Fiche de révision : Cours sur la Prise en charge de l'hypertension

📋 Plan du Cours

1. Définition et mesure de la pression artérielle
2. Variations et régulation de la pression artérielle
3. Intérêt clinique de l’HTA
4. Classification tensionnelle et risque cardiovasculaire
5. Crises hypertensives
6. Automesure et MAPA
7. Mesures hygiéno-diététiques
8. Classes d’antihypertenseurs de première intention
9. Autres antihypertenseurs et associations
10. Stratégie d’initiation du traitement

📖 1. Définition et mesure de la pression artérielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Tension artérielle : La tension artérielle est la pression du sang à l’intérieur des artères, créée par l’activité cardiaque et maintenue grâce aux propriétés des vaisseaux.
• Pression systolique : La pression systolique correspond à la pression maximale dans les artères pendant la contraction du cœur.
• Pression diastolique : La pression diastolique correspond à la pression minimale dans les artères pendant le relâchement du cœur.
• mmHg : Le mmHg est l’unité de mesure de la tension artérielle, exprimée en millimètres de mercure.
• Automesure tensionnelle : L’automesure tensionnelle est la mesure répétée de la pression artérielle réalisée par le patient à domicile.

📝 Points essentiels

• Au cabinet, la tension artérielle est considérée normale si la systolique est < 140 mmHg et la diastolique < 90 mmHg.
• À domicile (autocontrôle), les valeurs sont considérées normales si la pression est < 130/85 mmHg.
• Seuils de diagnostic en dehors du cabinet : AMT ≥ 135 et/ou ≥ 85 mmHg, MAPA jour ≥ 135 et/ou ≥ 85 mmHg, MAPA nuit ≥ 120 et/ou ≥ 70 mmHg, et MAPA sur 24 h ≥ 130 et/ou ≥ 80 mmHg.
• Pour l’AMT, après 5 minutes de repos et 30 minutes sans tabac ni café, assis dos maintenu, bras sur table, jambes non croisées, le patient réalise 3 mesures à 1–2 minutes d’intervalle, matin et soir avant médicaments et repas, pendant 5 jours.
• La mesure électronique au bras (oscillométrique) est préférée à l’auscultation pour obtenir une valeur plus exacte en clinique.
• La confirmation de l’HTA se fait par mesure hors cabinet avant le traitement sauf en cas d’HTA sévère (≥ 180/110 mmHg).

💡 Astuce mémo

Cabinet 140/90 ; Maison 130/85 (−10 systolique, −5 diastolique) ; MAPA Jour 135/85, Nuit 120/70, 24h 130/80.

📖 2. Variations et régulation de la pression artérielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Variations circadiennes : Variations circadiennes : oscillations de la pression artérielle sur 24 heures, avec une baisse pendant le sommeil et une remontée le matin puis le soir.
• Débit cardiaque : Débit cardiaque : composante de la pression artérielle, égal au produit de la fréquence cardiaque par le volume d’éjection systolique.
• Résistances artérielles périphériques : Résistances artérielles périphériques : composante résistive de la pression artérielle liée au calibre vasculaire et à la vasomotricité.
• Régulation à trois niveaux : Régulation à trois niveaux : contrôle de la pression artérielle à court terme (secondes), à moyen terme (hormonal) et à long terme (rein en heures).

📝 Points essentiels

• La pression artérielle dépend du produit du débit cardiaque par les résistances artérielles périphériques : PA = DC × RAP.
• Sur 24 h, la PA monte le matin au lever, baisse en début d’après-midi puis remonte le soir, et atteint sa valeur la plus basse pendant le sommeil.
• La régulation à court terme (secondes) mobilise barorécepteurs et chémorécepteurs sinocarotidiens/crosse aortique ainsi que les systèmes sympathiques et parasympathiques via des centres cérébraux.
• La régulation à moyen terme (hormonale) implique notamment le SRAA et des facteurs endothéliaux, ainsi que des médiateurs comme le FAN et le NO/EDRF, avec des systèmes stimulés en permanence par les échanges liquidiens et le tonus veineux.
• La régulation à long terme (heures) repose sur la volémie via le rein, avec l’aldostérone et l’ADH, et des modifications des échanges hydrosodés sous influence hormonale.

