Fiche de révision : Bilan optique en basse vision

📋 Plan du Cours

1. Préparer l’accueil en basse vision
2. Mesurer et noter l’acuité visuelle
3. Choisir les échelles adaptées
4. Conduire l’histoire de cas
5. Relever les capacités visuelles
6. Définir les objectifs et réfracter
7. Réfraction et sensibilité dioptrique
8. Affinement et validation de la réfraction
9. Réfraction par méthode de Von Rohr
10. Essais des filtres chromatiques
11. Besoin de grossissement en vision de loin
12. Grossissement et lecture de près
13. Calcul du grossissement nécessaire
14. Essais des aides visuelles
15. Conclusion et compte rendu

📖 1. Préparer l’accueil en basse vision

★ À maîtriser

📌 Lors de la prise de rendez-vous, il faut annoncer à la personne malvoyante et à son accompagnateur une durée prévisionnelle du bilan, puis la respecter.

• Le lieu du bilan doit être suffisamment isolé et accessible, avec des marches signalées, des encadrements de portes bien visibles et un éclairage adaptable.

Compléments

• La prise de rendez-vous doit demander au client d’apporter ses résultats d’examens, ses équipements visuels actuels et les documents correspondant à ses besoins spécifiques.

• Les documents et magazines disponibles dans le coin attente doivent être adaptés aux personnes malvoyantes.

• L’équipe du magasin doit être formée à l’accueil de la personne malvoyante, car la prise de rendez-vous constitue souvent son premier contact avec le magasin.

• L’opticien doit accueillir la personne dès l’entrée du magasin et la raccompagner à la sortie.

📖 2. Mesurer et noter l’acuité visuelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Acuité visuelle : Capacité à voir distinctement les détails d’un objet, qui s’exprime comme l’inverse de l’angle minimum de résolution, exprimé en minutes d’arc.
• Angle minimum de résolution : Angle sous lequel est vu le plus petit détail d’un optotype.

★ À maîtriser

• En magasin, l’acuité visuelle morphoscopique se mesure avec des optotypes, tels que des lettres, des formes géométriques ou des dessins, et repose sur la reconnaissance.

📌 La notation décimale exprime l’acuité visuelle en fractions telles que 1/10 ou 8/10, tandis que la notation LogMAR exprime l’angle minimum de résolution en unités logarithmiques et associe 10/10 à 0 LogMAR.

📐 Formule - La notation de Snellen calcule l’acuité par le rapport $AV=\frac{D}{d}$, où $D$ est la distance sujet-tableau et $d$ la taille Snellen de la lettre.

Compléments

📐 Formule - La conversion indiquée entre l’acuité décimale et l’angle minimum de résolution est $AV_{décimale}=\frac{1'}{AMR'}$.

• En notation métrique, la lettre est notée « x M », où x indique la distance à laquelle elle doit être lue pour correspondre à 10/10 ; 1 M correspond à un optotype sous-tendant un angle de 5 minutes à 1 mètre et M vaut 1,45 mm.

💡 Astuce mémo

L’acuité morphoscopique mesure la reconnaissance ; la capacité discriminative renseigne sur la discrimination.

📖 3. Choisir les échelles adaptées

★ À maîtriser

• À l’ETDRS, le score est le nombre de lettres lues ; l’acuité correspond à la dernière ligne où au moins 3 lettres sur 5 sont lues, et chaque lettre lue peut valoir 0,02 unité log.

• Pour suivre l’acuité visuelle, il faut noter l’échelle utilisée et les conditions précises du relevé, car les résultats dépendent notamment de ces conditions et leur stabilité rend le suivi plus rigoureux.

• Les échelles décimales ont une progression arithmétique du numérateur et sont précises pour les acuités supérieures à 6/10, tandis que les échelles aux inverses ont une progression arithmétique du dénominateur et sont précises sous 3/10.

• Les échelles logarithmiques ont une progression géométrique du dénominateur et une progression identique de l’acuité entre les lignes, ce qui permet un relevé de précision homogène quelle que soit l’acuité.

