Fiche de révision : AOMI et anévrismes

📋 Plan du Cours

1. Athérosclérose et généralités de l’AOMI
2. Épidémiologie et dépistage
3. Clinique et topographie des lésions
4. IPS et explorations vasculaires
5. Ischémie chronique et diagnostic différentiel
6. Traitement et pronostic de l’AOMI
7. Ischémie aiguë du membre
8. Anévrismes aortiques et poplités
9. Ischémie mésentérique

📖 1. Athérosclérose et généralités de l’AOMI

🔑 Notions clés & Définitions

• AOMI : L’AOMI correspond à des lésions athéroscléreuses de l’aorte terminale et des artères perfusant les membres inférieurs, et constitue l’expression locale d’une maladie athéromateuse systémique.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

🔄 Processus — Une sténose des artères rénales provoque une ischémie rénale, active le système rénine-angiotensine-aldostérone et peut entraîner une hypertension artérielle rénovasculaire.

• Le pronostic de l’AOMI dépend notamment de ses complications coronaires, comme l’angor et les syndromes coronariens aigus, et cérébrovasculaires.

Compléments

• Les sièges préférentiels de l’athérosclérose sont la bifurcation aortique, à la naissance des artères iliaques, et les autres branches naissant de l’aorte.

💡 Astuce mémo

Maladie locale, risque systémique

📖 2. Épidémiologie et dépistage

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• L’AOMI est la troisième localisation de l’athérosclérose après les atteintes coronariennes et cérébrales.

• La prévalence de l’AOMI est de 1 à 5 % après 60 ans, atteint 10 à 15 % en incluant les formes asymptomatiques et environ 20 % après 70 ans.

• Les principaux facteurs de risque de l’AOMI sont le tabagisme, le diabète, l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, l’âge, le sexe masculin, l’obésité et la sédentarité.

📌 Un dépistage clinique avec recherche des pouls, des souffles artériels et mesure de l’IPS est indiqué chez les diabétiques de plus de 40 ans, les sujets de plus de 50 ans avec facteurs de risque, tous les sujets de plus de 70 ans et les patients ayant une autre localisation athéromateuse.

Compléments

• L’AOMI est plus fréquente chez l’homme, avec un pic entre 60 et 70 ans, tandis que le pic survient entre 70 et 80 ans chez la femme.

💡 Astuce mémo

Risque : tabac, diabète, âge

📖 3. Clinique et topographie des lésions

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 La claudication artérielle est une crampe apparaissant progressivement à la marche dans un territoire musculaire constant, augmentant avec l’effort, imposant l’arrêt et disparaissant en moins de cinq minutes au repos.

• L’abolition d’un pouls traduit une oblitération en aval du dernier pouls perçu, tandis qu’un souffle systolique traduit une sténose artérielle.

• Une douleur du mollet évoque une atteinte fémoro-tibiale, une douleur de cuisse une atteinte iliaque, une douleur de fesse une atteinte iliaque interne ou commune et une douleur du pied une atteinte des artères jambières.

Compléments

• Une claudication est considérée comme sévère lorsque la distance de marche est inférieure à 100 mètres.

• Une dysfonction érectile associée à des facteurs de risque cardiovasculaire doit faire rechercher une AOMI, notamment une atteinte iliaque ou du carrefour aortique.

💡 Astuce mémo

Mollet, cuisse, fesse, pied

📖 4. IPS et explorations vasculaires

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📐 Formule — L’IPS est le rapport entre la pression artérielle systolique de cheville, correspondant à la plus élevée des pressions tibiale postérieure et dorsale du pied, et la plus élevée des pressions systoliques brachiales.

📌 Un IPS compris entre 0,9 et 1,4 est normal, un IPS inférieur à 0,9 confirme une AOMI, un IPS inférieur à 0,7 indique une AOMI sévère et un IPS supérieur à 1,4 évoque une médiacalcose avec artères incompressibles.

🔄 Processus — Le test de marche sur tapis roulant utilise le protocole de Strandness, à 3,2 km/h et avec une pente de 10 %, et évoque une AOMI si la pression systolique de cheville diminue de plus de 30 mmHg ou si l’IPS diminue de plus de 20 % après la marche.

Compléments

• En cas de médiacalcose empêchant la mesure de l’IPS, la pression du gros orteil est utilisée ; une pression inférieure à 0,7 indique une AOMI et une pression inférieure à 0,3 une forme sévère.