💡 Astuce mémo

PA = DC × RAP : le cœur pousse (DC) et les vaisseaux freinent (RAP), avec une PA la nuit au plus bas (sommeil).

📖 3. Intérêt clinique de l’HTA

🔑 Notions clés & Définitions

• HTA problème de santé publique : L’hypertension artérielle est une maladie chronique très fréquente et majeure, avec un impact important à l’échelle mondiale.
• HTA Silent killer : L’hypertension artérielle est appelée Silent killer car elle expose à des complications graves sans signes suffisamment visibles au début.
• Risque cardio-vasculaire de Framingham : Le modèle de Framingham quantifie, chez les hypertendus, l’augmentation du risque d’accidents cardio-vasculaires par rapport aux sujets normotendus.
• Complications majeures de l’HTA : Les complications de l’hypertension regroupent atteintes cérébrales, cardiaques, rénales et troubles cognitifs, responsables d’une mortalité élevée.

📝 Points essentiels

• La prévalence de l’HTA atteint jusqu’à 30% chez l’adulte, avec environ 40% d’hommes et 50% de femmes ≥65 ans hypertendus.
• Dans le monde, l’HTA touche environ 1 milliard de personnes et près de 50 millions aux USA.
• Selon Framingham, le risque est multiplié par 8 pour les AVC, par 3 pour les cardiopathies ischémiques, par 3 pour les claudications intermittentes et par 5 pour l’insuffisance cardiaque congestive.
• L’HTA est responsable d’une morbi-mortalité importante, avec 8,8% d’hospitalisations HJRB en 2004 et une forte fréquence des hospitalisations.
• En 2011, l’HTA a été à l’origine de 7 à 8 millions de décès dans le monde.
• L’HTA augmente le risque d’AVC, de maladie coronaire, d’insuffisance cardiaque, d’insuffisance rénale et de troubles cognitifs.

💡 Astuce mémo

Framingham : AVC ×8, IC ×5, ISCH ×3, Claudications ×3.

📖 4. Classification tensionnelle et risque cardiovasculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• HTA grade 1 : Catégorie d’hypertension artérielle définie par une PAS de 140 à 159 mmHg ou une PAD de 90 à 99 mmHg selon la classification 2003 ESC/ESC.
• HTA grade 2 : Catégorie d’hypertension artérielle définie par une PAS de 160 à 179 mmHg ou une PAD de 100 à 109 mmHg selon la classification 2003 ESC/ESC.
• HTA grade 3 : Catégorie d’hypertension artérielle définie par une PAS ≥ 180 mmHg ou une PAD ≥ 110 mmHg selon la classification 2003 ESC/ESC.
• Risque cardiovasculaire global : Estimation du pronostic combinant facteurs de risque, atteinte d’organes cibles et maladies cardio-rénales associées pour classer le patient en risque faible, moyen, élevé ou très élevé.
• Hypertension masquée : Situation où la PA est élevée au cabinet mais normale en dehors, avec un risque cardiovasculaire dans la zone de celui d’une hypertension persistante selon la stratification du risque global.

