Fiche de révision : Introduction à l'économie de la santé

📋 Plan du Cours

1. Économie de la santé et enjeux politiques
2. Construction historique de la protection sociale
3. Mesurer la dépense de santé et ses limites
4. Défaillances du marché en santé et régulation
5. Organisation hybride du système de santé français
6. Financement hospitalier et tarification à l’activité
7. Réformes hospitalières et nouvelle gestion publique
8. Intelligence artificielle en santé et transformation
9. Télémédecine et modalités de prise en charge
10. Avantages, limites et enjeux de la télémédecine

📖 1. Économie de la santé et enjeux politiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Économie politique : L’économie politique étudie comment les politiques publiques et les rapports de pouvoir influencent l’économie et ses résultats.
• Assurance maladie : L’assurance maladie est l’acteur principal du financement collectif de la santé dans le système français.
• Asymétrie d’information : L’asymétrie d’information désigne une situation où une partie des acteurs ne dispose pas des mêmes informations, ce qui empêche un marché de fonctionner comme prévu.
• Certitude en économie de la santé : La certitude en économie de la santé renvoie à l’idée que l’incertitude du marché médical empêche une concurrence parfaite.
• Santé comme capital : La santé comme capital considère que les individus peuvent entretenir leur état de santé par des investissements, comme pour un capital financier.

📝 Points essentiels

• L’économie de la santé s’est imposée comme champ central en analyse économique et comme outil des politiques publiques, en lien avec des acteurs aux rôles institutionnels variés.
• Le système de santé combine de nombreux marchés (pharmacie, hôpitaux, soins libéraux) mais partage un dénominateur commun : le mode de financement, avec un chef de file de type assurance maladie.
• Jusqu’au début du XXe siècle, les dépenses publiques de santé étaient marginales dans les budgets de l’État et des ménages, puis elles se sont socialisées avec l’extension de la prise en charge.
• L’accès aux soins conditionne directement la vie ou la mort, et l’expertise médicale est difficilement accessible aux non-professionnels, ce qui rend le marché de la santé atypique.
• Les dépenses de santé augmentent avec plusieurs facteurs : progrès médical, extension de la protection sociale, et évolution des attentes sociales visant aussi la réduction des inégalités.
• En France, la santé représente un poste majeur de dépenses publiques au début du XXIe siècle, avec une hausse très forte des montants (ex. passage d’environ 12 Md à 310 Md entre 1950 et 2022).

💡 Astuce mémo

Marché spécial : vie + expertise cachée → l’État régule.

📖 2. Construction historique de la protection sociale

🔑 Notions clés & Définitions

• Santé comme question sociale : La santé est traitée comme un enjeu collectif, lié aux conditions de vie et aux rapports entre acteurs, plutôt qu’un simple problème individuel.
• Dépendance au sentier : La trajectoire d’un système de protection sociale dépend des étapes passées, qui orientent durablement les choix suivants.
• Solidarité mécanique : La solidarité mécanique repose sur des liens proches et une entraide à petite échelle, typiquement dans des communautés peu différenciées.
• Solidarité organique : La solidarité organique s’appuie sur l’interdépendance entre groupes sociaux plus différenciés, notamment dans les sociétés industrialisées et urbaines.
• Mouvement mutualiste : Le mouvement mutualiste est une réponse collective au risque maladie, organisée par des cotisations versées à un fonds commun.

📝 Points essentiels

• La protection sociale en santé est une construction sociale de long cours, non un résultat spontané ni une simple évolution technique des soins.
• La santé s’analyse comme un rapport de force entre ordre économique (marché et institutions privées), ordre politique (État) et ordre domestique (ménages).
• Quand le rapport de force favorise l’ordre politique, la visée devient plus solidaire et socialisée, associée à une logique bismarckienne.
• Quand le rapport de force favorise l’ordre économique, la logique tend vers des dispositifs plus marchandisés, rapprochés d’une logique beveridgienne assurantielle mais non socialisée.
• Au XIXe siècle, la prise en charge de la maladie relève surtout de la charité, avec des coûts supportés par les individus et une solidarité familiale ou religieuse.
• Jusqu’au début du XXe siècle, l’intervention de l’État dans le social et le médical est freinée par des idées libérales, avec une conception restrictive de l’intervention publique et une méfiance envers l’assistance.

