Fiche de révision : Introduction à l'Anatomie et la Technique Mammographique

📋 Plan du Cours

1. Anatomie de la glande mammaire
2. Histoire et techniques d'imagerie
3. Épidémiologie et facteurs de risque
4. Dépistage organisé du cancer du sein
5. Incidences mammographiques de base
6. Incidences complémentaires et tomosynthèse
7. Densité mammaire et classification ACR
8. Prothèses, mammographie masculine et repérage
9. Contrôle qualité en mammographie

📖 1. Anatomie de la glande mammaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Quadrants du sein : Convention de repérage divisant le sein en quatre zones cliniques : supéro-externe, supéro-interne, inféro-externe, inféro-interne.
• Ligaments de Cooper : Ensembles fibreux qui fixent la peau à la glande mammaire, empêchant tout glissement sur les tissus sous-jacents.
• Lobes et lobules : Organisation de la glande : environ une vingtaine de lobes, chacun constitué de 20 à 40 lobules responsables de la production du lait.
• Réseau lymphatique du sein : Ensemble de ganglions et de vaisseaux lymphatiques participant à la lutte contre les infections et au drainage du sein.

📝 Points essentiels

• Les seins occupent la zone antéro-supérieure du thorax, de part et d’autre du sternum, en regard de l’espace entre la 3e et la 7e côte, en avant des muscles pectoraux.
• La glande mammaire est une masse de densité variable, de contour irrégulier, organisée en environ une vingtaine de lobes.
• Chaque lobe comporte 20 à 40 lobules, tandis que les canaux transportent le lait vers le mamelon.
• Le mamelon est cylindrique et pigmenté, séparé de l’aréole par un sillon, l’aréole mesurant 15 à 30 mm de diamètre.
• Les principaux ganglions sont axillaires, sus-claviculaires, sous-claviculaires, et mammaires internes autour du sternum.

💡 Astuce mémo

4 repères comme une cible : S-E, S-I, I-E, I-I (repérage clinique, pas une vraie anatomie).

📖 2. Histoire et techniques d'imagerie

🔑 Notions clés & Définitions

• Compression des seins : Manœuvre introduite comme nécessité pour améliorer la qualité de l’image en réduisant le flou et certains artefacts.
• Anode en molybdène : Choix de matériau de l’anode augmentant l’effet photoélectrique à basse tension, utilisé dans les mammographes décrits.
• Mammographe CGR : Premier mammogaphe commercialisé à grande échelle en 1963, intégrant anode en molybdène et compression.
• Détection et imagerie sur console : Visualisation numérique avec console d’interprétation, conçue pour exploiter des images affichées pixel à pixel acquis.

📝 Points essentiels

• En 1913, Albert Salomon publie sur l’imagerie du sein par rayons X à partir de pièces opératoires, en mettant en évidence la concordance anatomie-pathologie et image.
• En 1951, Paul Leborgne introduit la compression des seins comme nécessité pour l’imagerie.
• Dans les années 60, Charles Marie Gros introduit l’anode en molybdène et une compression ferme pour diminuer flou cinétique et artéfacts.
• Le mammogaphe CGR (1963) est décrit avec anode en molybdène, compression intégrée et un axe permettant le pivot tube/compresseur/potter.
• La visualisation sur console suit l’affichage 1 pixel acquis = 1 pixel affiché, avec un écran annoncé à 5 millions de pixels minimum.

💡 Astuce mémo

Photoélectrique = molybdène à basse tension ; qualité = compression ferme (Gros).

📖 3. Épidémiologie et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Cancer du sein (femme) : Cancer le plus fréquent chez la femme et aussi le plus meurtrier selon les chiffres présentés.
• Âge médian au diagnostic : Valeur centrale indiquant le milieu de la distribution des âges au moment du diagnostic : 61 ans dans la source.
• Facteur de risque principal : l’âge : Facteur de risque dominant pour le cancer du sein, avec augmentation du risque au fil de la vie.
• ATCD familiaux et BRCA1 : Prédispositions génétiques incluant BRCA1, évoquées via cancers du sein ou des ovaires dans une des deux branches parentales.

