Fiche de révision : Introduction à la médecine générale et organisation

📋 Plan du Cours

1. Organisation de l’INAMI et soins
2. Mutuelles et assurances santé
3. Hospitalisation et remboursements
4. Incapacité de travail et réintégration
5. Urgences et médecine générale
6. Prévention et soins primaires
7. Assuétudes et réduction des risques
8. Fragilité et maintien à domicile
9. Médecine du travail et santé au travail
10. Précarité et accès aux soins
11. Histoire et outils de médecine générale

📖 1. Organisation de l’INAMI et soins

🔑 Notions clés & Définitions

• INAMI : L’INAMI est l’institut public fédéral chargé de gérer l’assurance maladie-invalidité pour les soins de santé et les indemnités d’invalidité.
• ONSS : L’ONSS est l’organisme créé en 1944 pour centraliser la perception et la redistribution des cotisations de la sécurité sociale.
• Séparation soins de santé : La séparation des soins de santé des autres branches a conduit à une gestion distincte des dépenses et à la création de l’INAMI en 1964.
• Services de l’INAMI : Les services de l’INAMI structurent son action en remboursement, indemnités, contrôle médicaux et administratifs, ainsi que fonds des accidents médicaux.

📝 Points essentiels

• Le «Pacte social» du 28/12/1944 crée l’ONSS, organisme unique qui centralise la collecte et la redistribution pour financer pensions, assurance maladie, allocations familiales, chômage et accidents du travail.
• La loi Leburton de 1964 sépare les soins de santé des autres branches et conduit à la création de l’INAMI comme institution autonome pour gérer soins et indemnités d’invalidité.
• L’INAMI regroupe notamment un service des soins de santé, un service des indemnités, un service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM), un service de contrôle administratif et un fonds des accidents médicaux.
• L’INAMI fonctionne avec des partenaires (employeurs, travailleurs via syndicats, dispensateurs de soins, mutuelles) qui participent aux comités et commissions pour orienter la politique et la réglementation des remboursements.
• La gouvernance comprend notamment un Comité général de gestion, un Comité de l’Assurance soins de santé et des commissions de conventions (dont la Commission Nationale Médico-Mutualiste) qui négocient les accords et budgets.
• En 2024, le financement de la sécurité sociale est assuré pour l’essentiel par les cotisations sociales des employeurs et travailleurs (57,5%) et par des dotations/subventions de l’État (19,5%).

📖 2. Mutuelles et assurances santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Mutualités belges : Organisations qui gèrent, pour les affiliés, le remboursement des soins et le paiement de certaines indemnités dans le cadre légal.
• Organismes assureurs OA : Entités qui assurent le volet assurantiel via les mutuelles et qui interviennent dans le remboursement et l’accompagnement des affiliés.
• Assurance complémentaire mutualiste : Couverture ajoutée à l’assurance obligatoire, financée par une cotisation, offrant des remboursements partiels variables selon la mutuelle.
• Bénéfice de l’intervention majorée BIM : Statut donnant droit à de meilleurs remboursements et à une prise en charge plus favorable des coûts à charge du patient via la mutuelle.

📝 Points essentiels

• En Belgique, l’assurance soins de santé et indemnités maladie passe par l’affiliation à une mutuelle qui vérifie les conditions d’assurabilité et la régularité des cotisations.
• Les 5 Unions nationales (ASBL) structurent les mutuelles par familles idéologiques: Chrétiennes (100), Neutres (200), Socialistes (300), Libérales (400), Libres (500).
• La CAAMI et la Caisse de soins de santé du Rail existent comme organismes spécifiques: elles couvrent uniquement les prestations légales obligatoires.
• Les 2 OA les plus représentés contrôlent environ 70 % du marché ; les Mutualités Chrétiennes pèsent 39,9 % et les Mutualités socialistes 28,5 %.
• En plus de l’assurance obligatoire, les mutuelles proposent une assurance complémentaire de base souvent présentée comme obligatoire à l’affiliation, avec une cotisation autour de 10 €/mois.
• Les mutuelles peuvent aussi offrir des assurances facultatives, tandis que des compagnies privées proposent des assurances santé couvrant notamment l’hospitalisation et des frais complémentaires.