💡 Astuce mémo

Rapport de force = Éco/Politique/Domestique : plus Politique → plus solidaire ; plus Éco → plus marchand.

📖 3. Mesurer la dépense de santé et ses limites

🔑 Notions clés & Définitions

• Sécurité sociale : Institution créée en 1945 pour couvrir collectivement les risques sociaux des travailleurs salariés et de leurs ayants droit.
• Solidarité : Principe de mutualisation des risques où chacun contribue selon ses moyens et reçoit selon ses besoins.
• Extension à l’ensemble de la population : Principe d’élargissement de la couverture, illustré par la couverture maladie universelle.
• Demande induite : Idée selon laquelle l’offre de soins peut créer ou amplifier la demande de soins.
• CSBM : Indicateur qui mesure la valeur des soins et biens médicaux effectivement consommés par les patients.

📝 Points essentiels

• Les lois de 1928 et 1930 instaurent des couvertures obligatoires financées par des cotisations sur les salaires (maternité puis maladie et vieillesse).
• La protection sociale s’est d’abord construite sur le travail, ce qui laisse hors champ une partie de la population (notamment indépendants et agriculteurs).
• Les ordonnances du 4 octobre 1945 créent le pilier institutionnel de la protection sociale : la sécurité sociale.
• La sécurité sociale vise une couverture universelle centrée sur les risques sociaux, avec quatre piliers (maladie, vieillesse, accidents du travail, famine) et un cinquième géré par une autre institution (travail/chômage
• Entre 1945 et 1980, la dépense de santé cesse de croître alors que l’état de santé s’améliore, ce qui alimente le débat sur demande induite vs renoncement aux soins.
• Le paiement à l’acte peut inciter les producteurs à augmenter le volume d’actes, tandis que la capitation (forfait par patient) réduit cet incitatif en rendant le revenu moins dépendant du nombre de visites.

💡 Astuce mémo

CSBM = Consommé (soins/bien consommés) ; DCS = Dépense (ressources + prévention/éducation).

📖 4. Défaillances du marché en santé et régulation

🔑 Notions clés & Définitions

• CSBM : La CSBM est la comptabilisation de la consommation de soins et biens médicaux, utilisée pour mesurer la dépense liée aux soins et aux biens de santé.
• DCS : La DCS est un indicateur plus large que la CSBM, car elle inclut aussi prévention, éducation, formation, gestion administrative et recherche-développement.
• ONDAM : L’ONDAM est l’objectif national de dépense d’assurance maladie voté chaque année, servant de levier principal de maîtrise budgétaire.
• Ticket modérateur : Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses de santé restant à charge du patient, éventuellement réduite par la complémentaire.
• Asymétrie d’information : L’asymétrie d’information décrit une situation où un acteur détient plus d’informations que l’autre, ce qui perturbe le fonctionnement du marché des soins.

📝 Points essentiels

• En 2023, la CSBM dépasse 220 milliards d’euros, soit 8,9% du PIB, avec une part des soins hospitaliers de 54,5%.
• La CSBM est dominée par les dépenses en technologie, qui pèsent le plus lourd dans la structure de la dépense.
• En 2023, la DCS atteint 310 milliards d’euros, soit 12% du PIB, et sert de standard international pour comparer les pays.
• La DCS inclut prévention/éducation, formation des professionnels (dont formation continue), gestion administrative et recherche-développement médical.
• Aux États-Unis, la DCS représente 18% du PIB contre 10% en Allemagne, différence attribuée à des choix institutionnels et politiques.
• La croissance des dépenses est expliquée notamment par le progrès technique (innovation et technologie plus coûteuses), le vieillissement et l’augmentation des attentes sociales avec le revenu (lien avec la loi d’Engel).

