Fiche de révision : Introduction au diabète et physiopathologie

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et physiologie du pancréas
2. Origine et régulation du glucose
3. Définition et épidémiologie du diabète
4. Mécanismes et causes des diabètes
5. Diabète de type 2
6. Acidocétose diabétique
7. Coma hyperosmolaire
8. Acidose lactique
9. Diabète et grossesse
10. Diabète gestationnel

📖 1. Anatomie et physiologie du pancréas

🔑 Notions clés & Définitions

• Glande mixte : Le pancréas est une glande mixte qui réalise une sécrétion exocrine vers le tube digestif et une sécrétion endocrine dans le sang.
• Sécrétion exocrine : La sécrétion exocrine libère des enzymes par les acini, acheminées par le canal pancréatique puis activées dans le tube digestif.
• Îlots de Langerhans : Les îlots de Langerhans sont des structures endocrines du pancréas qui synthétisent plusieurs hormones libérées directement dans la circulation.
• Cellules β, α et delta : Les cellules β sécrètent l’insuline, les cellules α sécrètent le glucagon, et les cellules delta sécrètent la somatostatine pour moduler ces sécrétions.

📝 Points essentiels

• La sécrétion exocrine produit des enzymes impliquées dans la lyse de molécules protéiques et ribonucléiques dans le tube digestif.
• L’insuline est l’unique hormone hypoglycémiante et vise à faire entrer le glucose dans le muscle, le foie et le tissu adipeux.
• Les cellules β déversent une insuline de base faible en continu avec une augmentation importante juste après les repas pour stabiliser la glycémie.
• Le glucagon et les catécholamines sont hyperglycémiants et participent à l’élévation de la glycémie en période d’hypoglycémie.
• La somatostatine inhibe la sécrétion d’insuline et de glucagon.

💡 Astuce mémo

Insuline = entrée du sucre (β), Glucagon = remontée du sucre (α), Somatostatine = frein (delta).

📖 2. Origine et régulation du glucose

🔑 Notions clés & Définitions

• Cellules ß pancréatiques : Les cellules ß des îlots de Langerhans sécrètent l’insuline pour faire baisser la glycémie en aidant l’entrée du glucose dans les tissus insulino-sensibles.
• Cellules α pancréatiques : Les cellules α des îlots de Langerhans sécrètent le glucagon qui augmente la glycémie en mobilisant le glucose quand elle baisse.
• Glycogénolyse hépatique : La glycogénolyse hépatique est la libération de glucose à partir du glycogène stocké dans le foie grâce à l’enzyme glycogène phosphorylase.
• Néoglucogenèse : La néoglucogenèse produit du glucose de novo à partir d’acides aminés (glutamine, alanine) et à partir d’acides gras issus de la dégradation des lipides.
• Insulino-régulation de la glycémie : L’insuline et le glucagon, relayés par les catécholamines, régulent la glycémie en coordonnant l’utilisation, le stockage et la production de glucose selon le contexte repas ou jeûne.

📝 Points essentiels

• Le pancréas endocrine sécrète une insuline à faible niveau permanent puis en hausse pendant les repas pour stabiliser la glycémie.
• Les glucides alimentaires sont absorbés comme monosaccharides au niveau intestinal, fournissant environ 40 à 50% des apports.
• Le foie stocke environ 70 g de glycogène, les muscles environ 200 g, et le sang environ 20 g, soit des réserves glucidiques limitées.
• L’insuline augmente le transport du glucose dans muscle, foie et tissu adipeux, stimule la glycogénogénèse via la glycogène synthase et favorise la lipogenèse.
• En jeûne ou post-prandial hypoglycémiant, la baisse stimule les cellules α et le glucagon, renforcé par les catécholamines, augmente glycogénolyse et néoglucogenèse et diminue la glycolyse.
• Le couple glucagon et catécholamines favorise une hausse de la glycémie en réponse à l’hypoglycémie alors que l’insuline limite son élévation.

💡 Astuce mémo

Repas = ß → insuline (baisse glycémie) ; Jeûne = α + catécholamines → glucagon (hausse glycémie).

📖 3. Définition et épidémiologie du diabète

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperglycémie modérée à jeun : L’état pré-diabétique correspond à une glycémie à jeun comprise entre 1,10 g/l et 1,25 g/l après un jeûne de 12 h, confirmée à deux reprises.
• Diabète : Le diabète se définit par une glycémie à jeun > 1,26 g/l après 12 h de jeûne confirmée à deux reprises, ou par des symptômes associés à une glycémie > 2 g/l.
• HbA1c 5,7-6,4% : La plage HbA1c 5,7 à 6,4% soutient l’existence d’une hyperglycémie modérée à jeun chez le sujet à risque, mesurée sur l’équilibre glycémique.
• HbA1c ≥ 6,5% : Un taux d’HbA1c d’au moins 6,5% constitue un critère en faveur du diagnostic de diabète.

