Fiche de révision : Hyperthyroïdies : diagnostic et traitement

📋 Plan du Cours

1. Généralités et mécanismes hormonaux
2. Diagnostic clinique et biologique
3. Formes graves et urgences
4. Maladie de Basedow
5. Autres étiologies de thyrotoxicose
6. Principes thérapeutiques
7. Surveillance et indications

📖 1. Généralités et mécanismes hormonaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Thyréotoxicose : Ensemble des manifestations liées à un excès d’hormones thyroïdiennes, souvent incomplet et lié à des étiologies multiples.

★ À maîtriser

• Chez l’adulte jeune, la maladie de Basedow est une cause fréquente d’hyperthyroïdie, tandis que le nodule toxique et le goitre multinodulaire toxique prédominent chez le sujet âgé.

• Les hormones thyroïdiennes augmentent les besoins en oxygène, stimulent les récepteurs bêta-adrénergiques, accélèrent le transit et augmentent la thermogenèse, les dépenses énergétiques et la production hépatique de glucose.

Compléments

• Les principaux mécanismes sont:
  • la thyréostimulation
  • l’autonomie du parenchyme thyroïdien
  • la thyroïdite destructrice
  • la production extrathyroïdienne
  • la prise d’hormones thyroïdiennes

💡 Astuce mémo

Excès hormonal → stimulation métabolique, cardiovasculaire et osseuse

📖 2. Diagnostic clinique et biologique

★ À maîtriser

• Les signes cliniques comprennent une tachycardie, des palpitations, un amaigrissement malgré une polyphagie, une accélération du transit, un tremblement fin, une agitation, une thermophobie, une hypersudation et une faiblesse musculaire avec signe du tabouret.

📌 La TSH est le dosage hormonal de première intention ; elle est basse dans les hyperthyroïdies périphériques et normale ou élevée dans les hyperthyroïdies centrales.

📌 Une T4 libre ou une T3 libre élevée confirme une hyperthyroïdie avérée, tandis que des concentrations normales avec une TSH basse définissent une hyperthyroïdie frustre.

Compléments

• Les examens radiologiques principaux de l’hyperthyroïdie sont l’échographie thyroïdienne et la scintigraphie.

💡 Astuce mémo

Cœur–Tube digestif–Nerfs–Muscles

📖 3. Formes graves et urgences

🔑 Notions clés & Définitions

• Crise aiguë thyrotoxique : Forme exceptionnelle mettant en jeu le pronostic vital, associant une thyréotoxicose majeure, des troubles cardiovasculaires et des manifestations neuropsychiques pouvant aller de l’agitation au coma.

★ À maîtriser

📌 Un ECG est systématique devant toute thyrotoxicose, même asymptomatique, afin de rechercher notamment une fibrillation auriculaire.

• La cardiothyréose peut provoquer une fibrillation auriculaire, un flutter, une insuffisance cardiaque à débit élevé, un œdème aigu du poumon ou des complications thromboemboliques.

Compléments

• Chez le sujet âgé, l’hyperthyroïdie peut se manifester par une altération de l’état général, une fonte musculaire, une cachexie et une cardiothyréose.

💡 Astuce mémo

Cardiothyréose = complication ; crise thyrotoxique = urgence vitale

📖 4. Maladie de Basedow

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie de Basedow : Maladie auto-immune due à des auto-anticorps stimulants le récepteur de la TSH, appelés TRAK, et représentant 75 % des cas d’hyperthyroïdie.

★ À maîtriser

• Le goitre basedowien est diffus, homogène, élastique, indolore, non compressif et vascularisé, avec parfois un souffle ou un frémissement.

• L’orbitopathie dysthyroïdienne est une atteinte auto-immune quasi spécifique de Basedow, inconstante, présente dans 70 % des cas et indépendante du degré de thyrotoxicose.

Compléments

• La maladie de Basedow touche préférentiellement la femme jeune de 20 à 40 ans, avec un sex-ratio femme-homme de 6 à 7.

📌 Le tabagisme et l’irathérapie sont deux facteurs majeurs de risque de décompensation œdémateuse maligne de l’orbitopathie basedowienne.

💡 Astuce mémo

Un goitre vascularisé associé à des yeux saillants

📖 5. Autres étiologies de thyrotoxicose

★ À maîtriser

📌 L’adénome toxique donne une hyperfixation scintigraphique localisée avec extinction du parenchyme sain, tandis que le goitre multinodulaire toxique donne une hyperfixation hétérogène en damier.

• Dans l’hyperthyroïdie par surcharge iodée, la scintigraphie est blanche et la dissociation hormonale montre une T4 très supérieure à la T3.

• La thyroïdite de De Quervain évolue typiquement d’une phase d’hyperthyroïdie vers une phase d’hypothyroïdie, puis vers une récupération en 2 ou 3 mois.

📌 La thyrotoxicose factice associe une thyroglobuline effondrée, une échographie normale et une scintigraphie blanche, contrairement à la maladie de Basedow qui présente une hyperfixation diffuse.

Compléments

• La thyrotoxicose gestationnelle est liée à l’effet stimulant de l’hCG sur le récepteur de la TSH au premier trimestre et ne s’accompagne généralement pas d’anticorps anti-récepteurs de la TSH.

💡 Astuce mémo

Fixation élevée dans l’autonomie, fixation blanche dans les thyroïdites et la prise hormonale

📖 6. Principes thérapeutiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Antithyroïdiens de synthèse : Inhibent l’organification de l’iode et la transformation des iodothyrosines par la TPO, avec un délai d’action de 10 à 15 jours.

★ À maîtriser

• 🔄 Les niveaux thérapeutiques sont:
  1. le traitement symptomatique
  2. les antithyroïdiens de synthèse
  3. la chirurgie ou l’iode 131

📐 Formule - Le propranolol est utilisé comme traitement symptomatique à la dose habituelle de $60\text{ à }160\,\mathrm{mg/j}$.

• La chirurgie thyroïdienne doit être réalisée après préparation médicale ayant permis d’obtenir l’euthyroïdie, tandis que l’iode 131 est contre-indiqué chez la femme enceinte.

Compléments

📌 La titration ajuste progressivement la dose d’antithyroïdien à la fonction thyroïdienne, tandis que la stratégie block and replace maintient une forte dose d’antithyroïdien avec ajout de lévothyroxine.

💡 Astuce mémo

Symptômes → antithyroïdiens → chirurgie ou iode 131

📖 7. Surveillance et indications

📝 Points essentiels

• L’efficacité des antithyroïdiens est surveillée par T4 libre et/ou T3 libre tous les mois jusqu’à l’euthyroïdie, puis par TSH tous les 2 à 4 mois.

• La surveillance de la tolérance des antithyroïdiens repose sur la recherche clinique d’effets secondaires, une NFS tous les 10 jours pendant 2 mois puis tous les 3 mois, et les transaminases sous propylthiouracile.

• Dans la maladie de Basedow, le traitement médical est généralement poursuivi pendant 18 à 24 mois et une rechute conduit à discuter un traitement radical.

• Dans la crise aiguë thyrotoxique, le traitement associe réanimation, antithyroïdiens à forte dose, bêtabloquants intraveineux, corticoïdes et iode à forte dose après 24 heures d’antithyroïdiens.

💡 Astuce mémo

T4L/T3L chaque mois → TSH tous les 2 à 4 mois → tolérance

📊 Tableaux de synthèse

Principales étiologies et scintigraphie