Fiche de révision : Gestion de la Qualité en Santé

📋 Plan du Cours

1. Historique et cadre réglementaire de la démarche qualité en santé et médico-social
2. Méthode PDCA et approche par processus dans le management de la qualité
3. Évaluation et certification des établissements de santé et médico-sociaux
4. Méthodes d’évaluation de la qualité centrées sur la personne accompagnée
5. Architecture documentaire de la démarche qualité : projets, manuels, processus, procédures et protocoles
6. Programme d’Amélioration de la Qualité (PAQ) et suivi des actions
7. Indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS) et leur rôle
8. Audits, évaluations et évaluation des pratiques professionnelles (EPP) en établissement
9. Cartographie des risques : identification, cotation et gestion du risque résiduel
10. Outils d’analyse des causes et outils qualité pour la gestion des risques

📖 1. Historique et cadre réglementaire de la démarche qualité en santé et médico-social

🔑 Notions clés & Définitions

• Démarche qualité : Processus structuré visant à améliorer la qualité des prestations ou des produits, notamment dans le secteur de la santé, en intégrant des méthodes d'évaluation et d'amélioration continue.

📝 Points essentiels

• La démarche qualité en santé s’est imposée avec l’ordonnance du 24 avril 1996 rendant obligatoire la certification des établissements de santé.
• L’ISO, créée en 1947, a structuré la normalisation internationale facilitant la coordination des normes industrielles, influençant la qualité en santé.
• F.W Taylor a été un pionnier de la qualité industrielle en instaurant une organisation scientifique du travail avec contrôle et division des tâches.

💡 À retenir

L’évolution historique de la démarche qualité en santé et médico-sociale est marquée par des réglementations clés, notamment l’ordonnance de 1996 et la loi de 2002, ainsi que par l’influence des normes internationales comme l’ISO, illustrant un cadre légal et des origines industrielles structurantes.

📖 2. Méthode PDCA et approche par processus dans le management de la qualité

🔑 Notions clés & Définitions

• Annexes : Éléments complémentaires indiqués lorsqu’un document comprend des informations additionnelles ou précisions associées.
• Méthode PDCA : Cycle d’amélioration continue comprenant quatre étapes : Planifier (Plan), Réaliser (Do), Vérifier (Check), Agir (Act), permettant d’améliorer continuellement la qualité.
• Fiche processus : Document décrivant un processus avec son pilote, sa finalité, ses données d’entrée et de sortie, ses indicateurs, ses activités et ses documents qualités associés.
• Norme NF EN ISO 9000 : Norme définissant les principes relatifs à la gestion de la qualité, notamment la définition d’un processus comme un ensemble d’activités corrélées ou interactives transformant des éléments d’entrée en éléments de sortie.

📝 Points essentiels

• L’approche par processus permet un management opérationnel de la qualité en structurant les activités en enchaînements cohérents.
• ▪ Un document d’enregistrement est document présentant des résultats obtenus ou la preuve de la réalisation d’une activité sortie (selon la norme NF EN ISO 9000).

💡 À retenir

L’approche par processus permet un management opérationnel de la qualité en structurant les activités en enchaînements cohérents.

📖 3. Évaluation et certification des établissements de santé et médico-sociaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Contexte : Com/watch?v=9XOOz481XjQ&t
• Établissements et services : Com/watch?v=9XOOz481XjQ&t
• Pourra être : Expression indiquant une possibilité dans le cadre de l’évaluation ou de la certification, utilisée pour décrire des modalités ou critères qui peuvent s’appliquer sous certaines conditions sans obligation immédiate.
• Référentiel :  Un nouveau référentiel national et manuel d’évaluation des ESMS (08 Mars 2022) : Le premier référentiel national et le manuel d’évaluation.

📝 Points essentiels

• La certification des établissements de santé a lieu tous les 4 ans selon l’ordonnance du 24 avril 1996 et suit un référentiel HAS structuré en 12 objectifs et 118 critères.
• Le référentiel national d’évaluation des ESSMS, issu de la loi du 02 janvier 2002 et actualisé en 2022, comprend 3 chapitres, 9 thématiques, 42 objectifs et 157 critères.
• Les critères impératifs sont des exigences dont le non-respect entraîne des actions correctives immédiates.
• Les méthodes d’évaluation incluent le patient traceur, le parcours traceur, le traceur ciblé et l’audit système, combinant entretiens, observation et analyse documentaire.