• La Galinet est une échelle logarithmique dont l’acuité correspond à la plus petite ligne entièrement lue, soit 5 lettres sur 5, et elle est couramment utilisée en magasin car elle est peu encombrante et moins coûteuse que l’ETDRS.

📌 Les tests à faibles contrastes peuvent révéler précocement une altération visuelle avant une baisse de l’acuité à fort contraste, et les échelles d’acuité à faible contraste mesurent l’acuité à une sensibilité de contraste donnée, alors que Pelli-Robson recherche le seuil de sensibilité aux contrastes.

• Le MNREAD permet d’obtenir : la vitesse maximale de lecture, sans influence de la dimension des caractères, l’acuité visuelle en lecture, seuil correspondant au plus petit caractère lisible, la dimension limite de caractère, plus petit caractère lisible à la vitesse maximale

📌 Le relevé d’acuité visuelle permet de comparer la reconnaissance visuelle, tandis que le relevé des capacités de lecture évalue aussi les mécanismes de lecture, le champ visuel, le balayage, les retours à la ligne, la concentration, la fatigabilité et la compréhension.

Compléments

• Lors d’une mesure ETDRS, on commence à 4 mètres, puis on peut rapprocher le test à 2 mètres et à 1 mètre si nécessaire, en compensant la défocalisation.

• Pour la Bailey-Lovie, l’acuité correspond généralement à la dernière ligne où au moins 3 lettres sur 5 sont lues, et la défocalisation liée à la distance d’utilisation doit être corrigée.

• Avec Pelli-Robson, on retient le score du dernier groupe de trois lettres de même contraste pour lequel deux lettres sont lues ; le contraste varie de 90 % à 0,5 %.

• Les capacités visuelles à faibles contrastes sont souvent plus corrélées au fonctionnement quotidien des personnes déficientes visuelles que les capacités à forts contrastes. - Whittaker SG, Lovie-Kitchin J, Visual requierments for reading, 1993

• L’échelle Bailey-Lovie est logarithmique, progresse d’un facteur 1,26 par ligne, comporte 5 lettres par ligne et utilise les lettres britanniques DEFHNPRUVZ.

• L’ETDRS est une échelle logarithmique à lettres de Sloan, avec 5 lettres par ligne et une progression géométrique de 1,26 entre les lignes ; elle existe en planches de contrastes différents.

• La Galinet de haute vision progresse de 1,122 par ligne, soit 0,05 unité log, tandis que sa version basse vision progresse de 1,26 par ligne, soit 0,1 unité log.

• Le MNREAD comporte 19 phrases courtes dont la dimension varie de 1,3 logMAR (8 M) à 0,5 logMAR (0,13 M), par pas de 0,1 logMAR, et existe en polarité directe et inverse.

📖 4. Conduire l’histoire de cas

★ À maîtriser

• L’histoire de cas est une étape fondamentale du bilan : elle établit le relationnel avec le patient et oriente les essais ; l’opticien privilégie les questions ouvertes et approfondit les points utiles tout en cadrant l’entretien si nécessaire.

📌 À la fin de l’histoire de cas, les essais doivent répondre à des objectifs identifiés, en distinguant ce que le patient souhaite faire mais ne peut plus faire à cause de sa vision de ce qu’il n’a plus envie de faire, n’a jamais fait ou ne peut plus faire pour une autre raison.

📌 Une leucocorie observée chez un enfant impose une orientation en urgence, car elle peut évoquer un rétinoblastome.

• L’histoire de cas explore notamment la pathologie visuelle, son évolution, les soins et rééducations, les activités quotidiennes, les besoins en vision de près, intermédiaire et de loin, l’éblouissement, les aides extérieures et l’activité professionnelle.

Compléments

• Chez l’enfant déficient visuel, l’histoire de cas doit inclure l’observation du développement psychomoteur, des comportements visuels, de la communication, des interactions et des expériences sensori-motrices, ainsi que l’échange avec les parents et les autres intervenants.

• Les comportements visuels observables comprennent : le blindisme, mouvement de balancier du haut du corps, le signe de l’éventail, déplacement des mains en éventail devant les yeux, le signe de Franceschetti, appui des doigts sur les yeux

📖 5. Relever les capacités visuelles

★ À maîtriser

• Si l’acuité visuelle est inférieure à 0,05, le test institutionnel des très faibles acuités recherche successivement le comptage des doigts, les mouvements de la main, puis la perception lumineuse.