📝 Points essentiels

• En 2018, on dénombre 58 459 nouveaux cas de cancer du sein chez la femme, et plus de 12 000 décès la même année.
• L’incidence et la mortalité du cancer du sein diminuent d’année en année selon les chiffres présentés.
• L’âge médian au diagnostic est de 61 ans dans la source.
• Le pronostic dépend du stade, avec T<1 cm N0 à 98% de survie à 5 ans et T>5 cm N4+ à 45%.
• Chez l’homme, le cancer du sein représente environ 1% des cas, avec un pronostic souvent plus défavorable.

💡 Astuce mémo

Chiffre-clé : 58 459 cas et >12 000 décès en 2018 ; âge médian 61 ans.

📖 4. Dépistage organisé du cancer du sein

🔑 Notions clés & Définitions

• Dépistage organisé : Programme invitant les femmes éligibles sur une tranche d’âge, avec mammographie réalisée tous les 2 ans et organisation centralisée.
• Mammographie en dépistage organisé : Examen réalisé chez la femme invitée, associant deux incidences par sein en 2D et un examen clinique systématique +/- incidences complémentaires.
• Deuxième lecteur (L2) : Relecture des clichés en cas de mammographie négative et, selon le cadre, vérification de la conformité pour une décision de suivi.
• Forcoméd / formation obligatoire : Exigence de formation des manipulateurs et radiologues, incluse dans le dispositif décrit pour le dépistage organisé.

📝 Points essentiels

• Le dépistage organisé concerne les femmes de 50 à 74 ans invitées par courrier tous les 2 ans.
• En dépistage organisé, la mammographie conventionnelle 2D comporte 2 incidences par sein, avec examen clinique systématique et incidences complémentaires si besoin.
• Si la mammographie est négative, les clichés sont relus par un deuxième lecteur au niveau de la structure de gestion.
• Si c’est positif, un dossier est rendu à la patiente pour poursuivre la prise en charge.
• La participation nationale rapportée pour 2019 est de 48,6% (2 551 000 femmes dépistées), alors que l’objectif de la loi de santé publique du 09/08/2004 est > 80%.

💡 Astuce mémo

Objectif >80% mais réalité 48,6% en 2019 (déception chiffrée).

📖 5. Incidences mammographiques de base

🔑 Notions clés & Définitions

• Incidence FACE (crânio-caudale) : Positionnement standard où l’on réalise une mammographie de face selon l’axe crânio-caudal pour visualiser l’ensemble du sein.
• Incidence OBLIQUE EXTERNE médio-latérale à 45° : Incidence réalisée par rotation à 45°, destinée à compléter la vue et à explorer la glande plus latéralement/externe.
• Compression : Étape clé d’acquisition qui améliore la définition de l’image, réduit les superpositions et diminue l’épaisseur du sein.
• Cellule alignée : Critère technique d’acquisition mentionné pour garantir la qualité radiographique lors des incidences de base.

📝 Points essentiels

• L’incidence FACE (crânio-caudale) utilise une position du tube à 0°, avec le sein positionné sur le capteur.
• La compression donne meilleure définition, réduit les superpositions et mouvements, diminue l’épaisseur du sein et s’accompagne d’une décompression automatique en fin d’exposition.
• Les paramètres sont adaptés à la taille de la pelle (24x30 ou 18x24) et l’exposition est automatisée selon épaisseur et densité du sein.
• Les critères de qualité visu en FACE incluent mamelon au zénith, bonne compression, absence de plis et de projection, et lame graisseuse rétro-glandulaire.
• En oblique externe 45°, les critères visu incluent étalement de la glande, mamelon au zénith, pointe du pectoral en regard du mamelon, et sillon sous-mammaire.

💡 Astuce mémo

FACE = au zénith ; OBLIQUE 45° = sillon sous-mammaire et pointe du pectoral.

📖 6. Incidences complémentaires et tomosynthèse

🔑 Notions clés & Définitions

• Médio-latérale ou profil à 90° : Incidence complémentaire à 90° (profil) utilisée pour compléter la crânio-caudale par une vue orthogonale de localisation.
• Cléopâtre (face tournée) : Incidence complémentaire avec statut à 0° puis 5° ou 10°, visant l’exploration de la partie externe parfois non visible en crânio-caudale.
• Agrandissement : Technique d’incidence complémentaire réalisée après repérage préalable, pour mieux visualiser une zone précise avec dose augmentée.
• Tomosynthèse mammographique : Acquisition de plusieurs projections sur un arc avec rotation du tube autour du sein compressé, permettant des coupes reconstruites à différentes profondeurs.