💡 À retenir

Il est essentiel de distinguer les modalités, référentiels et critères spécifiques à l’évaluation et à la certification des établissements de santé et médico-sociaux, en se basant sur les référentiels structurés et les méthodes d’évaluation précises.

📖 4. Méthodes d’évaluation de la qualité centrées sur la personne accompagnée

🔑 Notions clés & Définitions

• Personne accompagnée : Individu bénéficiant d’un accompagnement dans un établissement ou service social ou médico-social, dont les souhaits, besoins et projet sont au centre de l’évaluation.
• Évaluation de la qualité : 312-1 évaluent et font procéder à l'évaluation de la qualité des prestations qu'ils délivrent selon une procédure élaborée par la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L.

📝 Points essentiels

• L’évaluation centrée sur la personne accompagnée utilise des méthodes comme l’accompagné traceur et le traceur ciblé pour analyser le parcours et la qualité de l’accompagnement.
• Le référentiel d’évaluation ESSMS porte quatre valeurs fondamentales : pouvoir d’agir de la personne, respect des droits fondamentaux, approche inclusive, réflexion éthique.
• L’évaluation vise à permettre à la personne d’être actrice de son parcours et à renforcer la dynamique qualité dans les établissements.
• Les 9 thématiques explorées incluent la bientraitance, droits de la personne, participation, personnalisation du projet, autonomie, santé, continuité des parcours, ressources humaines et gestion qualité.
• Un référentiel explorant 9 grandes thématiques assorties de critères Parce qu’elles conditionnent la qualité de l’accompagnement, 9 thématiques (présentes dans un ou plusieurs des chapitres) sont explorées dans le cadre de l’évaluation :  La bientraitance et l’éthique  Les droits de la personne accompagnée  L’expression et la participation de la personne ➢ La co-construction et la personnalisation de son projet d'accompagnement ➢ L’accompagnement à l'autonomie ➢ L’accompagnement à la santé ➢ La continuité et la fluidité des parcours des personnes ➢ La politique ressources humaines de l’ESSMS ➢ La démarche qualité et gestion des risques L’évaluation se fonde sur 139 critères dits « standards » qui correspondent aux attendus de l’évaluation et 18 critères dits « impératifs » qui correspondent à des exigences qui, si elles ne sont pas satisfaites, impliquent la mise en place d’actions spécifiques dans la continuité immédiate de la visite d’évaluation.

💡 À retenir

L’évaluation centrée sur la personne accompagnée utilise des méthodes comme l’accompagné traceur et le traceur ciblé pour analyser le parcours et la qualité de l’accompagnement.

📖 5. Architecture documentaire de la démarche qualité : projets, manuels, processus, procédures et protocoles

🔑 Notions clés & Définitions

• Procédures et protocoles : Une procédure décrit de manière générale les étapes d’une activité impliquant plusieurs personnes ou services, tandis qu’un protocole détaille précisément la façon d’accomplir une tâche, souvent liée à un poste de travail.
• Projet d’établissement : Un acte politique majeur d’un établissement de santé qui fixe ses axes de développement pour une période maximale de 5 ans.

📝 Points essentiels

• Le document d’enregistrement est un support vierge permettant de consigner la preuve de la réalisation d’une activité.
• Le projet d’établissement fixe les axes de développement sur une période maximale de 5 ans et constitue un acte politique majeur.
• ▪ Un protocole (= mode opératoire, instruction de travail) est document qualité décrivant avec précision la façon d’accomplir une tâche, celle-ci étant souvent rattachée à un poste de travail.
• C’est une trame-type, un support vierge, permettant d'enregistrer la preuve au moment où elle est constituée.

💡 À retenir

Comprendre la hiérarchie et la fonction spécifique de chaque type de document structurant la démarche qualité.

