Santé publique et SHS : épidémiologie, prévention et système de santé : fiche de révision
Incidence et prévalence, types d'études et biais, niveaux de prévention, organisation du système de santé français, droits du patient et éthique : la fiche de santé publique du PASS.
1Indicateurs et études épidémiologiques
Prévalence = nombre de cas (anciens et nouveaux) à un instant donné / population ; c'est une proportion, une photographie. Incidence = nombre de nouveaux cas sur une période / population à risque ; c'est un taux, un film. Prévalence ≈ incidence × durée moyenne de la maladie : une maladie chronique a une prévalence élevée même si son incidence est faible. Mortalité (décès / population), létalité (décès / malades), mortalité infantile (décès avant 1 an / naissances vivantes), espérance de vie à la naissance (≈ 85,7 ans pour les femmes et 80 ans pour les hommes en France). Standardisation des taux pour comparer des populations d'âges différents.
Études descriptives (fréquence, répartition) versus analytiques (recherche de causes) ; observationnelles versus expérimentales. Étude de cohorte : on part de l'exposition (exposés / non exposés) et on suit l'apparition de la maladie ; mesure le risque relatif RR = incidence chez les exposés / incidence chez les non-exposés ; longue, coûteuse, adaptée aux expositions rares. Étude cas-témoins : on part de la maladie (cas / témoins) et on remonte à l'exposition ; mesure l'odds ratio OR = (a×d)/(b×c) ; rapide, adaptée aux maladies rares, mais sujette aux biais de mémoire. Étude transversale : exposition et maladie mesurées au même moment (prévalence). Essai contrôlé randomisé : le niveau de preuve le plus élevé (tirage au sort, double aveugle, placebo, analyse en intention de traiter). Interprétation : RR ou OR > 1 = facteur de risque, < 1 = facteur protecteur, = 1 = pas d'association ; l'intervalle de confiance ne doit pas contenir 1 pour être significatif. Critères de causalité de Bradford Hill : force, temporalité, relation dose-effet, cohérence, plausibilité, reproductibilité.
2Biais, prévention et déterminants de santé
Trois familles de biais : de sélection (l'échantillon ne représente pas la population : volontaires, perdus de vue), de classement ou d'information (erreur de mesure de l'exposition ou de la maladie : biais de mémoire, de déclaration, d'observateur ; réduit par l'aveugle) et de confusion (un tiers facteur lié à la fois à l'exposition et à la maladie : l'âge, le tabac ; contrôlé par randomisation, appariement, stratification ou ajustement multivarié). Les biais sont des erreurs systématiques, à distinguer des fluctuations d'échantillonnage (erreur aléatoire, réduite par l'effectif).
Prévention selon l'OMS : primaire (éviter l'apparition de la maladie : vaccination, éducation à la santé, lutte contre le tabac), secondaire (détecter précocement : dépistage par mammographie, frottis, test immunologique du cancer colorectal), tertiaire (limiter les conséquences et récidives : rééducation, éducation thérapeutique). On y ajoute la prévention quaternaire (éviter la surmédicalisation). Un dépistage se justifie pour une maladie fréquente et grave, à phase préclinique détectable, avec un test acceptable, sensible et spécifique, et un traitement efficace disponible. Déterminants de santé : facteurs biologiques, comportements individuels, environnement physique et social, accès aux soins ; les inégalités sociales de santé (gradient social : espérance de vie plus courte chez les ouvriers que chez les cadres) sont un axe majeur de la santé publique. Définition de la santé par l'OMS (1946) : « un état de complet bien-être physique, mental et social, et pas seulement l'absence de maladie ou d'infirmité ».
3Le système de santé français
Organisation : l'État (ministère de la Santé) définit la politique ; les agences régionales de santé (ARS, 2009) la déclinent en région (autorisations, planification, veille) ; la Haute Autorité de santé (HAS) évalue médicaments, actes et recommandations ; Santé publique France assure la surveillance épidémiologique et la prévention ; l'ANSM contrôle la sécurité des médicaments. Offre de soins : secteur ambulatoire (médecine de ville, médecin traitant et parcours de soins coordonnés depuis 2004) et établissements (hôpitaux publics, établissements privés à but non lucratif et cliniques privées). Le système repose sur le principe de solidarité : l'Assurance maladie (Sécurité sociale, 1945) rembourse les soins selon des taux, complétée par les complémentaires santé ; la complémentaire santé solidaire aide les plus modestes ; les affections de longue durée (ALD) sont prises en charge à 100 %.
Financement : cotisations sociales et CSG, loi de financement de la Sécurité sociale votée chaque année avec l'ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie) ; la France consacre environ 12 % de son PIB à la santé. Enjeux actuels : vieillissement et maladies chroniques, déserts médicaux, coordination ville-hôpital, virage ambulatoire, numérique en santé (Mon espace santé), et la question de l'accès aux études de santé, dont le PASS/LAS est la porte d'entrée depuis la réforme de 2020 (fin du numerus clausus, numerus apertus fixé par les universités selon les besoins territoriaux).
4Droits du patient, éthique et pièges
La loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner) fonde les droits des patients : information claire, loyale et appropriée ; consentement libre et éclairé (révocable ; personne de confiance ; directives anticipées, renforcées par les lois de 2005 et 2016 sur la fin de vie : sédation profonde et continue, refus de l'obstination déraisonnable) ; accès direct au dossier médical ; secret médical (Code pénal, article 226-13, partagé au sein de l'équipe de soins). Les quatre principes de l'éthique biomédicale (Beauchamp et Childress) : autonomie, bienfaisance, non-malfaisance, justice. Recherche sur la personne : loi Jardé, comités de protection des personnes (CPP), consentement écrit, déclaration d'Helsinki. Bioéthique française : lois révisées périodiquement (dernière révision en 2021 : PMA pour toutes, autoconservation des gamètes, filiation).
