QCM : Crise endocarditique : diagnostic et prise en charge — 24 questions

Explication

L’endocardite débute sur une surface valvulaire altérée où se forme un dépôt fibrino-plaquettaire stérile, puis les micro-organismes s’y fixent lors d’une bactériémie. Les autres propositions décrivent d’autres mécanismes cardiovasculaires sans rapport direct.

Explication

Le biofilm forme une couche protectrice qui abrite les bactéries, notamment sur les matériaux étrangers, et les rend beaucoup moins sensibles aux antibiotiques. Il ne détruit pas les bactéries et ne remplace pas la végétation.

Explication

Les streptocoques viridans sont typiquement responsables d’endocardite subaiguë avec porte d’entrée bucco-dentaire. Staphylococcus aureus donne plutôt une forme aiguë.

Explication

Staphylococcus epidermidis est le germe typique des endocardites précoces sur prothèse valvulaire, souvent d’origine iatrogène. Les viridans et S. gallolyticus sont plutôt associés à d’autres portes d’entrée.

Explication

La fièvre est le signe le plus fréquent, retrouvée dans environ 90 % des cas. Les autres signes peuvent exister mais ne sont pas les plus constants.

Explication

Le purpura pétéchial, les taches de Roth et les faux panaris d’Osler font partie des lésions de vascularite infectieuse décrites dans l’endocardite. Les autres propositions ne correspondent pas à ce tableau typique.

Explication

L’échocardiographie transthoracique est l’examen de première intention. L’échocardiographie transœsophagienne est surtout utilisée si l’ETT est normale, de mauvaise qualité ou en présence de matériel intracardiaque.

Explication

Le rendement diagnostique est maximal si trois séries d’hémocultures sont réalisées dans les 24 premières heures, avant toute antibiothérapie. Un prélèvement unique ou réalisé après traitement diminue nettement la sensibilité.

Explication

Une endocardite est classée certaine en présence de deux critères majeurs, ou d’autres combinaisons plus fortes comme un majeur plus trois mineurs. Un majeur et un mineur ne suffisent que pour une endocardite possible.

Explication

L’association d’un critère majeur et d’un critère mineur suffit à classer l’endocardite comme possible. Deux majeurs ou une preuve anatomopathologique relèvent au contraire du diagnostic certain.

Explication

L’endocardite subaiguë a une évolution progressive et est le plus souvent due à des streptocoques. L’endocardite aiguë est au contraire d’installation brutale et souvent staphylococcique.

Explication

La forme précoce survient avant 12 mois et est surtout liée à Staphylococcus epidermidis, avec un mécanisme souvent péri-opératoire. Après 12 mois, le profil devient plus proche de celui des valves natives.

Explication

L’insuffisance cardiaque est la complication cardiaque la plus fréquente et la première cause de mortalité au cours de l’évolution. Les autres complications sont graves mais moins fréquentes.

Explication

La survenue d’un trouble conductif oriente d’abord vers un abcès du septum interventriculaire. C’est un signe de gravité cardiaque qui justifie une surveillance rapprochée.

Explication

L’AVC ischémique est la complication neurologique la plus fréquente et survient souvent précocement après une embolie septique. L’AVC hémorragique est plus rare et lié à la rupture d’un anévrysme mycotique.

Explication

Les embolies septiques sont surtout précoces, très fréquentes au début de l’endocardite, et le risque baisse nettement après un mois d’antibiothérapie. L’anticoagulation n’est pas efficace sur ces embolies.

Explication

Les abcès spléniques et rénaux sont les localisations secondaires les plus fréquentes des complications infectieuses. Les vascularites et arthrites relèvent plutôt des complications immunologiques.

Explication

Les anévrysmes mycotiques exposent à un risque hémorragique majeur par rupture, ce qui contre-indique l’anticoagulation curative. Le diagnostic repose justement sur le scanner injecté, l’IRM et parfois l’artériographie.

Explication

Le traitement curatif repose sur une antibiothérapie parentérale prolongée de 4 à 6 semaines sur valve native. Une durée de 2 semaines n’est réservée qu’à certaines endocardites non compliquées à streptocoque sensible.

Explication

Un scanner cérébral, ou idéalement une IRM, est systématique avant chirurgie pour rechercher des complications neurologiques pouvant modifier le délai opératoire. Cela permet aussi d’anticiper les contre-indications à l’anticoagulation.

Explication

La surveillance biologique comprend notamment la CRP, la fonction rénale-hépatique, l’hémostase, l’hémoglobine et le suivi de la gentamicine. Les troponines ou les anticorps antinucléaires ne font pas partie du suivi standard.

Explication

L’antibioprophylaxie est réservée aux patients à haut risque devant subir des gestes à haut risque, en particulier les gestes dentaires avec manipulation gingivale ou péri-apicale. Elle n’est pas indiquée pour tous les actes ni pour une fièvre isolée.

Explication

Une fièvre qui persiste au-delà de 7 jours sous antibiothérapie doit faire rechercher une antibiothérapie mal adaptée, une porte d’entrée persistante ou une localisation secondaire. À l’inverse, la baisse de la CRP et l’apyrexie précoce sont des signes favorables.

Explication

L’endocardite sur prothèse ou dispositif intracardiaque est un facteur de mauvais pronostic, avec une mortalité augmentée. La négativation rapide des hémocultures et l’apyrexie précoce sont au contraire des éléments d’évolution favorable.