📖 6. Programme d’Amélioration de la Qualité (PAQ) et suivi des actions

🔑 Notions clés & Définitions

• Descriptif : Une description détaillée de l’enchaînement des tâches précisant qui réalise quoi, où, quand et comment.
• Programme d’Amélioration de la Qualité (PAQ) : Un document central de la démarche qualité élaboré à partir de multiples évaluations telles que IPAQSS, cartographie des risques, événements indésirables, audits, EPP, CREX, gestion de crise, veille réglementaire et sanitaire, qui planifie et suit les actions d’amélioration.
• Mesure de suivi : Un indicateur permettant d’évaluer l’avancement et l’efficacité des actions du PAQ en vérifiant si les objectifs fixés sont atteints.

📝 Points essentiels

• Chaque action du PAQ doit comporter un ou plusieurs pilotes, un descriptif, un objectif, une date d’échéance, une date de réalisation et une mesure de suivi.
• Le PAQ constitue la pierre angulaire de la démarche qualité en assurant la planification et le suivi des améliorations.

💡 À retenir

Saisir le PAQ comme l’outil central de pilotage et de suivi des actions d’amélioration continue en établissement.

📖 7. Indicateurs qualité et sécurité des soins (IQSS) et leur rôle

🔑 Notions clés & Définitions

• Les indicateurs : Des outils permettant de mesurer la qualité et la sécurité des soins dans un établissement, notamment en évaluant un état de santé et en investiguant la survenue d’événements.
• Indicateurs Qualité et Sécurité des Soins (IQSS) : Des indicateurs dont le recueil et l’affichage des résultats au grand public sont obligatoires, utilisés pour évaluer la qualité et la sécurité des soins dans les établissements.
• Prise en charge : L’ensemble des actions et pratiques mises en œuvre pour assurer la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins prodigués aux patients.

📝 Points essentiels

• Les IQSS mesurent la qualité et la sécurité des soins, évaluant l’état de santé, les pratiques professionnelles et la survenue d’événements.
• Exemples d’IQSS incluent l’évaluation et prise en charge de la douleur, la qualité de la lettre de liaison, la consommation de produits hydroalcooliques, et le score global des patients hospitalisés.

💡 À retenir

Les IQSS jouent un rôle clé dans la transparence et l’amélioration mesurable de la qualité et de la sécurité des soins.

📖 8. Audits, évaluations et évaluation des pratiques professionnelles (EPP) en établissement

🔑 Notions clés & Définitions

• Audit d’hygiène : Vérification systématique et régulière des pratiques d’hygiène, telles que le lavage des mains ou les précautions standards, visant à garantir le respect des protocoles et à prévenir les risques infectieux. Il s’agit d’un examen objectif des pratiques pour identifier les écarts par rapport aux recommandations professionnelles.

• Évaluation des pratiques professionnelles (EPP) : Analyse de l’activité réalisée par un professionnel ou une équipe, comparée aux recommandations ou normes en vigueur, dans le but d’identifier les points à améliorer. Elle permet de mettre en place un plan d’action pour optimiser la qualité des soins et la sécurité des patients.

• Audit croisé sur le circuit du médicament : Examen conjoint ou indépendant du processus de gestion, de distribution et d’administration du médicament, afin de vérifier la conformité aux procédures, la traçabilité et la sécurité. Il peut inclure l’analyse de la gestion des chariots d’urgence ou d’autres aspects liés à l’identitovigilance.

• Évaluation de la satisfaction : Mesure de la perception des patients, des familles ou du personnel concernant la qualité des soins, l’accueil ou l’environnement. Elle constitue un outil d’amélioration continue en permettant d’identifier les attentes et les points à améliorer pour renforcer la qualité de la prise en charge.

📝 Points essentiels

• Les audits et évaluations sont réalisés tout au long de l’année dans l’objectif d’améliorer en permanence les pratiques professionnelles et de garantir la qualité de la prise en charge. Ces démarches régulières permettent d’identifier les écarts par rapport aux recommandations professionnelles et d’initier des actions correctives adaptées.

• Les Évaluations des Pratiques Professionnelles (EPP) consistent à analyser l’activité d’un professionnel ou d’une équipe en la comparant aux recommandations existantes. L’objectif principal est de mettre en œuvre un plan d’amélioration pour augmenter la qualité des soins délivrés aux patients. Par exemple, l’EPP peut porter sur la tenue du dossier patient ou sur la gestion du circuit du médicament.