📝 Points essentiels

• La classification 2003 ESC/ESC classe la PA normale 120–129 et 80–84 mmHg, PA normale haute 130–139 ou 85–89 mmHg, puis HTA grade 1 140–159 ou 90–99, grade 2 160–179 ou 100–109, grade 3 ≥180 ou ≥110.
• Le risque cardiovasculaire commence à augmenter à partir de 115/75 mmHg et double pour chaque hausse de 20/10 mmHg de la PA.
• La PAS est un meilleur prédicteur de risque cardiovasculaire que la PAD pour estimer le pronostic.
• En cas d’hypertension par effet blouse blanche (PA cabinet élevée mais PA hors cabinet normale), le risque est plus bas que celui d’une hypertension soutenue pour une même PA au cabinet, surtout sans diabète, d’atteinte d’organes cibles, de maladie cardiovasculaire ni de maladie rénale chronique.
• La stratification du risque est basée sur le risque d’événement cardiovasculaire majeur à 10 ans, en tenant compte de la présence de facteurs de risque, de diabète, de MRC et d’affections cardio-vasculaires symptomatiques ou asymptomatiques.

📖 5. Crises hypertensives

🔑 Notions clés & Définitions

• Crise aiguë hypertensive : Une crise aiguë hypertensive correspond à une élévation rapide de la pression artérielle par rapport à la valeur initiale.
• Poussée hypertensive : Une poussée hypertensive est une hausse brutale de la pression artérielle sans signes de souffrance viscérale associée.
• Urgence hypertensive : Une urgence hypertensive associe à l’élévation tensionnelle des signes de souffrance viscérale nécessitant une baisse rapide de la pression artérielle.
• HTA maligne : Une HTA maligne est un syndrome grave et rapidement évolutif associant une rétinopathie hypertensive avancée et des atteintes viscérales.
• HTA réfractaire : Une HTA réfractaire est une hypertension qui persiste malgré des mesures hygiéno-diététiques et une triple association médicamenteuse optimisée incluant au moins un diurétique.

📝 Points essentiels

• Une poussée hypertensive est typiquement observée lors d’une crise de phéochromocytome, d’une GNA, de l’éclampsie, d’accidents vasculaires cérébraux, de sténoses ou thromboses d’une artère rénale, ou après interférence alimentaire/médicamenteuse avec certains médicaments comme les IMAO.
• Selon le JNC VI, les urgences hypertensives demandent une réduction immédiate de la pression artérielle pour prévenir ou limiter une atteinte des organes cibles, sans exigence d’atteindre des valeurs normales.
• Selon l’OMS, une urgence hypertensive impose une baisse rapide et une hospitalisation avec intervention immédiate notamment en cas d’HTA avec œdème papillaire ou hémorragies, défaillance ventriculaire gauche aiguë, accident coronaire aigu, dissection aortique aiguë, AVC, encéphalopathie hypertensive ou éclampsie.
• L’HTA maligne est définie par une pression artérielle élevée avec PAD ≥ 120–140 mmHg, une rétinopathie hypertensive stade 3 ou 4, et une ou plusieurs atteintes viscérales (cardiaque, cérébrale, rénale) avec aggravation rapide de la fonction rénale possible.
• En l’absence de traitement, l’évolution de l’HTA maligne se fait vers le décès, et l’évolution immédiate est dominée par les accidents neurologiques et cardiaques (AVC hémorragique ou infarctus non précisé, encéphalopathie avec obnubilation/coma/convulsions, œdème aigu du poumon).
• Une HTA est dite réfractaire si une triple association optimisée incluant au moins un diurétique ne permet pas de passer sous 140/90 mmHg (ou sous 140 mmHg de PAS dans l’HTA systolique), et si l’objectif n’est pas atteint au-delà du 6e mois il faut rechercher les causes et envisager une consultation spécialisée.

💡 Astuce mémo

Poussée = hausse brutale sans organe; Urgence = organe atteint; Maligne = rétine stade 3/4 + viscères; Réfractaire = triple traitement + diurétique sans atteindre l’objectif.

📖 6. Automesure et MAPA

🔑 Notions clés & Définitions

• Automesure tensionnelle AMT : Mesure répétée de la pression artérielle à domicile à l’aide d’un appareil personnel.
• MAPA : Mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures en conditions de vie, via un enregistreur.
• Hypertension blouse blanche : Hypertension où les mesures au cabinet sont élevées mais les mesures à domicile (AMT) ou en MAPA sont normales.