📝 Points essentiels

• La médio-latérale à 90° permet de préciser la localisation d’une image car elle complète la FACE par une nécessité de 2 incidences orthogonales.
• La face tournée (Cléopâtre) aide à explorer la partie externe non toujours entièrement visible en crânio-caudale.
• L’agrandissement nécessite de repérer l’image à agrandir sur les clichés précédents et permet une meilleure visualisation d’une partie de la glande, avec dose augmentée.
• En tomosynthèse, le tube se déplace sur un arc et acquiert une série d’images à différentes positions pendant que le sein reste compressé.
• Les projections à différents angles visent à limiter la superposition sans l’annuler totalement, d’où un risque réduit de mauvaise interprétation par rapport à la mammographie 2D.

💡 Astuce mémo

90° = orthogonalité pour localiser ; Cléopâtre = angle pour voir l’externe ; tomo = anti-superposition.

📖 7. Densité mammaire et classification ACR

🔑 Notions clés & Définitions

• Densité mammaire ACR (grades 1 à 4) : Classification du contenu glandulaire et adipeux du sein en quatre grades, de 1 (graisseux) à 4 (très dense).
• Images stellaires ou spiculées : Aspect mammographique évoquant une anomalie anormale et potentiellement maligne selon la source.
• Microcalcifications : Petites calcifications présentées comme élément pouvant s’associer à des images anormales potentiellement malignes.
• Classification ACR (0 à 5) : Échelle en six catégories classant la suspicion et orientant l’attitude diagnostique, de l’examen complémentaire (ACR 0) à l’action chirurgicale (ACR 5).

📝 Points essentiels

• La source associe les images potentiellement malignes à des aspects stellaires/spiculés, des distorsions architecturales, une asymétrie de densité et des microcalcifications.
• La classification ACR comporte 6 catégories de 0 à 5, où ACR 0 demande des investigations complémentaires.
• ACR 2 correspond à des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire dans la source.
• ACR 3 indique une anomalie probablement bénigne avec surveillance à court terme recommandée.
• ACR 4 signifie anomalie indéterminée ou suspecte nécessitant vérification histologique par biopsie, et ACR 5 une anomalie fortement évocatrice avec biopsie puis exérèse chirurgicale.

💡 Astuce mémo

0 = complémentaire ; 1 = normal ; 2 = rien ; 3 = surveiller ; 4 = biopsie ; 5 = cancer très probable.

📖 8. Prothèses, mammographie masculine et repérage

🔑 Notions clés & Définitions

• Manœuvre d’Eklund : Technique de repérage utilisée en présence de prothèses pour explorer au mieux le tissu mammaire.
• Mammographie chez l’homme : Examen prescrit chez l’homme uniquement dans certaines situations : anomalie palpable ou gynécomastie.
• Gynécomastie : Développement excessif de la glande mammaire chez l’homme, pouvant être temporaire et le plus souvent bénin.
• Puce repérable (type Hologic) : Repérage radio-commutable permettant d’identifier la zone à opérer lors de la chirurgie.

📝 Points essentiels

• La mammographie chez l’homme est indiquée devant toute anomalie palpable ou devant une gynécomastie (développement excessif de la glande).
• La gynécomastie peut toucher un seul sein ou les deux et s’associe à des seins plus gros que la normale, souvent bénigne.
• La manœuvre d’Eklund est citée comme manœuvre pour la mammographie en contexte de prothèses.
• Un repérage par puce (type Hologic) est possible pour une tumeur non palpable et peut être posé à distance de l’intervention.
• Le harpon, à la différence de la puce, doit être posé le jour de l’opération dans l’exemple décrit.

💡 Astuce mémo

Harp-on le jour J ; puce le jour pas J (posée à distance).