📝 Points essentiels

• L’hyperglycémie modérée à jeun (« pré-diabète ») correspond à une glycémie à jeun entre 1,10 g/l et 1,25 g/l après jeûne de 12 h, vérifiée 2 fois, avec HbA1c entre 5,7% et 6,4%.
• Le diabète est retenu si la glycémie à jeun est > 1,26 g/l après jeûne de 12 h et confirmée 2 fois, ou s’il existe des symptômes avec une glycémie > 2 g/l sur plasma veineux.
• L’HbA1c permet aussi d’étayer le diagnostic : diabète si HbA1c ≥ 6,5%.
• La fréquence augmente : la prévalence passe d’environ 4% en 1995 à plus de 5,4% en 2025.
• L’augmentation annuelle du diabète de type 1 est estimée à +4%/an, tandis que le diabète de type 2 augmente fortement avec vieillissement, mode de vie et obésité.
• Le diabète est un problème majeur de santé publique car il expose à des complications micro-angiopathiques et à une morbi-mortalité cardiovasculaire.

💡 Astuce mémo

Prédiabète : 1,10–1,25 g/l à jeun ; Diabète : >1,26 g/l (ou symptômes + >2 g/l) avec HbA1c ≥6,5%.

📖 4. Mécanismes et causes des diabètes

🔑 Notions clés & Définitions

• Insulinorésistance : L’état où les tissus répondent moins bien à l’insuline, ce qui favorise l’hyperglycémie au cours du diabète de type 2.
• Insulinopénie : La baisse de production d’insuline par le pancréas, qui peut apparaître après plusieurs années d’insulinorésistance dans le diabète de type 2.
• Destruction auto-immune des cellules β : Processus immunitaire responsable du diabète de type 1, avec atteinte progressive des cellules β productrices d’insuline.
• Lymphocytes T auto-réactifs : Cellules immunitaires impliquées dans le diabète de type 1, qui détruisent progressivement les cellules β du pancréas.
• Anticorps anti-GAD : Anticorps dirigés contre la glutamate décarboxylase, retrouvés dans le diabète de type 1 et témoignant de l’atteinte auto-immune.

📝 Points essentiels

• Dans le diabète de type 2, après plusieurs années d’insulinorésistance peut survenir une insulinopénie nécessitant une insulinothérapie.
• Le diabète de type 1 est dû à une destruction auto-immune progressive des cellules β (80–90%) par des lymphocytes T auto-réactifs.
• Le diabète de type 1 associe des anticorps anti-GAD, anti-ZnT8 et d’autres anticorps liés aux îlots de Langerhans.
• L’étiologie du diabète de type 1 reste inconnue, avec une origine pluri-génétique et une hypothèse virale évoquée dans le cours.

💡 Astuce mémo

DT1 : T contre cellules β (auto-immun). DT2 : d’abord résistance, puis manque d’insuline après des années.

📖 5. Diabète de type 2

🔑 Notions clés & Définitions

• Schéma bed-time : Le schéma bed-time est l’ajout d’une insuline lente ou semi-lente le soir, lorsque les glycémies à jeun restent élevées.
• Schéma mélange mix : Le schéma mélange mix associe des injections de mélanges matin et soir afin de couvrir les besoins glycémiques sur la journée.
• Schéma basal-bolus : Le schéma basal-bolus combine une insuline lente à raison d’une injection par jour et une insuline rapide à chaque repas.
• Pompe à insuline : La pompe à insuline délivre une perfusion continue d’insuline rapide en débit de base et des bolus aux repas commandés par le patient.

📝 Points essentiels

• Chez le DT2, on poursuit les traitements non-insuliniques et on ajoute une insuline lente ou semi-lente le soir si les glycémies à jeun sont élevées.
• Avec insulinorésistance, deux injections de mélange/mix matin et soir sont proposées avec poursuite de la metformine, notamment chez le sujet âgé.
• En cas d’insulinopénie totale, une insulinothérapie à chaque repas est nécessaire avec un schéma mélange (rapide midi) ou un schéma basal-bolus (rapide à chaque repas + lent 1 fois/jour).
• L’injection d’insuline se fait par voie sous-cutanée, avec rotation des sites pour éviter les lipodystrophies : abdomen, bras (rapides/ultra) ou cuisses (lentes/semi-lentes).
• La pompe à insuline administre une insuline rapide en continu (basale) puis des bolus rapides avant les repas, avec apprentissage technique et sécurité à assurer.

