Fiche de révision : Introduction à l'examen cardiologique complet

📋 Plan du Cours

1. Conditions de l’examen cardiologique
2. Poids, taille et morphotype
3. Inspection, palpation et percussion thoraciques
4. Technique et foyers d’auscultation
5. Bruits cardiaques normaux
6. Anomalies auscultatoires cardiaques
7. Mesure de la pression artérielle
8. Examen de la peau et du cou

📖 1. Conditions de l’examen cardiologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Pièce calme : Cadre matériel où l’examen se fait dans un lieu silencieux pour limiter les perturbations et faciliter l’écoute.
• Intimité respectée : Principe d’organisation de l’examen où le patient est examiné seul, au maximum, pour préserver sa confidentialité.
• Examen cardio complété : Complément obligatoire où l’étude cardio-vasculaire est systématiquement suivie d’un examen général et d’autres organes.
• Compromis pédiatriques : Ajustement de la méthode chez l’enfant quand il faut parfois examiner l’enfant dans les bras de la mère.

📝 Points essentiels

• L’examen se fait, dans la mesure du possible, dans une pièce calme, à température confortable et préférablement à la lumière du jour.
• Sauf demande du sujet ou contexte particulier, l’examen est réalisé seul en respectant au maximum l’intimité du patient.
• Chez l’enfant, des compromis peuvent être nécessaires, par exemple l’examen dans les bras de la mère.
• L’examen du système cardio-vasculaire est toujours complété par un examen général et par l’examen des autres organes.

💡 Astuce mémo

Calme + intimité + complet : pièce silencieuse, patient seul, et cardio toujours avec examen général (et avec des bras de maman chez l’enfant).

📖 2. Poids, taille et morphotype

🔑 Notions clés & Définitions

• Indice de masse corporelle IMC : Indicateur anthropométrique reliant poids et taille pour estimer l’adéquation pondérale d’un sujet.
• Surface corporelle : Grandeur calculée à partir de la taille et du poids, utile pour comparer des patients entre eux.
• Périmètre abdominal : Mesure au mètre de couturière du tour de ventre, servant notamment à repérer une surcharge abdominale à risque.
• Morphotype : Ensemble des caractéristiques morphologiques pouvant orienter vers certaines cardiopathies associées à des traits de tête ou de visage.

📝 Points essentiels

• Le poids s’interprète en fonction de la taille grâce au calcul de l’indice de masse corporelle IMC.
• À partir de la taille et du poids, une table permet d’obtenir la surface corporelle pour comparer les patients entre eux.
• Le périmètre abdominal est de plus en plus mesuré avec un mètre de couturière et aide à repérer une surcharge graisseuse surtout abdominale de type androïde.
• Une prise pondérale inexpliquée initiale peut traduire une rétention hydrique d’origine cardiaque, puis apparaissent des œdèmes déclives blancs, mous, prenant le godet.
• Une hyperthyroidie peut causer des variations rapides de poids avec une perte pondérale.
• Des cardiopathies peuvent s’accompagner de syndromes dysmorphiques (ex. maladie de Marfan), dystrophies musculaires ou retards de croissance.

💡 Astuce mémo

IMC = taille + poids ; ventre + risque : périmètre abdominal ; cœur = eau d’abord puis œdèmes déclives.

📖 3. Inspection, palpation et percussion thoraciques

🔑 Notions clés & Définitions

• Décubitus dorsal : Position d’examen où le patient est couché sur le dos pour débuter l’exploration thoracique.
• Décubitus latéral gauche : Position d’examen où le patient est couché sur le côté gauche afin de compléter l’évaluation thoracique.
• Thorax penché en avant assis : Position d’examen où le patient est assis, le torse incliné vers l’avant, pour affiner les données thoraciques.
• Blocage respiratoire : Consigne ponctuelle demandant au patient de retenir sa respiration pendant l’examen, puis de respirer calmement.

📝 Points essentiels

• L’examen se fait au mieux en pièce silencieuse, patient bien installé, torse nu ou thorax facilement accessible, pour limiter les bruits parasites.
• Le stéthoscope biauriculaire doit être de bonne qualité avant de commencer l’examen thoracique.
• Le patient est examiné d’abord en décubitus dorsal, puis en latéral gauche, puis assis thorax penché en avant.
• Le praticien demande parfois un blocage respiratoire, tandis que le patient respire calmement sans bruit ventilatoire.
• Le pavillon est déplacé progressivement sur l’aire précordiale en variant la pression du pavillon pendant les manœuvres.

💡 Astuce mémo

Sans silence et sans poses: la précision s’effondre—silence, positions en 3 temps, respiration contrôlée.