💡 Astuce mémo

5 familles = 100/200/300/400/500 (Chrétiennes/Neutres/Socialistes/Libérales/Libres) + CAAMI/rail pour le légal.

📖 3. Hospitalisation et remboursements

🔑 Notions clés & Définitions

• Intervention majorée BIM : Le statut BIM ouvre des remboursements plus élevés, avec une réduction forte des frais à charge et des règles spécifiques de facturation lors des soins et hospitalisations.
• Maximum à facturer : Le Maximum à facturer est un seuil annuel fixé pour limiter la somme payée par un ménage (tickets modérateurs et certains frais) jusqu’au 31/12 de l’année en cours.
• Tiers-payant : Le tiers-payant permet au prestataire de facturer directement la mutuelle, le patient ne payant que sa part comme le ticket modérateur et d’éventuels suppléments.
• Suppléments d’honoraires : Les suppléments d’honoraires sont des montants ajoutés aux honoraires du médecin, possibles selon le type de séjour, la chambre et le statut de conventionnement.

📝 Points essentiels

• En hospitalisation, le patient paie notamment le forfait de journée (selon statut) et des coûts additionnels comme médicaments forfaitaires, honoraires et éventuels suppléments.
• En 2024, à charge des patients, les tickets modérateurs représentent 455 millions € et les suppléments et montants non remboursables 1,15 milliard € (72% du total).
• Le forfait de journée d’hospitalisation vaut 7,32 €/jour pour un patient BIM, 34,59 €/jour le 1er jour puis 7,32 €/jour pour un chômeur, et 47,88 €/jour puis 20,61 €/jour à partir du 2e jour pour un assuré ordinaire.
• Pour les BIM avantages, la facturation de suppléments d’honoraires est interdite depuis le 01/01/2025, et pour les BIM revenus à partir du 01/01/2026.
• Le tiers-payant (depuis le 01/01/2022) est obligatoire notamment pour les bénéficiaires de l’intervention majorée en consultation, avec paiement limité à la part patient (ticket modérateur + éventuels suppléments).

💡 Astuce mémo

BIM = budget patient “minimisé” : journée à 7,32 €/j + interdiction des suppléments d’honoraires (01/01/2025) + tickets pris en charge plus vite via le Maximum à facturer.

📖 4. Incapacité de travail et réintégration

🔑 Notions clés & Définitions

• Incapacité de travail : Notion d’assurance belge désignant l’impossibilité d’effectuer son travail en raison de problèmes de santé physiques ou psychiques, mesurée par la perte de capacité de gain.
• Invalidité : Statut d’assurance qui correspond à une incapacité de travail qui dure plus de 12 mois et implique notamment un contrôle par le Conseil médical de l’INAMI.
• Certificat d’incapacité : Document établi par le médecin indiquant la période d’incapacité et, pour la mutuelle, un diagnostic afin d’évaluer l’incapacité par le médecin-conseil.
• Trajet de réintégration : Démarche organisée autour de la reprise progressive du travail via la médecine du travail et l’évaluation du potentiel de travail dans l’entreprise.
• Trajet de retour au travail : Démarche visant une réinsertion durable sur le marché du travail, avec accompagnement du coordinateur retour au travail et appréciation des capacités restantes.

📝 Points essentiels

• Une incapacité de travail correspond à au moins 66% de perte de capacité de gain, évaluée d’abord par rapport au métier habituel pendant les 6 premiers mois puis par rapport à tous les métiers possibles après 6 mois.
• Durant la première incapacité primaire, le taux et la comparaison portent sur la profession habituelle si l’affection est susceptible d’évolution favorable ou de guérison à brève échéance.
• En pratique, le certificat pour l’employeur ne mentionne pas le diagnostic, tandis que le certificat pour la mutuelle doit inclure un diagnostic (pour le médecin-conseil).
• Avant le basculement vers le certificat électronique, l’exigence de certificat à fournir à la mutuelle dépend du statut (indépendant et chômeur: 7 jours, ouvrier: 14 jours, employé: 28 jours).
• À partir du 01/01/2026, le médecin généraliste envoie un certificat médical électronique avec diagnostic via Mult-e-Mediatt dès 14 jours d’incapacité, avec une durée maximale d’incapacité de 3 mois renouvelable par périodes de 3 mois.
• Dès 8 semaines d’incapacité, la réintégration devient une obligation d’évaluation du potentiel de travail via médecine du travail, et un trajet de réintégration peut être demandé par le travailleur, le médecin traitant ou l’employeur.