💡 Astuce mémo

Bed-time = “le problème est le matin” → insuline lente le soir; basal-bolus = “repas = bolus” + “24 h = base”.

📖 6. Acidocétose diabétique

🔑 Notions clés & Définitions

• Acido-cétose : Forme d’urgence du diabète caractérisée par une décompensation métabolique nécessitant une prise en charge immédiate.
• Urgence vitale : Situation médicale à risque vital immédiat où le délai de traitement augmente le danger pour le patient.
• Risque de survenue DT1 : Probabilité qu’un diabète de type 1 se présente ou évolue avec une acido-cétose selon la situation familiale.

📝 Points essentiels

• Une acido-cétose au diagnostic correspond à une urgence vitale nécessitant une prise en charge immédiate.
• Risque d’acido-cétose dans la population générale : 0,2%.
• Risque d’acido-cétose selon le lien familial (DT1) : mère 2-3%, père 4-5%, frère ou sœur 5%, jumeau 30-40%.
• L’existence d’une acido-cétose est plus probable quand le degré de parenté augmente (notamment chez les jumeaux).

💡 Astuce mémo

Plus le lien est proche, plus le risque grimpe : 0,2% (général) < mère 2-3% < père 4-5% < frère/sœur 5% < jumeau 30-40%.

📖 7. Coma hyperosmolaire

📖 8. Acidose lactique

🔑 Notions clés & Définitions

• Acidose lactique : Trouble métabolique rare lié à une augmentation du lactate dans le sang, avec retentissement sur l’équilibre acido-basique.
• Metformine : Antidiabétique souvent associé à l’acidose lactique quand elle s’accumule, notamment chez certains patients à risque.

📝 Points essentiels

• L’acidose lactique est très rare et survient en cas d’accumulation de Metformine.
• Elle est favorisée chez les sujets âgés, les DT2 sous Metformine et en cas de non-respect des contre-indications.
• Elle s’accompagne d’une acidose avec pH < 7,35 et d’une lactacidémie > 5-6 mM.
• Le diagnostic impose de confirmer l’acidose et d’évaluer le lactate sanguin.
• Le traitement se fait en réanimation et une épuration extra-rénale peut être nécessaire.

💡 Astuce mémo

Metformine = risque si elle s’accumule : pH < 7,35 + lactate > 5-6 mM.

📖 9. Diabète et grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète gestationnel : Diabète découvert pendant la grossesse, lié à l’insulinorésistance de la grossesse, avec un dépistage ciblant surtout les femmes à risque.
• Grossesse et diabète connu : Grossesse chez une femme ayant déjà un diabète, nécessitant une programmation avec équilibre glycémique optimal et une adaptation du traitement.
• Programmation de la grossesse : Organisation de la grossesse pendant une période d’équilibre glycémique optimal afin de réduire les complications maternelles et fœtales.
• Insulinothérapie basal-bolus : Traitement par insuline en schéma basal-bolus, utilisé en grossesse pour contrôler la glycémie avec des objectifs stricts.

📝 Points essentiels

• En cas de diabète connu, programmer la grossesse pendant une période d’équilibre glycémique optimal est une condition clé pour réduire le risque materno-fœtal.
• Les objectifs glycémiques visés pendant la grossesse sont <0,95 g/L à jeun et <1,2 g/L à 2 h après les repas.
• Le diabète chez la femme enceinte exige l’évaluation de la rétinopathie et de la fonction rénale avec microalbuminurie et protéinurie avant et pendant la grossesse.
• Le risque de malformations congénitales est de 4 à 12% et augmente avec l’HbA1c péri-conceptionnelle, avec multiplication par 2 à 6 et x5 si HbA1c > 9,4%.
• Dans le diabète gestationnel, le risque de macrosomie et d’HTA/p−rééclampsie et césarienne augmente, et la mère a un risque ultérieur d’apparition d’un DT2 (x7).

💡 Astuce mémo

HbA1c péri-conceptionnelle = “bébé malformé” : plus elle dépasse 9,4%, plus le risque est multiplié.

📖 10. Diabète gestationnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Insulinorésistance gravidique : État physiologique de la grossesse qui augmente les besoins en insuline et favorise l’apparition d’un diabète chez certaines femmes.
• Femmes à risque : Patientes chez qui un diabète gestationnel est plus probable, notamment si facteurs personnels, familiaux ou caractéristiques de la grossesse sont présents.
• HGPO 75 g : Test d’hyperglycémie provoquée par voie orale avec 75 g de glucose, utilisé pour dépister le diabète gestationnel entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée.
• Dépistage post-accouchement : Surveillance après l’accouchement visant à rechercher l’apparition ultérieure d’un diabète de type 2 chez la mère.

