Fiche de révision : Prestations sociales de santé

📋 Plan du Cours

1. Définition des prestations sociales
2. Risques et types de prestations
3. Consultations et parcours de soins
4. Suivi médical de l’enfant
5. Téléconsultation et hospitalisation
6. Remboursement des médicaments
7. Transports sanitaires
8. Cures thermales
9. Lunettes et lentilles
10. Aides auditives
11. Soins et prothèses dentaires
12. ALD et maternité

📖 1. Définition des prestations sociales

🔑 Notions clés & Définitions

• Prestation sociale : Une allocation monétaire ou en nature fournie par l’État ou une institution publique pour aider les individus ou les familles à répondre à des besoins de protection sociale.

★ À maîtriser

• Les six grandes catégories de risques couvertes par les prestations sociales sont la vieillesse et la survie, la santé, la maternité-famille, la perte d’emploi et les difficultés d’insertion, les difficultés de logement, ainsi que la pauvreté et l’exclusion sociale.

Compléments

• Une prestation sociale peut être versée en contrepartie d’une charge, comme le remboursement de dépenses médicales, ou en considération d’une situation particulière, comme le chômage, la maladie, la retraite ou la présence d’enfants.

📖 2. Risques et types de prestations

🔑 Notions clés & Définitions

• Prestations santé : Les prestations liées au risque santé couvrent la maladie, l’accident du travail, la maladie professionnelle et l’invalidité.

★ À maîtriser

• Une prestation contributive est accordée après le versement préalable de cotisations et son montant est proportionné aux cotisations acquittées, tandis qu’une prestation non contributive dépend d’une situation particulière et non d’une cotisation antérieure.

• En cas d’arrêt de travail pour longue maladie, des indemnités journalières peuvent être versées au-delà du sixième mois avec l’accord du médecin-conseil, mais la durée d’un arrêt ininterrompu ne peut pas dépasser trois ans.

Compléments

• Les prestations santé comprennent des remboursements de frais de santé, des prestations en espèces comme les indemnités journalières et des rentes d’incapacité.

💡 Astuce mémo

Contributive = cotisations ; non contributive = situation

📖 3. Consultations et parcours de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Médecin correspondant : Un médecin généraliste ou spécialiste vers lequel le médecin traitant oriente le patient au moyen d’une lettre d’adressage.

★ À maîtriser

• Dans le parcours de soins coordonnés, une consultation chez le médecin traitant est généralement remboursée à 70 % du tarif de base, moins 2 € de participation forfaitaire, soit 19 € dans l’exemple présenté.

• Hors médecin traitant et hors exception, le remboursement présenté est de 70 % du tarif de base, moins 10,60 € et 2 € de participation forfaitaire, soit 8,40 €.

• Le psychiatre ou neuropsychiatre, l’ophtalmologue, le stomatologue pour les actes bucco-dentaires, le gynécologue et le pédiatre peuvent être consultés en accès direct spécifique si un médecin traitant est déclaré.

Compléments

• La lettre d’adressage transmet au médecin correspondant les informations médicales essentielles afin d’assurer la continuité et l’efficacité de la prise en charge.

💡 Astuce mémo

Traitant → adressage → correspondant → remboursement

📖 4. Suivi médical de l’enfant

🔑 Notions clés & Définitions

• Médecin traitant de l’enfant : Coordonne ses soins, veille à son développement et assure une prévention personnalisée, mais un médecin de PMI ne peut pas être choisi comme médecin traitant.

📝 Points essentiels

• Pour une consultation pédiatrique, la base de remboursement est de 32 € pour un enfant de moins de 6 ans et de 28 € pour un enfant de 6 à moins de 16 ans, avec un remboursement à 70 % de cette base.

• Les vingt examens obligatoires de suivi de l’enfant comprennent 10 examens durant la première année, 2 durant la deuxième année, 5 de la troisième à la septième année, puis 1 entre 8 et 9 ans, 1 entre 11 et 13 ans et 1 entre 15 et 16 ans.

• Les vingt examens de suivi de l’enfant sont pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie sur la base des tarifs de responsabilité, sans avance de frais pour les parents.

📖 5. Téléconsultation et hospitalisation

★ À maîtriser

📌 La téléconsultation est remboursée dans le parcours de soins coordonnés et doit donc passer par le médecin traitant, avec des modalités de paiement identiques à celles d’une consultation classique.

• Dans un établissement public ou privé conventionné, l’Assurance maladie prend en charge 80 % du tarif conventionnel d’hospitalisation et la mutuelle peut prendre en charge les 20 % restants.

📌 Une hospitalisation peut être prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie notamment à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutive, en cas d’ALD ou lorsque l’assuré perçoit certaines pensions.

Compléments

• Sur prescription du médecin traitant, une hospitalisation à domicile peut être accordée dans certaines situations.

📖 6. Remboursement des médicaments

🔑 Notions clés & Définitions

• Service médical rendu : Le taux de remboursement d’un médicament dépend notamment de son service médical rendu et de son inscription sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables.

★ À maîtriser

• Les médicaments à service médical rendu majeur ou important sont remboursés de 100 % à 65 %, ceux à service médical rendu modéré à 30 % et ceux à service médical rendu faible à 15 %.

• La substitution par un générique peut être refusée lorsque l’ordonnance comporte une mention « non substituable » complétée par le code médical MTE, EFG ou CIF et le motif correspondant.

Compléments

📌 Une ordonnance doit respecter la réglementation et comporter notamment la posologie et la durée du traitement, tandis que la pharmacie délivre habituellement au maximum un mois de traitement.