• En basse vision, l’acuité binoculaire se relève toujours avant l’acuité monoculaire ; il faut vérifier que les deux yeux restent ouverts en binoculaire et prévenir le patient avant de cacher son meilleur œil.

• Le relevé de vision de loin doit préciser le type d’échelle, la distance de test, la compensation de la défocalisation et l’éclairage ambiant, puis consigner l’acuité et les capacités discriminatives.

• Le relevé de vision de près doit documenter le test utilisé, la distance œil-texte pour chaque œil et en binoculaire, l’éclairage, les résultats et la qualité de lecture.

Compléments

📌 L’éclairage optimisé doit être noté pendant le relevé des capacités de lecture, car il peut limiter le besoin de grossissement.

📌 Au comptage des doigts et au test des mouvements de la main, une réponse correcte à au moins 2 essais sur 3 permet de noter le résultat à 1 mètre ; en cas d’échec, le test est répété à 30 cm.

• Le relevé de vision de près consigne aussi la distance spontanée de lecture, la position du test et les postures particulières du sujet, notamment une position de tête ou la fermeture spontanée d’un œil.

• Pour le test de perception lumineuse, une réponse correcte à au moins 2 essais sur 3 avec orientation est notée PL + O ; si la lumière est perçue sans orientation correcte, elle est notée PL +, et si elle n’est pas perçue, PL −.

💡 Astuce mémo

Des conditions de mesure consignées et stables → un suivi plus rigoureux.

📖 6. Définir les objectifs et réfracter

★ À maîtriser

• Lorsque plusieurs objectifs sont identifiés, ils sont hiérarchisés avec le client et les essais peuvent commencer par des projets d’équipement simples, en veillant à ce que les objectifs soient réalistes et réalisables.

📌 Les objectifs du bilan doivent être précisés concrètement avec le client, car des formulations générales comme « voir de près » ou « lire » ne définissent pas suffisamment le besoin.

📌 La réfraction d’une personne malvoyante se réalise avec des lunettes d’essai ajustées, des verres non diaphragmés, en observant le sujet et en évitant de briser sa fixation.

Compléments

• Les méthodes de réfraction citées sont :

  • la skiascopie
  • l’autoréfractomètre
  • la méthode classique par encadrement
  • la méthode de Von Rohr

• En basse vision, la skiascopie peut être améliorée en réduisant ou en supprimant la lumière de fond et en rapprochant la cible de fixation.

• La méthode de Mohindra applique un facteur d’ajustement à 50 cm de 2,00 pour l’adulte âgé, de 1,25 pour l’enfant et le jeune adulte, et de −0,75 pour le bébé. - Bailey IL, Refracting low vision patients, 1978

📖 7. Réfraction et sensibilité dioptrique

★ À maîtriser

• La recherche de sphère par encadrement tient compte de la sensibilité dioptrique du sujet, puis affine les variations selon ses réponses et son acuité visuelle.

• Aucune préconisation d’aide technique ni conclusion n’est possible hors réfraction.

• Lorsqu’une sphère testée améliore l’AV et que son opposée la dégrade, la règle indiquée est d’intégrer la moitié de la valeur sphérique testée à la compensation en cours.

Compléments

📌 Si les écarts proposés ne déclenchent pas de réponse, il faut les augmenter ; si le sujet distingue les variations, réduire l’encadrement sphérique améliore la précision.

• À titre théorique, les variations dioptriques conseillées sont de 0,25 δ pour une AV d’au moins 9/10, de 0,50 δ entre 3/10 et 9/10, de 1,00 δ autour de 2/10 et de 2,00 δ autour de 1/10.

💡 Astuce mémo

Observer la fixation, brouiller de deux lignes, puis adapter les écarts dioptriques.

📖 8. Affinement et validation de la réfraction

★ À maîtriser

📌 L’encadrement sphérique est affiné jusqu’à ce que le verre convexe ne sous-corrige pas, que le verre concave ne surcorrige pas et que le sujet ne distingue plus les options proposées en AV.