💡 Astuce mémo

CSBM = Soins + Biens (hospitalier + techno), DCS = tout le reste (prévention/formation/R&D).

📖 5. Organisation hybride du système de santé français

🔑 Notions clés & Définitions

• Assurance santé : Mécanisme de mutualisation qui répartit les risques entre individus afin d’éviter que l’incertitude financière de la maladie empêche de se soigner.
• Asymétrie d’information : Situation où le patient et le financeur ne disposent pas des mêmes informations médicales que le médecin, ce qui modifie la nature économique de l’échange.
• Sélection adverse : Phénomène d’assurance où l’assuré connaît mieux son risque que l’assureur, ce qui influence le choix d’assurance et déstabilise le marché.
• Aléa moral : Changement de comportement après la prise en charge assurantielle, pouvant augmenter la consommation de soins et réduire l’effort de prévention.
• Externalités en santé publique : Effets des actions d’un individu sur le bien-être des autres, qui ne sont pas correctement intégrés aux coûts de production dans un marché laissé seul.

📝 Points essentiels

• L’incertitude en santé porte sur la survenue de la maladie, sa gravité, le coût des traitements et l’efficacité variable des soins.
• Sans assurance, les ménages peuvent ne pas pouvoir financer les soins face à ces risques imprévisibles.
• Le médecin cumule des rôles qui renforcent l’asymétrie d’information : fournisseur, expert du diagnostic et prescripteur des traitements.
• La demande peut être déformée par l’offre : le patient délègue son jugement et le médecin peut être incité à prescrire davantage car sa rémunération dépend du nombre d’actes.
• La régulation se renforce avec le temps car les dépenses de santé augmentent progressivement, ce qui accroît le besoin de mécanismes de contrôle.
• La sélection adverse apparaît quand l’assureur ne peut pas distinguer les gros et les petits risques, ce qui pousse à augmenter les tarifs pour tous et à faire partir les faibles risques.

💡 Astuce mémo

Incertitude → Assurance; Information → Confiance; Risque caché → Sélection adverse; Couverture → Aléa moral; Effets sur autrui → Externalités.

📖 6. Financement hospitalier et tarification à l’activité

🔑 Notions clés & Définitions

• Externalité positive : Une externalité positive apparaît quand l’action d’un individu procure un bénéfice à d’autres personnes, sans que l’individu en supporte tous les coûts.
• Externalité négative : Une externalité négative apparaît quand l’action d’un individu impose un coût à d’autres personnes, sans que l’individu en supporte la totalité.
• Vaccination obligatoire : La vaccination obligatoire est une mesure publique qui impose la vaccination pour augmenter la protection collective quand la non-vaccination crée un risque pour autrui.
• Assurance maladie obligatoire : L’assurance maladie obligatoire est une institution qui mutualise le risque maladie et finance une grande partie des dépenses de soins en France.
• Tarification à l’activité : La tarification à l’activité est un mode de financement hospitalier où les ressources versées dépendent du volume d’actes ou de séjours réalisés.

📝 Points essentiels

• Les externalités positives sur la santé (vaccination, prévention) augmentent la production utile car elles protègent collectivement.
• Les externalités négatives sur la santé (maladies transmissibles) créent un coût social supplémentaire via la baisse de productivité et le risque de contamination.
• La production de soins peut rester insuffisante si les individus ne sont pas financièrement incités à produire l’effet social attendu.
• L’intervention publique vise à limiter les externalités négatives et à inciter les externalités positives par des campagnes, de la réglementation et parfois l’obligation.
• Trois leviers d’action sont cités : vaccination (campagnes et obligation), prévention/dépistage systématique, et réglementation d’hygiène et de sécurité sanitaire.
• L’assurance maladie obligatoire couvre plus de 75% des dépenses de soins et assure la mutualisation du risque maladie via la CNAM.

💡 Astuce mémo

Externalités = effets externes : positives = je protège les autres, négatives = je leur nuis.

