Fiche de révision : Anticoagulants AVK et AOD

📋 Plan du Cours

1. Antivitamines K et mécanisme d’action
2. Pharmacocinétique et indications des AVK
3. Surveillance et sécurité des AVK
4. Éducation et relais des AVK
5. AOD : molécules et différences avec les AVK
6. Utilisation et risques des AOD
7. Surveillance et relais des AOD

📖 1. Antivitamines K et mécanisme d’action

🔑 Notions clés & Définitions

• Antivitamines K : Anticoagulants oraux à action différée, non adaptés à l’urgence et généralement utilisés pour des traitements de plus d’une semaine.

★ À maîtriser

• Les principaux antivitamines K sont: la warfarine, commercialisée sous le nom de Coumadine, l’acénocoumarol, commercialisé sous les noms de Sintrom et Minisintrom, la fluindione, commercialisée sous le nom de Previscan et non utilisée en première intention

• Les antivitamines K inhibent dans le foie la dernière étape de synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, à savoir les facteurs II, VII, IX et X.

Compléments

📌 L’action des antivitamines K est différée car elle concerne les facteurs nouvellement synthétisés et non les facteurs circulants déjà présents au moment de l’administration.

📖 2. Pharmacocinétique et indications des AVK

★ À maîtriser

• L’acénocoumarol a une demi-vie de 8 à 11 heures, doit être administré une fois par jour, agit en 18 à 24 heures et permet un retour à la normale en 2 à 3 jours après l’arrêt.

• Les antivitamines K sont utilisés pour traiter la maladie thromboembolique veineuse et prévenir ses récidives, ainsi que pour prévenir les événements thromboemboliques artériels lors de fibrillation auriculaire, de thrombus intracardiaque ou de prothèse valvulaire mécanique.

Compléments

• Les antivitamines K sont administrés par voie orale, sont fixés à plus de 95 % aux protéines plasmatiques et sont métabolisés par le foie, notamment par le CYP3A4.

💡 Astuce mémo

Courte demi-vie : effet plus rapide mais moins stable ; longue demi-vie : effet plus stable mais retour plus lent.

📖 3. Surveillance et sécurité des AVK

🔑 Notions clés & Définitions

• INR : Examen sanguin qui mesure le temps de coagulation du patient et le compare à celui d’un sujet ne recevant pas d’antivitamine K.

★ À maîtriser

📌 La cible d’INR est comprise entre 2 et 3 pour la prévention primaire ou le traitement curatif avec relais héparinique, et entre 3 et 4 chez les patients porteurs de prothèses valvulaires.

• 🔄 La surveillance après modification de posologie suit cette séquence: contrôler l’INR trois jours après la modification, contrôler l’INR tous les 2 à 4 jours, vérifier la stabilisation sur deux contrôles successifs, espacer progressivement les contrôles jusqu’à un mois

• Les hémorragies sont le principal effet indésirable des antivitamines K et représentent environ 17 000 hospitalisations par an en France pour effets indésirables médicamenteux.

Compléments

• Les principales contre-indications des antivitamines K comprennent: l’insuffisance hépatique sévère, le saignement évolutif cliniquement significatif, le risque hémorragique, la grossesse au premier ou au troisième trimestre, l’allaitement, le miconazole, le millepertuis

💡 Astuce mémo

Surdosage ou interactions → INR élevé → risque hémorragique.

📖 4. Éducation et relais des AVK

★ À maîtriser

• En cas de relais héparine-antivitamine K, l’héparine et l’antivitamine K sont associés pendant au moins quatre jours, l’INR est contrôlé chaque jour jusqu’à l’obtention de deux résultats consécutifs identiques, puis l’héparine est arrêtée.

• Une consommation excessive ou irrégulière d’aliments riches en vitamine K, comme les choux, les épinards, les blettes, les endives, les brocolis et les salades frisées ou chicorées, peut déséquilibrer le traitement par antivitamine K.