📌 La nouvelle correction doit être appréciée subjectivement en situation et procurer une vision au moins aussi bonne que la correction habituelle avant d’être préconisée.

• En cas de réponse positive au cylindre croisé de Jackson, la moitié de la valeur cylindrique testée est intégrée et la sphère équivalente doit être compensée.

Compléments

📌 En présence d’un scotome central, il faut privilégier le cylindre de plus petite valeur donnant la meilleure AV et confronter plusieurs méthodes si les résultats sont douteux.

📌 Un changement de correction de loin est théoriquement conseillé si l’AV gagne au moins deux lignes logarithmiques lorsque l’AV est inférieure ou égale à 1/10, soit notamment un changement de sphère d’au moins 1,00 δ ou de cylindre d’au moins 2,00 δ.

• Les valeurs théoriques de cylindre croisé sont d’environ ±0,50 pour une AV supérieure à 0,3, ±0,75 pour une AV de 0,15 à 0,3 et ±1,00 pour une AV inférieure à 0,15.

💡 Astuce mémo

Le gain objectif de lettres valide l’amélioration, pas le simple « c’est mieux ».

📖 9. Réfraction par méthode de Von Rohr

🔑 Notions clés & Définitions

• Méthode de Von Rohr : Réfraction subjective monoculaire réalisée avec un Galilée afocal à focalisation fixe.

★ À maîtriser

• La méthode comprend l’introduction du Galilée et la compensation théorique de l’erreur sphérique, la recherche de sphère, la recherche de cylindre, la vérification de sphère puis le retrait du Galilée et une nouvelle vérification de sphère.

📐 Formule - L’accommodation instrumentale approximative est donnée par $A_i \approx G^2 \times P$, où G est le grossissement du Galilée et P la proximité de l’objet en dioptries.

Compléments

📌 La méthode de Von Rohr est indiquée lorsque l’AV est inférieure ou égale à 1/10 ou lorsqu’aucun matériel adapté à la réfraction basse vision n’est disponible, en utilisant un Galilée de petit grossissement.

• Pour un Galilée de grossissement 2× utilisé à 25 cm, l’exemple du cours donne une accommodation instrumentale exacte de −13,79 δ et une estimation approximative de −16 δ.

• La méthode de Von Rohr permet de réaliser un bilan optique de loin sans équipement spécifique et d’évaluer immédiatement la sensibilité du sujet aux systèmes grossissants de loin.

💡 Astuce mémo

Le Galilée à distance finie impose une accommodation instrumentale à compenser.

📖 10. Essais des filtres chromatiques

★ À maîtriser

📌 L’essai subjectif d’un filtre chromatique est obligatoire avant de le préconiser et doit se faire dans la situation pour laquelle il est proposé.

Compléments

📌 Pour évaluer un filtre, il faut écouter l’histoire de cas et observer la personne, car certains sujets ne peuvent pas verbaliser leur éblouissement ou n’en ont pas conscience.

• Les recommandations arbitraires des fournisseurs pour choisir un filtre chromatique présentent un danger et ne remplacent pas l’essai subjectif.

📖 11. Besoin de grossissement en vision de loin

★ À maîtriser

📌 Pour calculer le besoin de grossissement de loin, il faut retenir l’AV obtenue dans les meilleures conditions et non la capacité discriminative.

📐 Formule - Le besoin de grossissement de loin se calcule par $\text{Besoin de grossissement} = \frac{\text{AV désirée}}{\text{AV obtenue}}$.

Compléments

• Pour lire des noms de rues ou des numéros de bus avec une AV obtenue de 1/10, le besoin théorique minimal est de 6× et le besoin théorique efficace de 8×.

• Pour déchiffrer les noms de rues ou les numéros de bus, le cours indique une AV minimale de 6/10 à lire et une AV d’au moins 8/10 à déchiffrer.

• Le grossissement efficace théorique fournit un point de départ pour les essais, mais ne correspond pas nécessairement au grossissement de l’aide finalement prescrite.

💡 Astuce mémo

L’AV obtenue est à retenir, pas la capacité discriminative.