📖 7. Réformes hospitalières et nouvelle gestion publique

🔑 Notions clés & Définitions

• New public management : Approche de gestion publique qui transpose des logiques de performance et de concurrence dans le pilotage des services publics.
• T2A : Tarification à l’activité liant le financement hospitalier au volume et au type de séjours réalisés plutôt qu’aux budgets historiques.
• Dotation globale : Mode de financement hospitalier basé sur un budget annuel reconduit, calculé à partir des dépenses passées, des missions et des coûts fixes.
• GHM : Groupes homogènes de malades qui classent les séjours selon la pathologie et la sévérité du patient.
• ONDAM : Objectif national des dépenses d’assurance maladie qui sert de repère de pilotage des dépenses de santé.

📝 Points essentiels

• Le financement hospitalier conditionne la répartition des ressources, l’organisation du travail médical, la production de soins et la gestion des coûts.
• Les réformes hospitalières européennes depuis les années 1990 visent surtout l’efficience et la transparence de l’usage des fonds publics.
• En France, la T2A a été introduite progressivement à partir de 2004 pour les MCO (médecine, chirurgie, obstétrique).
• La dotation globale repose sur trois bases : dépenses constatées antérieures, missions de service public, coûts fixes d’infrastructures et masse salariale.
• La dotation globale est critiquée pour son manque d’incitation à l’efficience, le risque de sous-production ou de gaspillage, et la faible comparabilité entre hôpitaux.
• La T2A repose sur des GHM, un tarif national par GHM et une facturation à l’activité, ce qui crée une incitation à produire des soins.

💡 Astuce mémo

T2A = Tarif par GHM + Activité réelle (on paie ce qui est fait).

📖 8. Intelligence artificielle en santé et transformation

🔑 Notions clés & Définitions

• T2A : La T2A est un mode de financement hospitalier fondé sur l’activité réelle, qui remplace progressivement les budgets historiques par des paiements liés aux séjours.
• GHM : Un GHM est un groupe homogène de malades utilisé pour classer les séjours selon la pathologie et la sévérité, afin d’associer un tarif.
• Facturation à l’activité : La facturation à l’activité est un principe où l’hôpital est payé selon le nombre et le type de séjours réalisés, ce qui crée une incitation à produire des soins.
• Nouvelle gestion publique : La nouvelle gestion publique (NGP/NPM) est un mouvement qui introduit des méthodes managériales inspirées du privé dans la gestion des services publics.
• Sélection des patients : La sélection des patients est un risque attribué à la T2A lorsque les établissements privilégient les cas simples et rentables.

📝 Points essentiels

• La T2A repose sur des groupes homogènes de malades, un tarif national par GHM et une facturation à l’activité plutôt qu’un budget historique.
• La T2A est décrite comme un tarif standard censé refléter le prix moyen, donc un « package » qui ne capture pas les spécificités individuelles des patients.
• Le paiement incite à augmenter le volume et la complexité des séjours, car la rémunération dépend du nombre et du type de séjours réalisés.
• La T2A est présentée en 3 phases : introduction (2004-2008), généralisation (2008-2013) puis stabilisation et critique (depuis 2013).
• Pendant l’introduction (2004-2008), la part de financement liée à l’activité passe de 10 à plus de 60% pour les activités de MCO.
• En 2010, environ 73% du financement hospitalier dépend du paiement à l’activité, le reste venant de dotations spécifiques (urgences, médicaments coûteux, missions d’intérêt général).

💡 Astuce mémo

T2A = GHM + Tarif national + Paiement par séjours : plus tu produis, plus tu es payé.

📖 9. Télémédecine et modalités de prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• New public management : Approche de gestion du système de santé inspirée du secteur privé, visant plus d’efficience via des objectifs et des indicateurs.
• Contrat pluriannuel d’objectif et de moyen : Contrat liant un hôpital à l’État sur plusieurs années, fixant des engagements d’activité et de qualité.
• T2A : Mode de financement hospitalier fondé sur le volume et la nature des actes, utilisé aussi comme outil de pilotage.
• Territorialisation des politiques de santé : Organisation des politiques de santé à l’échelle des territoires pour mieux répondre aux besoins locaux et améliorer la continuité des parcours.
• Télémédecine : Usage des technologies de communication pour assurer des prises en charge à distance et renforcer les liens ville-hôpital et social-sanitaire.

