QCM : Prestations sociales de santé — 36 questions

Explication

Une prestation sociale est une aide monétaire ou en nature fournie par l’État ou une institution publique pour répondre à des besoins de protection sociale. Elle se distingue d’un salaire, qui rémunère un apport productif.

Explication

Une prestation peut être accordée en fonction d’une situation particulière, comme le chômage, la maladie, la retraite ou la présence d’enfants. Le remboursement de dépenses médicales relève plutôt d’une prestation versée en contrepartie d’une charge.

Explication

Une prestation contributive est accordée après le versement de cotisations et son montant est lié aux cotisations acquittées. Une prestation non contributive dépend d’une situation particulière, sans cotisation antérieure nécessaire.

Explication

Les prestations liées au risque santé couvrent plusieurs risques : la maladie, l’accident du travail, la maladie professionnelle et l’invalidité. Elles ne se limitent donc pas à la seule maladie.

Explication

Au-delà du sixième mois, des indemnités journalières peuvent continuer à être versées avec l’accord du médecin-conseil. Toutefois, la durée d’un arrêt ininterrompu ne peut pas dépasser trois ans.

Explication

Dans le parcours de soins coordonnés, la consultation chez le médecin traitant est généralement remboursée à 70 % du tarif de base, moins 2 € de participation forfaitaire, soit 19 € dans l’exemple.

Explication

Hors médecin traitant et hors exception, le remboursement présenté est de 70 % du tarif de base, diminué de 10,60 € et de 2 €, soit 8,40 €. Cette situation réduit le remboursement par rapport à une consultation chez le médecin traitant.

Explication

Le médecin correspondant est un généraliste ou un spécialiste vers lequel le médecin traitant oriente le patient au moyen d’une lettre d’adressage. Le médecin traitant assure la coordination initiale des soins.

Explication

L’ophtalmologue fait partie des spécialistes pouvant être consultés en accès direct spécifique si un médecin traitant est déclaré. Cette possibilité concerne également notamment le psychiatre ou neuropsychiatre, le gynécologue, le pédiatre et le stomatologue pour certains actes.

Explication

Pour un enfant de moins de 6 ans, la base de remboursement est de 32 €. À 70 %, le remboursement s’élève donc à 22,40 €.

Explication

La répartition est de 10 examens pendant la première année, 2 pendant la deuxième, 5 entre 3 et 7 ans, puis 1 entre 8 et 9 ans, 1 entre 11 et 13 ans et 1 entre 15 et 16 ans.

Explication

Les vingt examens obligatoires sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie sur la base des tarifs de responsabilité, sans avance de frais pour les parents.

Explication

La téléconsultation est remboursée dans le parcours de soins coordonnés : elle doit donc passer par le médecin traitant et ses modalités de paiement sont identiques à celles d’une consultation classique.

Explication

Dans un établissement conventionné, l’Assurance maladie prend en charge 80 % du tarif conventionnel d’hospitalisation. La mutuelle peut éventuellement couvrir les 20 % restants.

Explication

Une prise en charge à 100 % peut notamment s’appliquer à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutive, ainsi qu’en cas d’ALD ou de perception de certaines pensions.

Explication

Le taux de remboursement dépend notamment du service médical rendu du médicament et de son inscription sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables, non de la pharmacie choisie.

Explication

Les médicaments dont le service médical rendu est modéré sont remboursés à 30 %. Les taux de 100 % à 65 % concernent les services médical rendu majeur ou important, tandis que le taux de 15 % correspond à un service faible.

Explication

La substitution peut être refusée si l’ordonnance comporte la mention « non substituable », complétée par l’un des codes médicaux MTE, EFG ou CIF et le motif correspondant.

Explication

Le transport sanitaire est pris en charge lorsqu’il est nécessaire pour des soins, des examens ou une convocation réglementaire, et qu’il est prescrit par un médecin, sauf en cas d’urgence.

Explication

Le taxi conventionné fait partie des transports remboursables, contrairement au taxi non conventionné. L’utilisation doit toutefois respecter les conditions de prise en charge.

Explication

Un accord préalable est notamment requis pour un transport de plus de 150 kilomètres aller. Il peut également être exigé dans d’autres situations, comme certains trajets répétés ou un transport en avion ou en bateau de ligne.

Explication

Les frais de transport sont normalement remboursés à 55 %. La prise en charge peut atteindre 100 % dans douze situations réglementaires, notamment en lien avec certaines ALD, un accident du travail, la grossesse ou une hospitalisation.

Explication

Une cure thermale prise en charge doit être prescrite, concerner une affection répertoriée et être réalisée dans un établissement agréé et conventionné par l’Assurance maladie.

Explication

La cure doit normalement comporter 18 jours de traitement effectifs. En cas d’interruption ou d’incomplétude pour raison médicale, la prise en charge est proportionnelle au nombre de jours réalisés.

Explication

Le panier 100 % Santé optique propose une sélection de montures et de verres permettant d’obtenir des lunettes sans reste à charge. Cette garantie ne concerne pas automatiquement tous les équipements à prix libres.

Explication

Les verres de classe A appartiennent à l’offre 100 % Santé et sont sans reste à charge. Les verres de classe B relèvent du secteur à prix libres et peuvent laisser un reste à charge.

Explication

À partir de 16 ans, le renouvellement est normalement prévu tous les deux ans. Un renouvellement anticipé peut toutefois être autorisé dans certaines situations médicales ou en cas de dégradation visuelle.

Explication

Les aides auditives de classe I sont intégrées à l’offre 100 % Santé sans reste à charge. Les aides de classe II ont un prix libre et entraînent généralement une somme restant à payer.

Explication

Pour les personnes de 20 ans et plus, le prix d’une aide auditive de classe I est plafonné à 950 € par oreille. La base de remboursement de l’Assurance maladie est toutefois distincte et fixée à 400 € par oreille.

Explication

Pour une personne de moins de 20 ans, l’aide auditive de classe I est plafonnée à 1 400 € par oreille et entièrement remboursée. L’Assurance maladie intervient à 60 % sur une base de 1 400 €.

Explication

Les consultations et soins conservateurs ou chirurgicaux sont remboursés à 70 % du tarif conventionnel. Les prothèses sont remboursées à 70 % d’un tarif de responsabilité souvent inférieur à leur prix réel.

Explication

Avant le traitement, le professionnel doit remettre un devis écrit. Celui-ci détaille notamment les soins prévus, les matériaux, les honoraires et le montant remboursé par l’Assurance maladie.

Explication

L’orthodontie nécessite l’accord préalable de la CPAM lorsqu’elle débute avant le 16e anniversaire. Après 16 ans, un enfant peut bénéficier d’un seul semestre avant une chirurgie des maxillaires.

Explication

Une ALD exonérante concerne une affection grave ou chronique nécessitant un traitement prolongé et coûteux et permet l’exonération du ticket modérateur. L’ALD non exonérante n’entraîne pas cette exonération.

Explication

Les examens médicaux obligatoires du suivi de grossesse sont pris en charge à 100 % du tarif de l’Assurance maladie depuis le début de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

Explication

Le suivi obligatoire comprend une consultation prénatale avant la fin du troisième mois, puis des consultations mensuelles à partir du quatrième mois. Il inclut également des échographies, une préparation à la naissance et une consultation bucco-dentaire au quatrième mois.