📝 Points essentiels

• La MAPA (ABPM) a une meilleure capacité prédictive que la mesure au cabinet (OBPM) et est la méthode recommandée hors du cabinet.
• L’AMT (HBPM) est recommandée si la MAPA n’est pas tolérée, pas disponible facilement ou en cas de préférence patient.
• Hypertension blouse blanche : PA au cabinet ≥ 140/90 mmHg et PA à domicile (AMT ou MAPA) < 135/85 mmHg.
• Sujet avec PA au cabinet élevée et PA normale en dehors : risque cardiovasculaire plus faible que l’hypertension soutenue pour la même PA au cabinet, notamment sans diabète, atteinte d’organe cible, maladie cardiovasculaire ou maladie rénale chronique.
• Hypertension masquée : PA au cabinet normale associée à une PA élevée hors cabinet (AMT ou MAPA), et une intensification du traitement est proposée si patient traité.

💡 Astuce mémo

Blanche = cabinet haut, dehors normal ; Masquée = cabinet normal, dehors haut.

📖 7. Mesures hygiéno-diététiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Limitation sodée : La limitation sodée consiste à réduire les apports en sel pour diminuer la pression artérielle.
• Perte de poids : La perte de poids correspond à un régime hypocalorique visant une surcharge pondérale à corriger.
• Exercices aérobies progressifs : Les exercices aérobies progressifs et contrôlés sont une activité régulière visant à améliorer la régulation tensionnelle.
• Relaxation : La relaxation regroupe des techniques pour éviter les pics tensionnels liés au stress émotionnel.

📝 Points essentiels

• La limitation des apports sodés se fait à 5 à 6 grammes de sel par jour.
• La correction d’une surcharge pondérale repose sur un régime hypocalorique.
• La consommation d’alcool doit être diminuée.
• Les autres facteurs de risque doivent être corrigés, notamment l’arrêt du tabac avec révision régulière du statut et conseils adaptés aux fumeurs.
• L’activité physique recommandée est d’environ 30 minutes, 3 fois par semaine.
• Le régime doit être riche en légumes et fruits et pauvre en graisses saturées d’origine animale.

📖 8. Classes d’antihypertenseurs de première intention

🔑 Notions clés & Définitions

• Diurétiques thiazidiques : Classe d’antihypertenseurs qui agit principalement en réduisant la volémie, avec des molécules choisies sur un segment cortico-diluteur.
• Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : Traitements qui diminuent la formation d’angiotensine II, avec une tolérance souvent bonne mais des effets indésirables spécifiques.
• ARA II : Traitements qui bloquent les récepteurs AT1 de l’angiotensine II et constituent une alternative aux IEC en pratique.
• Inhibiteurs calciques de longue durée d’action : Médicaments relaxant le muscle lisse artériel, disponibles notamment sous forme dihydropyridinique et sous formes non-dihydropyridiniques.
• Bêtabloquants : Classe qui réduit l’influence sympathique et la sécrétion de rénine, contribuant aussi à diminuer la volémie.

📝 Points essentiels

• En première intention, cinq classes sont proposées : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, IEC, et ARA II.
• Pour les diurétiques, ne pas utiliser les diurétiques de l’anse en première intention et préférer un diurétique thiazidique à faible dose, avec prudence vis-à-vis de l’hypokaliémie.
• Hydrochlorothiazide : un risque accru de cancer de la peau (carcinomes basocellulaire et épidermoïde) est associé aux expositions prolongées et à des doses élevées, nécessitant surveillance cutanée et limitation de l’exposition solaire.
• Les IEC (exemples : enalapril, périndopril, ramipril) peuvent provoquer toux, flush, angioœdème, et augmentations de créatinine/transaminases, avec contre-indication pendant grossesse/allaitement et en cas d’antécédent d’angioœdème.
• Les bêtabloquants nécessitent une attention particulière : contre-indication en cas d’asthme, bradycardie importante <45/min, BAV de haut degré non appareillé, et phénomène de Raynaud surtout avec produits non cardiosélectifs et sans ASI.
• L’initiation recommandée privilégie une association fixe à faibles doses choisie parmi les cinq classes et, de préférence, en une prise quotidienne, avec évitement du bêtabloquant en traitement de première intention chez les sujets de plus de 60 ans.