📝 Points essentiels

• Entre 1996 et 2009, les réformes hospitalières sont fortement influencées par le new public management.
• Le new public management vise l’efficience comme solution au double défi réduction des dépenses et maintien de l’universalisme.
• La réforme de 1996 introduit le CEPOM, contractualisant des objectifs d’activité et de qualité entre hôpitaux et État.
• En 2009, la loi HPST généralise la T2A et renforce des outils de pilotage.
• La contractualisation se fait avec les ARS pour définir des objectifs quantifiés et suivre l’avancement annuel.
• Le suivi de performance s’appuie sur des évaluations et des tableaux de bord financiers et cliniques, dont les coûts par pathologie pour repérer les plus coûteuses et les moins coûteuses.

💡 Astuce mémo

NPM = objectifs + indicateurs + pilotage (comme au privé) pour gagner en efficience.

📖 10. Avantages, limites et enjeux de la télémédecine

🔑 Notions clés & Définitions

• Téléconsultation : La téléconsultation est un acte médical réalisé à distance, permettant au patient d’être pris en charge sans déplacement.
• Téléexpertise : La téléexpertise est un avis spécialisé obtenu à distance, généralement demandé par un médecin généraliste pour traiter un cas complexe.
• Télésurveillance : La télésurveillance consiste à suivre à distance, de façon continue, des paramètres de santé de patients atteints de maladies chroniques.
• Fracture numérique : La fracture numérique désigne les inégalités d’accès et d’usage des outils numériques qui peuvent limiter l’accès effectif à la télémédecine.
• RGPD : Le RGPD est le cadre européen qui encadre le traitement des données personnelles, dont les données de santé utilisées en télémédecine.

📝 Points essentiels

• La télémédecine est un dispositif de soins à distance, initialement présenté comme une réponse aux déserts médicaux.
• La téléconsultation est passée d’environ 500 000 actes en 2019 à près de 19 millions en 2021, soit 12% des consultations remboursées.
• La téléexpertise vise à faciliter la prise en charge de cas complexes, notamment en sous-densité médicale, via un avis demandé par un médecin généraliste.
• La télésurveillance s’appuie sur des dispositifs connectés et a été testée notamment pour le diabète et l’insuffisance cardiaque.
• Sur l’ensemble des expérimentations de télésurveillance, le suivi a réduit en moyenne de 20% les hospitalisations évitables.
• La télémédecine améliore l’accès pour des populations isolées (détenus, résidents en EHPAD, zones sous-denses) et réduit les déplacements sanitaires.

💡 Astuce mémo

Accès→distance (téléconsultation), avis→spécialiste (téléexpertise), suivi→prévention des rechutes (télésurveillance).

📅 Repères chronologiques

1. 1963Article de Kenneth Arrow sur la certitude en économie de la santé (incertitude du marché médical).
2. 1898Loi de 1898 reconnaissant le fonctionnement des sociétés de recours mutuels (statut juridique).
3. 4 octobre 1945Ordonnances créant le pilier institutionnel de la protection sociale : la sécurité sociale.
4. 1928Loi instaurant une assurance maternité pour les travailleuses salariées (couverture obligatoire).
5. 1930Loi instaurant une assurance maladie et vieillesse pour les salariés du secteur industriel (couverture obligatoire).
6. 2004Introduction progressive de la T2A pour les MCO (médecine, chirurgie, obstétrique).
7. 2009Loi HPST (hôpital-patient-santé-territoire) renforçant la T2A et la régulation territoriale via les ARS.
8. 2013Phase de stabilisation et de critique de la T2A (depuis 2013).
9. 2016Réforme de l’assurance complémentaire : obligation de proposer une couverture complémentaire aux salariés (entreprises privées).
10. 2023CSBM > 220 Md€ (8,9% du PIB) et DCS = 310 Md€ (12% du PIB) ; ONDAM fixé à 221,5 Md€ pour les hôpitaux.