• Une franchise médicale de 1 € est prélevée sur chaque boîte ou flacon de médicament remboursé, dans la limite de 50 € par an et par personne.

💡 Astuce mémo

MTE, EFG, CIF : les trois motifs de non-substitution

📖 7. Transports sanitaires

📝 Points essentiels

📌 Les frais de transport sanitaire sont pris en charge lorsqu’un déplacement est nécessaire pour recevoir des soins, effectuer des examens ou répondre à une convocation réglementaire, à condition d’être prescrit par un médecin sauf urgence.

• Les transports remboursables comprennent l’ambulance, le VSL ou taxi conventionné, les transports en commun terrestres, l’avion ou le bateau de ligne régulière, ainsi que le transport individuel.

• Un accord préalable est notamment requis pour un transport de plus de 150 km aller, au moins quatre trajets identiques de plus de 50 km en deux mois, un transport en avion ou bateau de ligne, ou certains transports médico-sociaux.

• Les frais de transport sont normalement remboursés à 55 %, mais peuvent être remboursés à 100 % dans douze situations réglementaires, notamment certains transports liés à une ALD, un accident du travail, la grossesse ou une hospitalisation.

💡 Astuce mémo

Prescription → accord préalable éventuel → transport → remboursement

📖 8. Cures thermales

★ À maîtriser

• Une cure thermale doit être prescrite, concerner une affection répertoriée et se dérouler dans un établissement agréé et conventionné par l’Assurance maladie.

• Une cure thermale prise en charge doit comporter 18 jours de traitement effectifs, sauf interruption ou incomplétude pour raison médicale, auquel cas la prise en charge est proportionnelle aux jours réalisés.

Compléments

• Le forfait de surveillance médicale et les pratiques médicales complémentaires sont remboursés à 70 %, tandis que le forfait thermal est remboursé à 65 %.

📖 9. Lunettes et lentilles

🔑 Notions clés & Définitions

• Panier 100 % Santé optique : Permet aux assurés d’accéder à des lunettes de vue sans reste à charge grâce à une sélection de montures et de verres prise en charge par l’Assurance maladie et la complémentaire santé.

★ À maîtriser

📌 Les verres de classe A appartiennent à l’offre 100 % Santé sans reste à charge, tandis que les verres de classe B relèvent du secteur à prix libres et peuvent laisser un reste à charge.

• Le renouvellement des équipements optiques est prévu tous les deux ans à partir de 16 ans et tous les ans avant 16 ans, avec des exceptions permettant un renouvellement anticipé pour certaines situations médicales ou une dégradation visuelle.

Compléments

• L’accès à une monture sans reste à charge est possible lorsque son prix est inférieur ou égal à 30 €.

📖 10. Aides auditives

📝 Points essentiels

📌 Les aides auditives de classe I relèvent de l’offre 100 % Santé sans reste à charge, tandis que les aides de classe II ont un prix libre et laissent généralement une somme à payer.

• Pour les personnes de 20 ans et plus, une aide auditive de classe I est plafonnée à 950 € par oreille, avec un remboursement de l’Assurance maladie à 60 % sur une base de 400 € par oreille.

• Pour les personnes de moins de 20 ans ou présentant un handicap visuel, une aide auditive de classe I est plafonnée à 1 400 € par oreille et est entièrement remboursée, avec une prise en charge de l’Assurance maladie à 60 % sur une base de 1 400 €.

📖 11. Soins et prothèses dentaires

★ À maîtriser

• Les consultations et les soins dentaires conservateurs ou chirurgicaux sont remboursés à 70 % du tarif conventionnel, tandis que les prothèses sont remboursées à 70 % d’un tarif de responsabilité souvent inférieur au coût réel.

📌 Le chirurgien-dentiste ou le stomatologue doit remettre avant le traitement un devis écrit détaillant les soins, les matériaux, les honoraires et le montant remboursé par l’Assurance maladie.

📌 L’orthodontie est prise en charge avec l’accord préalable de la CPAM si elle commence avant le 16e anniversaire, tandis qu’un enfant de plus de 16 ans peut bénéficier d’un seul semestre avant une chirurgie des maxillaires.

Compléments

• L’offre 100 % Santé dentaire couvre notamment certaines couronnes, certains bridges, les dentiers en résine et les réparations ou changements d’éléments des dentiers.

📖 12. ALD et maternité

★ À maîtriser

• Une ALD exonérante correspond à une affection grave ou chronique nécessitant un traitement prolongé et coûteux, avec exonération du ticket modérateur, tandis qu’une ALD non exonérante nécessite notamment un arrêt de travail ou des soins continus de plus de six mois sans exonération.

• Les examens médicaux obligatoires du suivi de grossesse sont pris en charge à 100 % du tarif de l’Assurance maladie depuis le début de la grossesse jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

• Le suivi obligatoire de grossesse comprend une consultation prénatale avant la fin du troisième mois, des consultations mensuelles à partir du quatrième mois, des séances de préparation à la naissance, les deux premières échographies avant la fin du cinquième mois et une consultation bucco-dentaire au quatrième mois.

Compléments

• Une ALD non exonérante permet notamment de bénéficier d’un arrêt de travail supérieur à six mois et de la prise en charge des transports liés à l’affection déclarée.

• Pendant la grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement, les frais médicaux remboursables bénéficient d’une prise en charge à 100 % et du tiers payant, y compris pour la pharmacie, les analyses et l’hospitalisation.

📊 Tableaux de synthèse

Types d’affections longue durée