• La TcPO2 est surtout indiquée dans l’ischémie de repos ; elle est normale au dos du pied au-dessus de 50 mmHg, indique une bonne compensation au-dessus de 35 mmHg, une hypoxie continue entre 10 et 35 mmHg et une hypoxie critique sous 10 mmHg.

💡 Astuce mémo

Cheville sur bras

📖 5. Ischémie chronique et diagnostic différentiel

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 L’ischémie permanente associe des douleurs de décubitus ou des troubles trophiques présents depuis au moins 15 jours à une pression de cheville inférieure à 50 mmHg ou une pression du gros orteil inférieure à 30 mmHg.

• La douleur de décubitus est une brûlure intense de l’avant-pied ou des orteils, résistante aux antalgiques, apparaissant après quelques minutes à quelques heures en position allongée et soulagée par la déclivité.

• Les troubles trophiques comprennent une peau mince, fragile et dépilée, des ulcères des zones d’appui ou de frottement, et une gangrène distale, plus fréquente et souvent infectée chez le diabétique.

Compléments

• Les principales étiologies non athéromateuses de l’AOMI sont les artériopathies inflammatoires, la dysplasie fibromusculaire, la coarctation aortique, les atteintes post-radiques ou post-traumatiques, les toxiques, les gelures, les compressions extrinsèques et l’artère poplitée piégée.

📌 La claudication veineuse s’accompagne d’un gonflement progressif et d’une récupération lente, la douleur articulaire est maximale dès les premiers pas et la douleur neurologique est soulagée par l’antéflexion selon une topographie radiculaire.

💡 Astuce mémo

Effort puis repos, puis perte tissulaire

📖 6. Traitement et pronostic de l’AOMI

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 À tous les stades de l’AOMI, le traitement comprend l’arrêt du tabac, le contrôle du diabète, la vaccination antigrippale, les statines, la maîtrise de la pression artérielle et les antiagrégants plaquettaires chez les patients symptomatiques.

📌 La réadaptation à la marche repose sur des séances de 30 à 45 minutes au moins trois fois par semaine, en ralentissant au seuil douloureux, après évaluation coronaire.

📌 La revascularisation est indiquée en cas de claudication sévèrement invalidante avec altération de la qualité de vie malgré trois mois de traitement médical, notamment si la distance de marche est inférieure à 100 mètres.

• La mortalité à cinq ans atteint 70 % chez les patients présentant une ischémie critique, tandis que chez les patients claudicants 20 % présentent une complication cardiovasculaire et 20 % décèdent.

Compléments

• L’objectif lipidique est un LDL-cholestérol inférieur à 0,55 g/L et diminué d’au moins 50 % par rapport à la valeur initiale, tandis que l’objectif tensionnel est une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg si elle est bien tolérée.

• Les techniques de revascularisation comprennent l’angioplastie endoluminale avec ou sans stent, l’endartériectomie et le pontage ; après angioplastie, une bithérapie antiagrégante est prescrite pendant un à six mois.

💡 Astuce mémo

Corriger, marcher, revasculariser

📖 7. Ischémie aiguë du membre

🔑 Notions clés & Définitions

• Ischémie aiguë : L’ischémie aiguë est une altération brutale de la perfusion microcirculatoire qui menace immédiatement la viabilité du membre, avec des pressions inférieures à 50 mmHg à la cheville ou à 30 mmHg à l’hallux.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Les cellules nerveuses souffrent de l’hypoxie dès environ deux heures, les cellules musculaires après six à huit heures, et la nécrose survient à partir de 24 heures.

• Le diagnostic clinique associe douleur brutale, pâleur, froideur, veines superficielles collabées, abolition des pouls, paresthésies et paralysie, les six signes étant regroupés sous le terme des 6 P.

📌 L’absence de déficit moteur définit une ischémie incomplète, tandis qu’une anesthésie importante et une paralysie indiquent une ischémie irréversible de catégorie III selon Rutherford.

📌 La revascularisation d’une ischémie aiguë est une urgence à réaliser idéalement dans les six heures, et l’imagerie ne doit jamais retarder la prise en charge clinique.