📖 4. Technique et foyers d’auscultation

🔑 Notions clés & Définitions

• Dédoublement de B2 : Le dédoublement de B2 correspond à la séparation audible des composantes droite et gauche, avec un intervalle supérieur à 0,04 seconde.
• B3 protodiastolique : Le B3 est un bruit sourd protodiastolique lié au remplissage rapide du ventricule, classiquement recherché à la pointe en décubitus latéral gauche.
• Claquement d’ouverture mitral : Le claquement d’ouverture mitral est un bruit sec protodiastolique survenant 0,08 à 0,12 seconde après B2 dans le rétrécissement mitral.
• Échelle d’intensité des souffles : L’intensité d’un souffle est cotée subjectivement de 1 à 6 selon la distance et la facilité d’audition, et à partir de 4 elle s’accompagne d’un frémissement.

📝 Points essentiels

• Le dédoublement physiologique de B2 cesse d’être considéré comme normal quand l’intervalle entre composantes droite et gauche dépasse 0,04 seconde.
• Un dédoublement large et fixe de B2 non modifié par la respiration évoque une persistance de communication inter-auriculaire (CIA).
• Le B3 se recherche à la pointe du cœur, chez le patient en décubitus latéral gauche, et son caractère pathologique traduit une pression auriculaire gauche élevée ou une dysfonction systolique du VG.
• Le B4 disparaît en cas de fibrillation atriale et, lorsqu’il est présent, traduit surtout une perte de compliance ventriculaire.
• Les souffles se décrivent par leur temps, leur évolution, leur siège et irradiations, leur intensité (1 à 6) et leur timbre, avec frémissement palpatoire à partir de l’intensité 4.

💡 Astuce mémo

0,04 s : normal pour B2 ; après respiration absente→ penser CIA ; B3 à la pointe (latéral gauche) ; COM = 0,08–0,12 s après B2.

📖 5. Bruits cardiaques normaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Souffle systolique d’éjection innocent : Souffle de débit perceptible chez certains sujets jeunes, lié à des vitesses circulatoires élevées et sans obstruction valvulaire.
• Souffle de débit : Souffle systolique d’éjection produit par un débit circulatoire élevé, dont la perception dépend de la situation clinique.
• Gradient de pression ventriculo-artériel : Variation normale de pression au niveau des valves ventriculo-artérielles en systole, dont la traduction stéthacoustique peut donner un souffle innocent.
• Prévalence du souffle innocent : Fréquence rapportée du souffle innocent chez des sujets sains selon l’âge, utile pour rassurer lors de l’examen.

📝 Points essentiels

• Le souffle systolique d’éjection innocent débute après B1 et se termine avant la fermeture de la valve ventriculo-artérielle en respectant la contraction isovolumique.
• Il est surtout perçu le long du bord gauche du sternum et peut n’être audible qu’après surélévation des jambes, hyperventilation ou petit exercice.
• Sa perception varie avec la sonorisation de la pièce, l’état physique ou émotionnel, l’épaisseur de la paroi thoracique et l’âge.
• Chez les enfants sains âgés de moins de 14 ans, il est rapporté chez environ 96% d’entre eux.
• Chez les adultes de moins de 40 ans, il est rapporté chez environ 15% d’entre eux.
• Le terme « innocent » est préféré à « bénin » ou « fonctionnel » car il évoque un bon pronostic et l’absence d’angoisse pour le patient.

💡 Astuce mémo

Innocent = Jeune/maigre/effort d’air : bord gauche du sternum, renforcé par hyperventilation ou jambes levées.

📖 6. Anomalies auscultatoires cardiaques

🔑 Notions clés & Définitions

• Souffle diastolique : Anomalie auscultatoire de la diastole traduisant une atteinte organique d’une valve, avec début sur le B2 en cas d’atteinte ventriculo-artérielle.
• Roulement diastolique : Bruit diastolique grave et roulant, typique d’une atteinte valvulaire auriculo-ventriculaire le plus souvent mitrale.
• Souffle continu : Souffle présent à cheval sur B1 et B2 pendant tout le cycle cardiaque, lié à une communication anormale entre deux cavités.
• Frottement péricardique : Bruit superficiel dû à l’inflammation du péricarde, fugace et souvent repérable par son caractère râpeux et sa variabilité.
• Click prothétique assourdi : Altération d’un click d’ouverture de prothèse valvulaire mitrale, évoquant un dysfonctionnement.