💡 Astuce mémo

5 de départ : Thiazides, IEC, ARA II, ICalcium, Bêtabloquants; ensuite association à faibles doses une prise/jour.

📖 9. Autres antihypertenseurs et associations

🔑 Notions clés & Définitions

• IEC : Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, ils diminuent la pression en réduisant la formation d’angiotensine II.
• Inhibiteurs calciques longue durée : Inhibiteurs calciques à longue durée d’action qui relâchent le muscle lisse artériel pour réduire la pression.
• Bêta-bloquants : Médicaments qui diminuent la pression en freinant le système sympathique et en agissant sur la rénine et la volémie.
• Inhibiteur de la rénine aliskiren : Antihypertenseur qui réduit l’activité rénine et fait partie des options utilisées en cas de nécessité clinique.

📝 Points essentiels

• Les IEC sont généralement bien tolérés mais provoquent notamment une toux et un risque d’angioœdème, avec une contre-indication en cas de grossesse/allaitement et d’antécédent d’œdème de Quincke.
• Les ARA II (candesartan, telmisartan, valsartan, irbesartan) constituent une alternative aux IEC et se distinguent par un mécanisme en bloquant le récepteur AT1.
• Les inhibiteurs calciques de longue durée exposent typiquement à un œdème des jambes, des céphalées et une rougeur de la face, avec prudence en cas d’intolérance aux dihydropyridines et de grossesse sauf nicardipine.
• Les bêta-bloquants peuvent entraîner des effets graves en cas d’arrêt brutal (bradycardie sévère, chute tensionnelle, bloc auriculo-ventriculaire) et sont contre-indiqués notamment en cas d’asthme et de bradycardie importante (<45/min).
• En associations, pour le contrôle de la fréquence en fibrillation atriale permanente, vérapamil et diltiazem peuvent être utilisés avec un bêta-bloquant, mais en pratique seules les dihydropyridines sont normalement combinées à un bêta-bloquant.

💡 Astuce mémo

IEC = Inhibition de l’angiotensine II → toux/angioœdème ; ARA II = bloc AT1 → mécanisme proche, mais ciblé récepteur ; Bêta-bloquant = risque à l’arrêt brutal.

📖 10. Stratégie d’initiation du traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Initiation rapide : Approche consistant à démarrer un traitement médicamenteux rapidement quand le risque cardio-vasculaire est très élevé ou élevé.
• Association de deux antihypertenseurs : Stratégie initiale qui consiste à associer deux classes d’antihypertenseurs chez les patients ayant une PA très élevée ou un risque cardio-vasculaire élevé.
• Association en monocomprimé : Mode de prescription où deux antihypertenseurs sont regroupés dans un seul comprimé pour améliorer le contrôle de la PA et la simplicité de prise quotidienne.