💡 Astuce mémo

66% = seuil d’incapacité ; 6 mois = métier habituel puis autres métiers ; 8 semaines = potentiel à évaluer ; 14 jours = e-cert Mult-e-Mediatt.

📖 5. Urgences et médecine générale

🔑 Notions clés & Définitions

• Service d’urgences : Service hospitalier de prise en charge des urgences, utilisé par les patients quand une situation nécessite une évaluation rapide.
• Lettre d’envoi : Document transmis lors du recours aux urgences qui est associé à des trajectoires plus fréquentes vers une hospitalisation dans les 24 heures.
• Première ligne de soins : Niveau de soins centré sur la personne, proche, accessible et assuré dans le temps, servant de porte d’entrée et de coordination vers la suite du parcours.
• Médecine générale : Soins de 1re ligne qui assurent un suivi au long cours et jouent un rôle de filtre vers les urgences et la 2e ligne.

📝 Points essentiels

• En 2023, près d’1 Belge sur 5 (19%) a utilisé au moins une fois un service d’urgences, avec une hausse d’environ 45% depuis 2008.
• Dans plus de 70% des cas, le recours aux urgences est à l’initiative du patient, avec un recours plus fréquent chez les enfants <5 ans et les personnes >80 ans.
• La lettre d’envoi modifie le profil des trajectoires : 23% des cas sont suivis d’une hospitalisation dans les 24h, proportion qui monte à 47% en présence d’une lettre d’envoi.
• Le recours aux urgences est plus fréquent en Wallonie et à Bruxelles qu’en Flandre, avec un taux le plus élevé dans le Hainaut.
• Plusieurs facteurs sont associés à la surfréquentation : accessibilité directe, inquiétude, accès limité rapide au médecin généraliste (saturation/cabinets/moins de MG), méconnaissance du système et manque de collaboration efficace hôpital–médecine générale.
• Le mode de financement à l’acte, l’abondance de services d’urgence (surtout en ville) et des écarts de qualité peuvent détourner des patients des parcours de soins habituels et perturber le fonctionnement des urgences.

💡 Astuce mémo

URGENCES 19-70-23 : 19% recours, >70% patient initie, 23% hospitalisé <24h (47% si lettre).

📖 6. Prévention et soins primaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Soins de santé primaires : Approche globale de la santé centrée sur le droit de chacun à une meilleure santé, avec équité, solidarité, accessibilité, qualité, participation et maintien du lien avec la communauté.
• Soins de première ligne : Service de soins intégrés, accessible à tous, dispensé au sein de la communauté par une équipe responsable de la majorité des problèmes de santé, avec continuité, coordination et partenariat avec la personne et ses aidants.
• Primary Health Care : Concept international plus large qui met l’accent sur une santé accessible et équitable, portée par des principes comme la solidarité et la qualité, et assurée via une approche centrée sur la personne.
• 6 « C » de Starfield : Cadre décrivant ce qui caractérise une première ligne efficace par six dimensions : premier contact, centrage sur la personne, continuité, services complets, cadre communautaire, coordination.

📝 Points essentiels

• Une première ligne efficace gère environ 90 % des interactions en santé et sert de porte d’entrée avec un rôle de filtre vers la deuxième ligne.
• Les soins de première ligne assurent aussi prévention et promotion de la santé, suivi dans le temps, coordination des soins et observation de la santé.
• La Belgique organise les soins primaires avec une grande variété de cabinets de médecine générale : solo ou groupe (avec ou sans secrétariat, sites multiples, partage ou non du dossier, rémunération à l’acte, au forfait ou association de soins intégrés).
• La prévention en Belgique devient une compétence des entités fédérées après la 6e réforme de l’État (2014), mais les compétences restent morcelées selon les thèmes.
• Les dépenses de prévention atteignent 0,2 % du PIB en moyenne, alors que l’OCDE indique une moyenne de 3,4 % pour les autres pays.
• En Belgique, la prévention et la vaccination sont évaluées comme insuffisantes, avec des données de facteurs de risque telles que 26 % des décès liés à des risques comportementaux et environnementaux selon l’OCDE 2025.