📊 Tableaux de synthèse

CSBM vs DCS

Dotation globale vs T2A

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre CSBM et DCS : la CSBM mesure la consommation de soins et biens, tandis que la DCS inclut aussi prévention/éducation, formation, gestion et R&D.
2. Croire que la demande induite signifie forcément que les médecins créent du “superflu” : le cours oppose aussi l’idée que la socialisation évite le renoncement aux soins.
3. Mélanger sélection adverse et aléa moral : la sélection adverse concerne le choix d’assurance avant la prise en charge, l’aléa moral modifie le comportement après couverture.
4. Interpréter la T2A comme un “budget historique” : au contraire, elle lie le financement à l’activité réelle via des GHM et un tarif national.
5. Dire que la régulation du marché de la santé est inutile car il existe déjà une assurance : le cours insiste sur l’incertitude, l’asymétrie d’information, la sélection adverse, l’aléa moral et les externalités.
6. Penser que la télémédecine supprime la fracture numérique : le cours souligne au contraire l’illectronisme et des enjeux de confidentialité des données.
7. Réduire les externalités à la pollution : en santé, elles concernent surtout la vaccination/prévention (positives) et les maladies transmissibles (négatives).

✅ Checklist Examen

1. Définir l’économie de la santé et expliquer pourquoi elle relève de l’économie politique (analyse des politiques publiques et des rapports de pouvoir).
2. Expliquer pourquoi le marché de la santé est atypique : accès vital et expertise inaccessible, et relier cela à l’asymétrie d’information et à la certitude (Arrow).
3. Présenter la santé comme capital : investissements (activité physique, alimentation, soins préventifs) et rappeler les inégalités biologiques et sociales face à ces investissements.
4. Retracer la construction historique de la protection sociale : charité au XIXe siècle, méfiance envers l’État, puis socialisation liée à l’industrialisation/urbanisation et à la logique professionnelle.
5. Décrire le mouvement mutualiste : cotisations versées à un fonds commun, solidarité entre membres, et reconnaissance juridique (loi de 1898).
6. Expliquer l’assistance publique (loi de 1893) et distinguer assistance vs protection sociale (secours conditionné à l’indigence).
7. Expliquer les assurances sociales de 1930 (maladie et vieillesse) et le rôle du travail dans l’exclusion de certaines populations (indépendants, agriculteurs).
8. Expliquer la création de la sécurité sociale (ordonnances du 4 octobre 1945) : piliers, principes (solidarité, extension, association employeurs/salariés) et logique de couverture universelle centrée sur les risques.
9. Justifier la dynamique des dépenses entre 1945 et 1980 : débat demande induite vs renoncement aux soins, et rôle des incitations de paiement (paiement à l’acte vs capitation).
10. Maîtriser les indicateurs : CSBM (valeur des soins/bien effectivement consommés) et DCS (dépense courante plus large), avec leurs contenus et usages (comparaison internationale).
11. Expliquer la régulation des dépenses en France : ONDAM comme levier macro, et autres outils de maîtrise de la demande (ticket modérateur, franchises médicales, génériques).
12. Lister les défaillances du marché en santé et leurs mécanismes : incertitude, asymétrie d’information, sélection adverse, aléa moral, externalités (positives/négatives) et types d’interventions publiques.
13. Décrire l’organisation hybride du système français : rôle central de l’assurance maladie (CNAM, mutualisation, >75% des dépenses), place de la médecine libérale (liberté + paiement à l’acte), organisation hospitalière et
14. Expliquer la T2A : GHM, tarif national, facturation à l’activité, phases d’introduction/généralisation/stabilisation, et effets (incitation à produire, sélection des patients, pression sur le travail).