• Parmi les exemples d’audits, on trouve ceux portant sur le lavage des mains, les précautions standards, la tenue du dossier patient, le circuit du médicament ou encore l’identitovigilance. Ces audits visent à vérifier la conformité des pratiques aux protocoles en vigueur, à détecter d’éventuelles défaillances et à proposer des actions correctives.

• L’évaluation de la satisfaction et de la qualité de vie au travail constitue également un levier d’amélioration continue. Elle permet de recueillir le ressenti des usagers ou du personnel, d’identifier les points positifs et les axes d’amélioration, et ainsi d’adapter les pratiques pour renforcer la qualité globale de l’établissement.

💡 À retenir

Les audits et évaluations, réalisés tout au long de l’année, sont des leviers essentiels pour l’amélioration continue des pratiques professionnelles. Leur objectif est d’assurer une prise en charge de qualité en identifiant et en corrigeant les écarts par rapport aux recommandations professionnelles, tout en impliquant le personnel et les patients dans une démarche d’amélioration constante.

📖 9. Cartographie des risques : identification, cotation et gestion du risque résiduel

🔑 Notions clés & Définitions

• Cartographie des risques : Document recensant les risques à priori et à postériori.
• Cotation du risque : Évaluation du risque basée sur la fréquence, la gravité et le niveau de maîtrise du risque.

📝 Points essentiels

• La cartographie des risques recense les risques à priori et à posteriori dans l’établissement.
• La cotation du risque est déterminée par la fréquence, la gravité et le niveau de maîtrise du risque.
• Le risque résiduel est calculé comme le produit de la fréquence, de la gravité et de la maîtrise du risque.
• Cette cartographie permet de prioriser les actions de gestion des risques.

💡 À retenir

La cartographie des risques est un outil stratégique permettant d’identifier, d’évaluer et de prioriser les risques en établissement pour une gestion efficace.

📖 10. Outils d’analyse des causes et outils qualité pour la gestion des risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Revue de Morbi-Mortalité (RMM) : Procédure utilisant l’analyse ALARM pour étudier les événements indésirables et améliorer la sécurité.
• Comité de retour d’expérience (CREX) : Structure utilisant la méthode ORION pour analyser les retours d’expérience et renforcer la sécurité.
• Diagramme d’Ishikawa : Outil qualité en forme de diagramme cause-effet, facilitant l’analyse des causes d’un problème.

📝 Points essentiels

• L’AMDEC analyse les modes de défaillance, leurs effets et leur criticité pour prévenir les risques.
• La revue de morbi-mortalité (RMM) utilise l’analyse ALARM pour étudier les événements indésirables.
• Le CREX analyse les retours d’expérience via la méthode ORION pour améliorer la sécurité.
• Le diagramme d’Ishikawa (cause-effet) et le brainstorming sont des outils facilitant l’analyse des causes et la gestion des risques.

💡 À retenir

Maîtriser ces outils d’analyse des causes est essentiel pour une gestion proactive et efficace des risques.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de Synthèse

Comparatif des référentiels d’évaluation

Outils d’analyse et gestion des risques

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre certification et évaluation.
2. Mélanger référentiels et critères.
3. Confondre indicateurs et outils d’évaluation.
4. Oublier la distinction entre risques à priori et à posteriori.
5. Confusion entre outils d’analyse des causes et outils de gestion des risques.
6. Mauvaise interprétation de la fréquence, gravité et maîtrise dans la cotation des risques.
7. Confusion entre processus d’amélioration continue et audit ponctuel.

✅ Checklist Examen

1. Maîtriser l’histoire de la démarche qualité en santé.
2. Comprendre la méthode PDCA et l’approche par processus.
3. Connaître les référentiels d’évaluation et de certification.
4. Savoir utiliser les outils d’évaluation centrés sur la personne.
5. Identifier l’architecture documentaire de la démarche qualité.
6. Savoir élaborer et suivre un PAQ.
7. Connaître les indicateurs IQSS et leur rôle.
8. Maîtriser les types d’audits et leur objectif.
9. Savoir réaliser une cartographie des risques.
10. Utiliser les outils d’analyse des causes.
11. Différencier risques à priori et à posteriori.
12. Connaître les outils d’analyse des risques.