📝 Points essentiels

• L’initiation médicamenteuse est recommandée en cas de risque élevé ou très élevé, plutôt qu’en attendant l’effet seul des mesures hygiéno-diététiques.
• Pour un risque faible ou modéré, les antihypertenseurs sont envisagés si la PA reste >140/90 mmHg après plusieurs semaines ou mois de mesures hygiéno-diététiques et en cas de persistance de l’élévation.
• Chez les sujets âgés, le traitement est recommandé si PAS≥160 mmHg, ou ≥140 mmHg si le patient a moins de 80 ans, avec un ajustement de la PAS entre 150 et 140 mmHg si besoin de tolérance.
• La réduction de la PAS est une cible en général <140 mmHg, avec diminution de la PAD <90 mmHg sauf cas particulier du diabète où la cible est <85 mmHg.
• La stratégie d’initiation privilégie une association préférentielle de deux médicaments (souvent via une association en monocomprimé) pour améliorer le contrôle de la TA chez la plupart des patients.
• En cas d’HTA résistante sous association incluant IEC/ARA2 + ICL et/ou diurétique, l’ajout de spironolactone 25–50 mg/j est proposé, avec surveillance du risque d’hyperkaliémie surtout si DFGe <45 mL/min/1,72 m2 ou si K+ de base ≥4,5 mmol/L.

💡 Astuce mémo

Si risque très haut ou PA très élevée : “deux d’emblée” (idéalement en monocomprimé). Pour PAD : diabète = <85, sinon <90.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Seuils diagnostiques selon le mode de mesure

Grades de sévérité (classification 2003 ESH/ESC)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les seuils cabinet/AMT/MAPA : 140/90 au cabinet n’est pas équivalent à 135/85 en AMT ni aux seuils MAPA jour/nuit.
2. Croire que le diagnostic se fait sur une seule mesure : il faut confirmer par mesures hors cabinet (AMT/MAPA).
3. Inverser systolique et diastolique : la systolique correspond à la contraction (max) et la diastolique au relâchement (min).
4. Penser que la réduction de PA doit viser des valeurs « normales » dans toutes les urgences : JNC VI précise une réduction immédiate sans exigence d’atteindre des valeurs normales.
5. Mélanger poussée et urgence : poussée = hausse brutale sans souffrance viscérale, urgence = souffrance viscérale avec baisse rapide.
6. Oublier l’exception diabète pour la cible PAD : la cible PAD est <85 mmHg chez le patient diabétique, sinon <90 mmHg.
7. Confondre HTA blouse blanche et masquée : blouse blanche = cabinet élevé, domicile/MAPA <135/85 ; masquée = cabinet normal, domicile/MAPA élevé.

✅ Checklist Examen

1. Définir tension artérielle, systolique et diastolique, et rappeler l’unité mmHg.
2. Donner les seuils de normalité au cabinet (<140 et <90) et à domicile (<130/85).
3. Citer les seuils d’HTA hors cabinet : AMT ≥135 et/ou ≥85, MAPA jour ≥135 et/ou ≥85, MAPA nuit ≥120 et/ou ≥70, MAPA 24h ≥130 et/ou ≥80.
4. Décrire les conditions standard d’AMT : 5 minutes de repos, 30 minutes sans tabac/café, position assise dos maintenu bras sur table, 3 mesures matin/soir à 1–2 minutes d’intervalle pendant 5 jours.
5. Expliquer pourquoi la mesure électronique oscillométrique est préférée à l’auscultation en clinique.
6. Donner la formule physiopathologique : PA = DC × RAP, et les relations DC = FC × VES.
7. Lister les 3 niveaux de régulation de la PA (court terme en secondes, moyen terme hormonal, long terme rein en heures).
8. Présenter les intérêts/complications de l’HTA selon le cours : Silent killer, Framingham (AVC ×8, IC ×5, etc.) et décès 2011 (7 à 8 millions).
9. Donner la classification des PA selon 2003 ESH/ESC (normale, normale haute, HTA grade 1/2/3) avec PAS et PAD.
10. Définir poussée hypertensive, urgence hypertensive et HTA maligne, et donner au moins un critère distinctif de chaque.
11. Définir HTA réfractaire (traitement incluant triple association optimisée avec au moins un diurétique) et les délais à partir desquels on recherche les causes.
12. Donner la stratégie initiale : association préférentielle de 2 classes à doses faibles, évaluation à 4 semaines, objectif de PA <140/90 et cible <130/80 si bien toléré, et citer la cible PAD <85 en cas de diabète.