📝 Points essentiels

• Les anomalies diastoliques et continues décrites traduisent une atteinte organique des valves ou du péricarde.
• Les souffles diastoliques d’insuffisance aortique ou pulmonaire débutent au B2 et décroissent dans la diastole, souvent de timbre doux et peu intense.
• Les roulements diastoliques des valves auriculo-ventriculaires sont méso ou méso-télé diastoliques, et le rétrécissement mitral est la cause la plus fréquente, mieux perçu en décubitus latéral gauche après un petit effort.
• Un souffle continu est dit « tunnellaire », perçu à cheval sur B1 et B2 sur tout le cycle, avec localisation sous-claviculaire gauche en cas de persistance du canal artériel.
• Le frottement péricardique est mésocardiaque, très localisé sans irradiation, fugace, persiste en apnée et peut s’accompagner d’un assourdissement des bruits du cœur.
• Sur une prothèse mitrale, l’apparition d’un roulement diastolique ou d’un souffle systolique avec un click d’ouverture devenu assourdi évoque un dysfonctionnement de prothèse en position mitrale.

💡 Astuce mémo

B2 → diastole qui décroît; Roulement = Mitral (tête en bas : latéral gauche + effort); Continu = tunnellaire B1+B2; Péricarde = râpeux fugace qui dure en apnée; Prothèse = click assourdi + roulement/souffle.

📖 7. Mesure de la pression artérielle

🔑 Notions clés & Définitions

• Méthode auscultatoire de Korotkov : Méthode clinique de référence qui détermine la PAS et la PAD en écoutant les bruits artériels pendant le dégonflage progressif d’un brassard.
• Phase 1 de Korotkov : Première phase sonore qui apparaît quand l’artère s’ouvre pendant le dégonflage du brassard, correspondant à la pression artérielle systolique.
• Phase 5 de Korotkov : Dernière phase où les bruits disparaissent pendant le dégonflage, correspondant à la pression artérielle diastolique.
• Index de pression systolique : Rapport entre la pression systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au bras, utilisé pour dépister une artériopathie des membres inférieurs.

📝 Points essentiels

• Le dégonflage du brassard se fait en plaçant le stéthoscope immédiatement en aval, la PAS correspond à l’apparition des bruits (phase 1) et la PAD à leur disparition (début de phase 5).
• La mesure fiable impose un brassard adapté à la circonférence du membre, un repos d’au moins 10 minutes, et une mesure initiale aux deux bras avec prise ensuite au bras le plus élevé.
• La méthode manuelle nécessite un dégonflage lent d’environ 2 mmHg par battement et, avant de conclure à une HTA, au moins trois mesures à deux consultations différentes doivent être réalisées.
• L’effet « blouse blanche » augmente les chiffres d’environ 10 %, tandis qu’en cas de fibrillation atriale complète il faut faire une moyenne de plusieurs mesures.
• Chez l’enfant, la PAD se lit à la phase 4 (bruit plus faible et plus sourd) puisque les bruits sont entendus jusqu’à 0.
• La valeur considérée comme « normale » chez l’adulte est une PAS < 140 mmHg et une PAD < 90 mmHg, avec une pression optimale < 120/80 mmHg.

💡 Astuce mémo

PAS = phase 1 (bruits apparaissent) ; PAD = phase 5 (bruits disparaissent).

📖 8. Examen de la peau et du cou

🔑 Notions clés & Définitions

• Pâleur : La pâleur est une coloration décolorée de la peau ou des muqueuses qui évoque une anémie ou un bas débit.
• Cyanose : La cyanose ou érythrocyanose correspond à une coloration bleutée liée à un problème d’oxygénation.
• Ictère : L’ictère ou sub-ictère est une coloration jaune liée à une insuffisance cardiaque droite ou globale.
• Mélanodermie : La mélanodermie est une coloration foncée de la peau pouvant évoquer une surcharge en fer comme l’hémochromatose.
• Pouls carotidien : Le pouls carotidien correspond aux battements perçus au niveau des carotides, utiles notamment pour analyser la pression différentielle.

📝 Points essentiels

• L’examen cutané recherche pâleur, cyanose/érythrocyanose, mélanodermie, ictère/sub-ictère et marbrure, chacun orientant vers des causes cardio-vasculaires différentes comme l’anémie, le bas débit ou le choc.
• En cas d’ischémie d’un membre, rechercher pâleur et refroidissement aux membres (souvent inférieurs), surtout si un ou plusieurs pouls sont absents, puis des troubles trophiques et une gangrène ou un ulcère artériel très douloureux.
• En cas d’ischémie aiguë, le membre est d’abord livide puis cyanosé avec des veines superficielles collabées, et l’examen peut retrouver des signes neurologiques comme une hypoesthésie.
• Au niveau du cou, le pouls carotidien peut avoir une amplitude très augmentée en cas d’élargissement de la pression différentielle, notamment dans l’insuffisance aortique où la carotide “frappe” les doigts.
• En cas d’insuffisance tricuspidienne massive, on peut observer un gonflement systolique des veines jugulaires.