• Une embolie sur artère saine est traitée par embolectomie à la sonde de Fogarty, tandis qu’une thrombose artérielle peut être traitée par thrombolyse in situ ou thromboaspiration, la fibrinolyse intra-artérielle étant contre-indiquée en cas de déficit sensitivo-moteur.

Compléments

🔄 Processus — Le traitement initial comprend une héparine non fractionnée, débutée après le prélèvement du bilan de coagulation, avec un bolus de 5 000 UI puis une perfusion continue adaptée à un TCA entre 2 et 3, ainsi que l’analgésie, l’oxygénothérapie et la protection du membre.

💡 Astuce mémo

Les 6 P, urgence en 6 heures

📖 8. Anévrismes aortiques et poplités

🔑 Notions clés & Définitions

• Anévrisme : Une dilatation focale et permanente d’une artère avec perte du parallélisme des parois et augmentation du diamètre supérieure à 50 %.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

📌 Un dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale par échographie est recommandé chez les hommes de 65 à 75 ans ayant un tabagisme actuel ou ancien et chez les hommes ou femmes de plus de 50 ans ayant des antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte abdominale.

• L’anévrisme de l’aorte abdominale est le plus souvent sous-rénal et sa croissance est non linéaire, augmentant davantage lorsque le diamètre est important.

• Le risque de rupture d’un anévrisme de l’aorte abdominale est d’environ 0,4 % sous 40 mm, 3 % entre 50 et 59 mm et 15 % au-delà de 60 mm, avec un risque plus élevé chez la femme.

📌 Un anévrisme asymptomatique de l’aorte abdominale est surveillé annuellement sous 40 mm et tous les six mois entre 40 et 50 mm, tandis qu’un traitement est envisagé au-delà de 50 à 55 mm, au-delà de 50 mm chez la femme, en cas de croissance supérieure à 1 cm par an ou de complication.

Compléments

• Les localisations anévrismales les plus fréquentes sont cérébrales, aortiques sous-rénales, poplitées puis iliaques.

• L’anévrisme poplité est presque exclusivement masculin, bilatéral dans 50 % des cas et associé à un anévrisme de l’aorte abdominale dans 30 % des cas.

💡 Astuce mémo

Dépister l’aorte et le poplité

📖 9. Ischémie mésentérique

🔑 Notions clés & Définitions

• Ischémie mésentérique : L’ischémie mésentérique est une insuffisance de perfusion artérielle digestive due à un obstacle chronique, généralement athéromateux, ou aigu, généralement embolique.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Les trois artères digestives principales sont l’artère mésentérique supérieure, l’artère mésentérique inférieure et le tronc cœliaque.

📌 L’ischémie mésentérique aiguë provoque des douleurs abdominales brutales et intenses avec peu de signes physiques au début, tandis que l’angor mésentérique chronique provoque des douleurs post-prandiales conduisant à la réduction des repas et à l’amaigrissement.

📌 L’ischémie mésentérique aiguë se traite par résection des segments intestinaux nécrosés et revascularisation si possible, tandis que la forme chronique peut être traitée par angioplastie endovasculaire avec stenting et prise en charge nutritionnelle.

Compléments

🔄 Processus — Après un repas, la demande métabolique digestive augmente et le débit sanguin splanchnique s’élève, avec une hyperémie maximale durant la première heure et pouvant durer jusqu’à cinq heures.

• L’ischémie mésentérique chronique devient symptomatique lorsque au moins deux des trois troncs artériels digestifs sont atteints.

💡 Astuce mémo

Douleur, diarrhée, dénutrition

📊 Tableaux de synthèse

Stades de l’AOMI

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. L’AOMI n’est pas une maladie limitée aux membres inférieurs : deux tiers des patients sont polyvasculaires.
2. Le diabète peut masquer la douleur par la neuropathie, mais il rend aussi l’AOMI plus distale et plus grave.
3. Une douleur articulaire est maximale dès les premiers pas, contrairement à la claudication artérielle.
4. Un IPS élevé supérieur à 1,4 n’est pas rassurant : il peut masquer une AOMI par incompressibilité artérielle.
5. La douleur de décubitus correspond au stade III, tandis que les troubles trophiques correspondent au stade IV.
6. La revascularisation n’est pas systématique pour une claudication peu invalidante.
7. L’ischémie aiguë se distingue de l’ischémie chronique par son début brutal ou rapidement progressif.