📖 12. Grossissement et lecture de près

★ À maîtriser

📐 Formule - Pour un besoin de vision de près exprimé à 25 cm, le grossissement se calcule par $\text{Besoin de grossissement} = \frac{\text{AV désirée}}{\text{AV obtenue à 25 cm}}$.

📐 Formule - La puissance de vision équivalente est l’inverse de la distance de vision équivalente exprimée en mètres : $\text{PVE} = \frac{1}{\text{DVE}}$.

📐 Formule - Le besoin de grossissement à la distance de travail choisie se calcule par $\text{Besoin de grossissement} = \frac{\text{PVE}}{\text{proximité en dioptries}}$.

Compléments

📌 Pour une lecture fluide, le calcul du grossissement efficace doit intégrer une réserve d’acuité ; une règle clinique proposée est de retenir deux échelons sous la taille des caractères que l’on souhaite faire lire.

• Le besoin de grossissement exprimé sans précision de distance de référence est rapporté à 25 cm, soit une proximité de 4 δ.

• La lecture optimale est associée à 300 mots par minute, la lecture très fluide à 160 mots par minute et la lecture de survie à 40 mots par minute. - Whittaker SG, Lovie-Kitchin J., Visual requierments for reading, 1993

• L’acuité et la lecture de près doivent être relevées dans les meilleures conditions d’éclairage et, si le sujet est presbyte, avec une addition adaptée ne dépassant pas 4,00 δ.

💡 Astuce mémo

Le grossissement décrit le système ; la puissance équivalente s’adapte à la distance de travail.

📖 13. Calcul du grossissement nécessaire

★ À maîtriser

• 🔄 L’estimation suit trois étapes :
  1. Déterminer la taille visuelle correspondant à l’activité.
  2. Viser une taille confortable déchiffrée.
  3. Comparer les tailles ou calculer la distance de vision efficace.

📐 Formule - La distance de vision efficace se calcule par la taille lue multipliée par la distance de lecture, puis divisée par la taille que l’on souhaite déchiffrer : $DVE = \frac{Taille\ lue \times distance\ de\ lecture}{Taille\ cible}$.

📐 Formule - La puissance de vision efficace est l’inverse de la distance de vision efficace exprimée en mètres : $PVE = \frac{1}{DVE}$.

Compléments

• Pour lire confortablement des documents administratifs de taille 1,6 M, le cours vise un déchiffrage de 1 M ; chez M. Bertrant, la lecture de 1,6 M à 20 cm correspond à 2 M à 25 cm et conduit à un grossissement théorique efficace de 2× à 25 cm.

• Pour Mme Cachin, qui lit P16 à 33 cm et souhaite écrire confortablement à la taille P8, le cours vise un déchiffrage de P5 et estime le grossissement théorique efficace à environ 2,5×.

💡 Astuce mémo

Besoin visuel → taille confortable → grossissement efficace

📖 14. Essais des aides visuelles

📝 Points essentiels

• Après avoir déterminé le besoin de grossissement, les essais d’aides techniques peuvent commencer, notamment les essais de FC en vision de près et les essais d’aides grossissantes.

📖 15. Conclusion et compte rendu

★ À maîtriser

📌 La conclusion présentée au client doit rester centrée sur l’objectif fixé au début du bilan, analyser la correction optique actuelle indépendamment du grossissement et respecter la hiérarchisation prévue sans dépasser le but fixé.

• Le compte rendu valorise le travail auprès de la personne déficiente visuelle et contribue à la notoriété professionnelle ; sa transmission doit être réfléchie dans le cadre du travail en équipe.

Compléments

📌 Si un suivi est nécessaire, il faut prévoir l’échéance du prochain rendez-vous, notamment pour le retour d’un prêt ou l’examen d’autres demandes.

• L’analyse peut porter sur :

  • un éventuel changement de puissance
  • le choix de la géométrie
  • les lentilles de contact

• Le travail en équipe peut associer :

  • l’ophtalmologiste
  • l’orthoptiste
  • l’instructeur en autonomie
  • l’instructeur en locomotion
  • l’ergonome
  • le médecin du travail
  • l’ORL