💡 Astuce mémo

Starfield = 6 « C » : Premier Contact, Centrée sur la personne, Continuité, Services Complets, Communauté, Coordination (P-C-C-S-C-C).

📖 7. Assuétudes et réduction des risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Réduction des risques : Approche qui vise à diminuer les dommages liés aux substances psychoactives en agissant sur la santé physique et mentale ainsi que sur les risques sociaux, pour tous les profils d’usagers.
• Entretien motivationnel : Méthode de communication centrée sur le problème et orientée vers un objectif, qui réduit l’ambivalence et renforce la motivation au changement.
• Intervention brève : Technique psycho-sociale accessible aux professionnels, fondée sur les principes de l’entretien motivationnel, pour initier un changement de comportement.
• Langage centré sur la personne : Principe relationnel consistant à parler de façon non stigmatisante, en utilisant des termes officiels et en laissant la personne nommer le produit.

📝 Points essentiels

• En Belgique (2013), la proportion de fumeurs est d’environ 27%, avec environ 25% en Flandre, 24% en Wallonie et 31% à Bruxelles.
• En Belgique (2006), la consommation moyenne est de 89 L de bière, 25 L de vin et 3,4 L d’alcool, soit 8,5 L d’alcool pur au total.
• En Belgique, la prévalence d’usage de cannabis chez les 15-64 ans est de 14,2%, particulièrement chez les 25-34 ans (29,9%).
• Une intervention brève dure en général 5 à 20 minutes et peut être répétée auprès de la même personne.
• Pour aborder les risques, on commence par l’expérience de la personne, sans tabou ni jugement, en tenant compte de sa temporalité de changement.
• Mesure clé de sécurité après un risque : il est possible de se faire dépister au maximum jusqu’à 3 mois après la prise à risque.

📖 8. Fragilité et maintien à domicile

🔑 Notions clés & Définitions

• Fragilité : La fragilité décrit un état augmentant le risque de perdre progressivement l’autonomie, de faire des chutes et de nécessiter une hospitalisation ou une institutionnalisation.
• Critères de Fried : Les critères de Fried (ou un outil apparenté) servent à repérer la fragilité à partir de composantes fonctionnelles et physiologiques.
• Timed Up & Go TUG : Le TUG est un test chronométré qui évalue mobilité, équilibre et rendement locomoteur chez la personne âgée et frêle.
• Échelle de Katz : L’échelle de Katz classe le niveau de dépendance du patient afin d’adapter le juste niveau de soins selon ses besoins et ses souhaits.
• Échelle PICT : L’outil PICT aide à repérer les patients fragiles avec risque proche de décès en s’appuyant sur des indicateurs cliniques et des critères de “l’incurabilité” potentielle.

📝 Points essentiels

• Le repérage de la fragilité prédit le risque de perte d’autonomie, de chutes, d’institutionnalisation et d’hospitalisation dans les 3 ans.
• Le dépistage est systématique chez les plus de 70 ans, hors contexte de maladie grave et chez les personnes non encore dépendantes, à l’initiative de tout soignant.
• Au TUG, un temps normal est < 14 secondes et au-delà le risque de chute augmente.
• À l’échelle de Tinetti, un score inférieur à 20 correspond à un risque de chute accru.
• L’échelle de Katz guide la fréquence et le niveau de soins à domicile, et des passages infirmiers plus fréquents que nécessaire en référence à Katz peuvent rester à charge du patient.
• Avec PICT, si le clinicien serait surpris que le patient décède dans les 6 à 12 mois, il faut évaluer les critères de fragilité, puis vérifier si >2 indicateurs de fragilité sont présents et si au moins un critère d’incurabilité d’une affection potentiellement mortelle existe.

💡 Astuce mémo

TUG : < 14 sec = OK ; > 14 sec = risque de chute.

📖 9. Médecine du travail et santé au travail

🔑 Notions clés & Définitions

• Médecin du travail : Professionnel de santé chargé d’évaluer l’impact du travail sur la santé et de guider les mesures à mettre en place pour protéger les travailleurs.
• Consultation pré-reprise : Consultation organisée avant le retour effectif au travail pour préparer l’aménagement nécessaire pendant la reprise.
• Dispositif allaitement au travail : Mesure permettant aux mères de tirer leur lait au travail avec des temps et espaces dédiés jusqu’à 9 mois, si leurs conditions de travail ne présentent pas de risque.