Pièges de QCM : confondre prévalence (proportion, instantanée) et incidence (nouveaux cas, période) ; croire qu'une étude cas-témoins mesure un risque relatif (non, un odds ratio) ; attribuer la vaccination à la prévention secondaire (non, primaire) et le dépistage à la primaire (non, secondaire) ; prendre un OR = 1 pour un facteur protecteur (c'est l'absence d'association) ; confondre HAS (évaluation, recommandations) et ANSM (sécurité du médicament) ; dater la Sécurité sociale de 1958 (non, 1945) ; croire que le secret médical est levé par le consentement du seul médecin. Méthode : cette UE est faite de définitions et de dates ; flashcards « notion → définition → exemple » et « institution → mission », plus les exercices de calcul d'indicateurs et de RR/OR sur tableaux.
Définitions à connaître par cœur
Quiz : teste-toi sur santé publique et shs : épidémiologie, prévention et système de santé
9 questions corrigées. Réponds avant d'ouvrir la correction !
1. La prévalence est…
- A.le nombre de nouveaux cas sur une période
- B.la proportion de cas (anciens et nouveaux) à un instant donné
- C.le nombre de décès par maladie
- D.le rapport décès / malades
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Réponse : B. la proportion de cas (anciens et nouveaux) à un instant donné
Prévalence = photographie ; incidence = nouveaux cas sur une période ; létalité = décès / malades.
2. L'étude cas-témoins mesure…
- A.le risque relatif
- B.l'odds ratio
- C.l'incidence
- D.la prévalence
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Réponse : B. l'odds ratio
Partant de la maladie, on ne peut pas mesurer d'incidence : on calcule un odds ratio ; la cohorte mesure le risque relatif.
3. Un RR = 2,5 avec un IC 95 % [1,8 ; 3,4] indique…
- A.un facteur protecteur significatif
- B.un facteur de risque significatif
- C.une absence d'association
- D.un résultat non interprétable
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Réponse : B. un facteur de risque significatif
RR > 1 et intervalle excluant 1 : facteur de risque statistiquement significatif.
4. Le niveau de preuve le plus élevé est apporté par…
- A.l'étude transversale
- B.l'étude cas-témoins
- C.l'essai contrôlé randomisé
- D.la série de cas
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Réponse : C. l'essai contrôlé randomisé
La randomisation contrôle les facteurs de confusion connus et inconnus ; c'est la référence pour évaluer un traitement.
5. La vaccination relève de la prévention…
- A.primaire
- B.secondaire
- C.tertiaire
- D.quaternaire
Voir la réponse
Réponse : A. primaire
Elle évite l'apparition de la maladie ; le dépistage est secondaire ; la rééducation, tertiaire.
6. Le biais de mémoire est un biais…
- A.de sélection
- B.de classement (information)
- C.de confusion
- D.d'échantillonnage
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Réponse : B. de classement (information)
Il fausse la mesure de l'exposition (les cas se souviennent mieux) : biais de classement, typique des études cas-témoins.
7. Quelle institution évalue les médicaments et publie les recommandations de bonne pratique ?
- A.L'ANSM
- B.La HAS
- C.Santé publique France
- D.L'ARS
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Réponse : B. La HAS
HAS = évaluation et recommandations ; ANSM = sécurité du médicament ; SpF = surveillance et prévention ; ARS = pilotage régional.
8. La Sécurité sociale française a été créée en…
- A.1928
- B.1945
- C.1958
- D.2004
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Réponse : B. 1945
Ordonnances de 1945 ; le médecin traitant et le parcours de soins datent de 2004 ; les ARS de 2009.
9. La loi qui fonde le droit à l'information et au consentement du patient date du…
- A.4 mars 2002
- B.22 avril 2005
- C.2 février 2016
- D.7 juillet 2011
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Réponse : A. 4 mars 2002
Loi Kouchner du 4 mars 2002 ; 2005 (Leonetti) et 2016 (Claeys-Leonetti) concernent la fin de vie.
Questions fréquentes
Quelle différence entre risque relatif et odds ratio ?
Le risque relatif compare des incidences (cohorte) ; l'odds ratio compare des cotes d'exposition (cas-témoins). Quand la maladie est rare, l'odds ratio approche le risque relatif. Les deux s'interprètent de la même façon : > 1 facteur de risque, < 1 facteur protecteur, intervalle de confiance excluant 1 pour être significatif.
Comment distinguer les trois niveaux de prévention ?
Primaire : avant la maladie (vaccination, hygiène de vie, lutte anti-tabac). Secondaire : maladie présente mais silencieuse (dépistage). Tertiaire : maladie déclarée, limiter les complications et récidives (rééducation, éducation thérapeutique).
Quels sont les principaux droits du patient ?
Information claire et loyale, consentement libre et éclairé révocable, désignation d'une personne de confiance, rédaction de directives anticipées, accès direct à son dossier médical, respect du secret médical et de la dignité, issus de la loi du 4 mars 2002 et des lois sur la fin de vie.
Comment réviser la santé publique en PASS ?
Flashcards « notion → définition → exemple », « institution → mission » et « loi → date → contenu », calculs d'indicateurs et de RR/OR sur tableaux, et QCM chronométrés générés depuis le cours pour ancrer les distinctions (prévalence/incidence, cohorte/cas-témoins, niveaux de prévention).