Compléments

📌 Une prise d’antivitamine K oubliée peut être rattrapée dans les huit heures suivant l’heure habituelle ; au-delà, il faut sauter la prise et reprendre le traitement le lendemain à l’heure habituelle.

• Le traitement du surdosage comprend:
  • l’interruption du traitement
  • la vitamine K intraveineuse
  • les facteurs de coagulation PPSB
  • la transfusion

💡 Astuce mémo

Héparine + AVK → INR contrôlé → arrêt de l’héparine.

📖 5. AOD : molécules et différences avec les AVK

🔑 Notions clés & Définitions

• Anticoagulants oraux directs : Médicaments qui inhibent directement le facteur II activé, avec le dabigatran, ou le facteur X activé, avec le rivaroxaban et l’apixaban.

📝 Points essentiels

• Le dabigatran est administré à 75, 110 ou 150 mg deux fois par jour, le rivaroxaban à 10, 15 ou 20 mg une fois par jour, et l’apixaban à 2,5 ou 5 mg deux fois par jour.

📌 Contrairement aux antivitamines K, les anticoagulants oraux directs ont une action rapide en 2 à 3 heures, utilisent une dose fixe, ne nécessitent pas de suivi régulier par INR, n’ont pas d’interaction alimentaire avec la vitamine K et sont rapidement éliminés après l’arrêt.

📌 Tous les anticoagulants oraux directs sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère évaluée selon la méthode de Cockcroft.

💡 Astuce mémo

AVK : INR et vitamine K ; AOD : dose fixe et action rapide.

📖 6. Utilisation et risques des AOD

★ À maîtriser

📌 Pour le traitement de la thrombose veineuse profonde ou de l’embolie pulmonaire, le rivaroxaban est administré à 15 mg deux fois par jour pendant trois semaines puis à 20 mg par jour, tandis que l’apixaban est administré à 10 mg deux fois par jour pendant sept jours puis à 5 mg deux fois par jour.

• Les principales contre-indications du dabigatran comprennent: une clairance de la créatinine inférieure à 30 mL/min, une maladie hépatique susceptible d’altérer la survie, un saignement cliniquement significatif, une lésion à haut risque hémorragique, une prothèse valvulaire cardiaque, la grossesse ou l’allaitement

Compléments

• Le dabigatran est éliminé principalement par voie urinaire sous forme inchangée et peut être dialysé.

• Les effets indésirables des anticoagulants oraux directs comprennent principalement les hémorragies et les anémies, ainsi que des effets digestifs avec le dabigatran et des vertiges, céphalées ou hypotensions avec les inhibiteurs du facteur X.

📖 7. Surveillance et relais des AOD

★ À maîtriser

• Les anticoagulants oraux directs ne nécessitent pas d’INR régulier, mais un dosage spécifique peut être réalisé en cas d’hémorragie grave ou de chirurgie urgente.

• Lors d’un relais entre un antivitamine K et un anticoagulant oral direct, l’antivitamine K est d’abord arrêté, l’INR est contrôlé, puis le nouvel anticoagulant est débuté lorsque l’INR est inférieur ou égal à 2 pour le dabigatran ou inférieur ou égal à 3 pour le rivaroxaban.

📌 Lors d’un relais entre héparine et anticoagulant oral direct, il n’y a pas de chevauchement : le premier comprimé est pris à la place de l’injection suivante.

Compléments

📌 En cas d’oubli, le dabigatran peut être pris dans les six heures suivantes, le rivaroxaban jusqu’à minuit et l’apixaban au maximum six heures après l’heure prévue.

• Les principales interactions concernent:
  • les autres anticoagulants
  • les AINS
  • les antiagrégants plaquettaires
  • les modificateurs du CYP3A4
  • les modificateurs de la P-gp

💡 Astuce mémo

Arrêt AVK → contrôle de l’INR → introduction de l’AOD selon le seuil.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison AVK et AOD