💡 Astuce mémo

Cou : Carotide amplitude ↑ (insuffisance aortique) ; Jugulaires gonflent en systole (insuffisance tricuspidienne).

📊 Tableaux de synthèse

Souffle systolique d’éjection : débit (innocent) vs organique

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la phase 1 de Korotkov (apparition des bruits = PAS) avec la phase 5/phase 4 chez l’enfant (disparition/bruit jusqu’à 0 = PAD).
2. Penser que la mesure manuelle de la PA suffit pour poser un diagnostic d’HTA après une seule séance, alors qu’il faut ≥3 mesures à au moins deux consultations.
3. Croire que l’intervalle B2 droit-gauche >0,04 s signifie automatiquement un « mauvais » état sans tenir compte du caractère large et fixe (CIA si non modifié par la respiration).
4. Chercher B3 au mauvais endroit : il se recherche classiquement à la pointe en décubitus latéral gauche (B3 protodiastolique).
5. Interpréter un dédoublement physiologique de B2 sans vérifier : en pratique, B2 se dédouble à l’inspiration chez le sujet normal (particulièrement foyer pulmonaire).
6. Oublier que B4 disparaît en cas de fibrillation atriale et que, s’il existe, il traduit surtout une perte de compliance ventriculaire.
7. Décrire un souffle systolique d’éjection comme « innocent » sans contexte : il doit être de débit perceptible surtout chez sujets jeunes, mince, ambiance calme, et renforcé par manœuvres (jambes, hyperventilation, petit exercice).

✅ Checklist Examen

1. Décrire les conditions de l’examen : pièce calme, température confortable, préférence lumière du jour, patient seul sauf demande/contexte, compromis possibles chez l’enfant (bras de la mère).
2. Calculer/raisonner l’adéquation pondérale avec IMC (poids selon taille) et utiliser la table pour la surface corporelle; mesurer le périmètre abdominal (mètre de couturière) si indiqué.
3. Interpréter une prise pondérale inexpliquée initiale comme possible rétention hydrique d’origine cardiaque, puis rechercher œdèmes déclives blancs mous prenant le godet selon l’installation.
4. Connaître les positions thoraciques : décubitus dorsal puis latéral gauche puis assis thorax penché en avant, et savoir demander parfois un blocage respiratoire avec respiration calme ensuite.
5. Réaliser l’auscultation cardiaque selon la technique : stéthoscope biauriculaire de bonne qualité, pavillon déplacé progressivement sur l’aire précordiale en variant la pression, et recherche par manœuvres (positions/Valsalva/exercice).
6. Savoir repérer les bruits normaux et leurs repères temporels : B1 (tonalité plutôt sourde, fermeture AV) puis B2 (plus haut/sec, fermeture sigmoïdes) et petit/grand silence (B1-B2 systole ventriculaire; B2-B1 diastole).
7. Mesurer/qualifier le dédoublement de B2 : dédoublement physiologique à l’inspiration chez sujet normal; pathologique si intervalle >0,04 s et penser CIA si dédoublement large et fixe non modifié par la respiration.
8. Reconnaître les bruits supplémentaires diastoliques : B3 protodiastolique à la pointe en latéral gauche (pathologique si augmentation pression auriculaire gauche ou dysfonction VG) et B4 télédiastolique (disparaît en FA; perte compliance).
9. Décrire les souffles selon temps, siège/irradiations, intensité (1 à 6) et frémissement palpatoire à partir de 4, et savoir les formes clés (COM à 0,08–0,12 s après B2; souffle continu tunnellaire B1+B2; frottement péricardique fugace persistant en apnée).
10. Réaliser la mesure de PA par méthode de Korotkov : brassard adapté, repos ≥10 min, mesure initiale aux deux bras puis bras le plus élevé, dégonflage lent (~2 mmHg/battement), PAS = phase 1 (apparition) et PAD = début phase 5 (disparition) ;
11. Examiner peau/cou/abdomen : rechercher pâleur/cyanose/mélanodermie/ictère-marbrure, ischémie (pâleur/refroidissement + pouls absents, livide puis cyanosé en aigu), pouls carotidien (amplitude ↑ IA), jugulaires (recherche gonflement systolique IT massive) et signes digestifs vasculaires (hépatomégalie, foie battant,…