📝 Points essentiels

• Le médecin du travail peut rencontrer les responsables syndicaux pour décider d’actions visant à rendre l’environnement de travail plus favorable à la santé.
• Des temps et espaces pour tirer le lait au travail existent jusqu’à 9 mois de l’enfant si les conditions de travail ne confèrent pas de risques pour la mère ou le bébé.
• En cas de travail adapté, il peut y avoir rupture du contrat pour force majeure médicale (art. 62).
• En l’absence de travail adapté, l’ITT est maintenue.
• La consultation spontanée et la consultation pré-reprise sont des modalités mentionnées pour contacter le médecin du travail.
• La consultation pré-reprise sert à anticiper les décisions liées à la reprise et aux aménagements nécessaires.

💡 Astuce mémo

Pré-reprise = préparation avant le retour : on anticipe les aménagements avec le médecin du travail.

📖 10. Précarité et accès aux soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Droit à la santé : Droit à la santé : principe constitutionnel belge garantissant la protection de la santé et l’aide médicale, y compris pour les personnes en difficulté.
• Aide médicale urgente (AMU) : Aide médicale urgente : aide sociale des CPAS qui assure l’accès à des soins préventifs et curatifs pour les personnes sans séjour légal.
• Séjour irrégulier : Séjour irrégulier : situation où la personne n’a pas de titre de séjour l’autorisant à résider en Belgique, par entrée non autorisée, expiration/invalidations ou refus d’asile.
• Précarité : Précarité : absence d’une ou plusieurs sécurités nécessaires pour assumer ses responsabilités et exercer ses droits fondamentaux, avec une insécurité variable.

📝 Points essentiels

• L’AMU est une aide sociale octroyée par les CPAS visant l’accès aux soins médicaux des personnes sans séjour légal, et elle couvre aussi bien les soins ambulatoires que ceux en établissement.
• L’Arrêté royal du 12 décembre 1996 prévoit que l’AMU couvre des soins curatifs ainsi que des soins préventifs et un suivi, avec prise en charge des médicaments, consultations et examens complémentaires par le CPAS.
• L’Arrêté royal du 13 janvier 2003 ajoute que l’AMU doit assurer la continuité des soins, notamment en cas de maladie contagieuse, pour protéger le patient et la santé publique.
• Les personnes en séjour irrégulier n’ont pas de “papiers” (pas de titre autorisant la résidence), et il faut distinguer ce groupe des demandeurs d’asile et des réfugiés détenteurs de titre de séjour.
• L’AMU est subordonnée à une demande auprès du CPAS et à 3 conditions : territorialité, enquête sociale d’indigence, et certificat médical d’AMU.
• La précarité n’est pas uniquement liée à la pauvreté : elle dépend d’un enchaînement d’événements et peut se résorber ou se développer au cours du temps.

💡 Astuce mémo

AMU = CPAS + 3 C (Communal/territorialité, Crise d’indigence, Certificat médical).

📖 11. Histoire et outils de médecine générale

🔑 Notions clés & Définitions

• Recherche en médecine générale : Approche visant à produire et appliquer des connaissances pour la pratique des soins primaires, en intégrant le contexte patient et l’incertitude clinique.
• Épistémologie : Branche de la philosophie des sciences qui étudie de façon critique les méthodes et la façon dont on valide des connaissances issues de la démarche scientifique.
• ICPC-3 : Système de classification de la consultation en médecine générale, construit pour décrire de manière concise les motifs et problèmes rencontrés en soins primaires.

📝 Points essentiels

• La médecine générale comporte trois dimensions fondamentales: contextuelle (patient et environnement), comportementale (valeurs/éthique du médecin) et scientifique (méthodes de recherche, critique et amélioration continue).
• L’histoire de la médecine générale décrit, en grandes étapes, le passage des sagesses anciennes à 700, puis la renaissance (700-1800), la démarche expérimentale (1800-1900) et la spécialisation (1900-1960) avant les promesses académiques récentes depuis 1960.
• En épistémologie, la science n’est pas une “raison” unique: la connaissance se valide par l’adéquation à la réalité observée, ce qui oblige à questionner ses principes et ses hypothèses.
• L’ICPC-3 (soutenu par la WONCA) vise une implémentation dans les logiciels de pratique et sert à l’échange clinique comme à la recherche descriptive, d’optimisation ou d’innovation.