📖 9. Contrôle qualité en mammographie

🔑 Notions clés & Définitions

• Contrôle qualité externe (CQE) : Contrôle réalisé par un organisme agréé, indépendant du fabricant et de l’exploitant, avec fréquence initiale puis semestrielle.
• Contrôle qualité interne : Ensemble de vérifications réalisées par l’exploitant quotidiennement, hebdomadairement et mensuellement, tracées dans un registre.
• Luxmètre : Instrument mesurant l’ambiance lumineuse de la salle d’interprétation avant le premier examen de la journée.
• Fantôme anthropomorphe MTM 100 : Fantôme anatomique d’un sein comprimé, utilisé pour vérifier performances d’acquisition et qualité d’image.

📝 Points essentiels

• Le contrôle qualité doit garantir des images informatives, un niveau de détectabilité pour la plus petite lésion (référence CEC EUR 16260) et une dose aussi basse que possible (ALARA).
• Le CQE est initial puis semestriel, effectué par un organisme agréé par l’ANSM, avec arrêt immédiat en cas de non-conformité grave et remise en conformité possible en cas de non-conformité mineure.
• Le contrôle interne est quotidien, hebdomadaire et mensuel, avec enregistrement des résultats et archivage des images/films du CQ interne pendant 6 mois.
• Le luxmètre sert à fixer les conditions de lecture de la journée avant le premier examen, et la mire AAPM TG 18-QC vérifie l’affichage des consoles dédiées.
• Le MTM 100 (≥ 50% tissu adipeux et 50% tissu glandulaire) sert à contrôler faisceau RX et qualité image avec score à obtenir (> 55) et rapport S/B.

💡 Astuce mémo

CQ externe = ANSM + semestriel ; CQ interne = quotidien/hebdo/mensuel + registre + archive 6 mois.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Classification ACR et conduite

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les quadrants décrits cliniquement avec une réalité anatomique, car ce sont des conventions de repérage.
2. Oublier que la compression sert à améliorer image et réduire superpositions et mouvements, ce n’est pas seulement un confort ou un geste systématique sans impact qualité.
3. Se tromper de lecture du dépistage organisé : la mammographie comprend 2 incidences par sein en 2D et l’examen clinique est systématique.
4. Interpréter ACR 2 comme nécessitant une surveillance, alors que la source indique qu’aucune surveillance ni examen complémentaire n’est requis.
5. Inverser les indications de la mammographie masculine : la source limite à anomalie palpable et gynécomastie.
6. Rater la logique de localisation : les incidences complémentaires servent à compléter la crânio-caudale et préciser une zone (notamment l’orthogonalité).
7. Croire que la tomosynthèse annule totalement la superposition : la source précise que l’arc est incomplet, donc pas d’annulation totale.

✅ Checklist Examen

1. Citer la position anatomique globale du sein (zone antéro-supérieure, entre 3e et 7e côte, en avant des pectoraux) et les repères en quadrants.
2. Décrire l’organisation de la glande mammaire : lobes (~vingtaine), lobules (20 à 40) et rôle lait/canaux vers le mamelon.
3. Lister les origines artérielles (thoracique interne et axillaire) et les territoires de drainage veineux mentionnés.
4. Identifier les principaux groupes ganglionnaires : axillaires, sus- et sous-claviculaires, et mammaires internes autour du sternum.
5. Expliquer les raisons d’utilisation de la compression et ses effets sur superpositions, mouvements et définition de l’image.
6. Connaître les critères de qualité visuelle en FACE (mamelon au zénith, absence de plis/projection, lame rétro-glandulaire, bonne compression).
7. Connaître les critères de qualité visuelle en oblique externe 45° (sillon sous-mammaire, pointe du pectoral en regard du mamelon, absence d’artefacts).
8. Donner les objectifs et exemples d’incidences complémentaires : 90° pour orthogonalité, Cléopâtre pour partie externe, agrandissement pour meilleure visualisation (dose plus élevée).
9. Définir la tomosynthèse (rotation sur un arc, projections multiples sur sein compressé) et son objectif principal (limiter superposition).
10. Connaître la signification des catégories ACR 0 à 5 et la conduite associée (complément, surveillance court terme, biopsie, exérèse).
11. Lister les indications de mammographie chez l’homme (anomalie palpable ou gynécomastie) et les caractéristiques de la gynécomastie données.
12. Citer les règles-clés du contrôle qualité : CQ externe (organisme ANSM, arrêt si grave) et contrôle interne (fréquences, registre, archive 6 mois).