus de co-décision thérapeutique.
• Identifier les étapes du traitement du diabète de type 2.
• Connaître les modifications mode de vie recommandées : régime, activité physique, arrêt tabac.
• Savoir les effets secondaires principaux de la Metformine.
• Identifier les indications et effets secondaires des sulfamides hypoglycémiants.
• Connaître le mode d’action des inhibiteurs alpha-glucosidases.
• Savoir quand et comment utiliser l’insuline dans la stratégie thérapeutique.
• Maîtriser l’impact de la composition alimentaire sur le contrôle glycémique.
• Vérifier la maîtrise du vocabulaire spécifique en lien avec la langue étrangère si applicable.
• Vérifier la compréhension des facteurs de risque cardiovasculaires associés au diabète.
• S’assurer de connaître la définition et l’importance de l’éducation thérapeutique.
• Vérifier la capacité à distinguer les faux-amis ou erreurs courantes en vocabulaire ou concepts.
• Connaître la place de chaque traitement dans la hiérarchie thérapeutique.
• Connaître les recommandations de la SFD pour la prise en charge globale.
• Vérifier la maîtrise des effets de l’activité physique adaptée.
• S’assurer de la compréhension des critères d’intensification thérapeutique.
• Vérifier la connaissance des recommandations pour la prise en charge des autres facteurs de risque (HTA, dyslipidémie).
• Dernier item : connaître la place de la personnalisation des objectifs glycémiques dans la stratégie globale.