💡 Astuce mémo

MG = 3D: Contexte + Comportement + Science (pour penser, agir, et vérifier).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Assurance vs assistance (modèles de sécurité sociale)

Lignes de soins (organisation)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre maladie, diagnostic et incapacité : un diagnostic ne signifie pas automatiquement incapacité de travail (évaluée par perte de capacité de gain).
2. Mélanger ONSS et INAMI : l’ONSS centralise la perception/redistribution des cotisations (Pacte social), tandis que l’INAMI gère l’assurance soins de santé et indemnités d’invalidité.
3. Croire que BIM = juste un « meilleur remboursement » : BIM impose aussi des règles (notamment facturation des suppléments d’honoraires selon dates) et conditionne le tiers-payant.
4. Penser que la nomenclature = “tarifs libres” : une prestation n’est remboursée que si elle figure dans la nomenclature et son remboursement dépend du code et du statut (BIM/DMG).
5. Oublier la différence DMG vs lettre d’envoi : DMG réduit le ticket modérateur chez le médecin de référence, tandis que la lettre d’envoi modifie la trajectoire (hospitalisation dans les 24h) aux urgences.
6. Penser la réintégration comme “facultative” : dès 8 semaines d’incapacité, elle devient une obligation d’évaluation du potentiel et peut conduire aux trajectoires (réintégration/retour au travail).
7. Croire que l’AMU est “automatique” pour les sans-papiers : elle dépend d’une demande au CPAS et de conditions (territorialité, enquête sociale d’indigence, certificat médical d’AMU).

✅ Checklist Examen

1. Expliquer l’historique de la sécurité sociale : solidarité informelle, transition vers l’assurance, puis création de l’ONSS (Pacte social) et séparation soins de santé/INAMI (loi Leburton).
2. Distinguer assurance vs assistance, puis relier ces logiques au financement (cotisations vs impôts) et aux prestations (exemple chômage).
3. Citer les principales branches/piliers de la sécurité sociale et donner leurs rôles (travailleurs salariés via ONSS, indépendants via INASTI, fonctionnaires via pouvoirs publics).
4. Décrire la gouvernance de l’INAMI (comités/commissions) et le rôle central du service des soins de santé, des indemnités et du SECM, puis du fonds des accidents médicaux.
5. Comprendre le “mécanisme” remboursement : nomenclature (codes), conventionnement du médecin, DMG, et impact du statut BIM sur le ticket modérateur et la facturation.
6. Expliquer les facilités financières d’accès : intervention majorée (BIM avantages/revenus), Maximum à facturer (principe et 4 types cités), et Fonds spécial de solidarité (critères essentiels).
7. Décrire le tiers-payant (principe depuis 01/01/2022) et identifier quand il devient obligatoire selon le cours (au moins pour BIM en consultation).
8. Expliquer l’incapacité de travail : seuil (66% perte de capacité de gain), comparaison métier habituel vs autres métiers (6 mois), puis distinguer incapacité/inaptitude-invalidité/handicap (logiques de contrôle).
9. Connaître la pratique certificats et les délais : certificat employeur sans diagnostic, certificat mutuelle avec diagnostic, et les exigences avant/après l’échéance 01/01/2026 (Mult-e-Mediatt).
10. Résumer les trajectoires après 8 semaines : trajet de réintégration et trajet de retour au travail (acteurs, objectif, conséquence d’absence aux rendez-vous selon le cours).
11. Expliquer la place de l’e-santé dans la continuité (dossiers/boîtes/coffres-forts) et les “portes” d’accès (certificat médecin, consentement patient, relations thérapeutiques).
12. Décrire l’accès aux soins des personnes précaires : définition précarité vs pauvreté, AMU (CPAS + conditions + portée soins curatifs/préventifs/continuité) et l’importance du certificat médical.
13. Expliquer la médecine du travail : missions (analyse risques, surveillance santé, maintien au travail, retour après ITT) et modalités de contact/trajectoires (consultation spontanée et pré-reprise).
14. Citer les principes clés de la réduction des risques (approche sans jugement, langage centré sur la personne, intervention brève 5–20 min, temporalité du changement, dépistage jusqu’à 3 mois après risque).