📝 Points essentiels

• Le diabète gestationnel concerne 10 à 15% des grossesses.
• Le dépistage chez les femmes à risque repose sur une glycémie à jeun au début de grossesse et une HGPO 75 g entre 24 et 28 SA.
• Le risque de malformation n’est pas augmenté car l’hyperglycémie apparaît au 2e ou 3e trimestre, après l’organogenèse.
• Les risques principaux sont la macrosomie fœtale, l’HTA gravidique/pré-éclampsie et l’augmentation du risque de césarienne.
• Les objectifs glycémiques sont <0,95 g/L à jeun et <1,20 g/L à 2 h après les repas.
• Si les mesures hygiéno-diététiques sont insuffisantes, une insulinothérapie est mise en place.

💡 Astuce mémo

HGPO 75 g : 24–28 SA (à repérer comme le “75 à 28”).

📊 Tableaux de synthèse

DT1 vs DT2 : mécanismes et profil

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre hormonaux : l’insuline fait baisser la glycémie (entrée du glucose), tandis que glucagon et catécholamines l’augmentent en période d’hypoglycémie.
2. Penser que HbA1c sert uniquement au suivi : le cours l’utilise aussi comme critère d’orientation/diagnostic (≥6,5%).
3. Retenir des seuils imprécis : pré-diabète = 1,10–1,25 g/L à jeun après 12 h, diabète = >1,26 g/L après 12 h (ou symptômes + >2 g/L).
4. Inverser les voies métaboliques du jeûne : en jeûne/post-prandial hypoglycémiant, la baisse stimule cellules α et glucagon (glycogénolyse + néoglucogenèse) et diminue la glycolyse.
5. Oublier le lien insulinopénie/type : DT1 = insulinopénie (auto-immun) ; DT2 commence par insulinorésistance puis peut évoluer vers insulinopénie relative.
6. Relier à tort l’insuline à l’hypoglycémie « à éviter à tout prix » : le cours insiste plutôt sur la prévention/ajustement des doses et l’éducation, surtout chez la personne âgée.
7. Distinguer les urgences : acido-cétose (souvent DT1, cétonurie/cétonémie, acidose) ≠ coma hyperosmolaire (déshydratation, hyperosmolarité, cétonurie absente ou +, pas d’acidose ou faible).

✅ Checklist Examen

1. Définir pancréas gland mixte et distinguer sécrétion exocrine (acini→canal→TD) vs endocrine (îlots de Langerhans→sang).
2. Relier chaque type cellulaire à son hormone : β insuline (hypoglycémiante), α glucagon (hyperglycémiant), delta somatostatine (frein).
3. Expliquer le lien physiologique repas/jeûne avec la sécrétion endocrine : repas = stimulation β/insuline, jeûne = stimulation α/glucagon (aidé par catécholamines).
4. Savoir les sources/forme des glucides du cours : 40–50% d’apports, absorbés exclusivement comme monosaccharides ; reconnaître aussi glycogénolyse hépatique et néoglucogenèse.
5. Citer les critères biologiques du pré-diabète et du diabète : seuils à jeun (12 h) et seuils d’HbA1c (5,7–6,4% ; ≥6,5%).
6. Donner les mécanismes des diabètes : DT1 (destruction auto-immune des β, anticorps anti-GAD ± autres) et DT2 (insulinorésistance puis insulinopénie relative).
7. Décrire les schémas d’insulinothérapie DT2 vus : bed-time, mélange mix (matin/soir), basal-bolus et pompe à insuline (base + bolus).
8. Maîtriser la technique d’injection du cours pour l’insuline : voie sous-cutanée et rotation des sites (abdomen/bras/cuisse) pour éviter lipodystrophies.
9. Identifier l’urgence acido-cétose : définition, risques (DT1, population générale), éléments de diagnostic (BU glycosurie/cétonurie, acidose pH < 7,30).
10. Identifier l’urgence coma hyperosmolaire : contexte surtout sujet âgé, diagnostic (hyperglycémie >6 g/L, hyperosmolarité >320–350 mosm/l, cétonurie absente ou +, pas/peu d’acidose) et prise en charge (réhydratation + IV).
11. Rappeler l’acidose lactique : très rare, liée à accumulation de Metformine ; critères diagnostiques (pH <7,35 et lactacidémie >5–6 mM) et prise en charge (réanimation, épuration).
12. Pour le diabète et la grossesse + diabète gestationnel : objectifs glycémiques (<0,95 g/L à jeun ; <1,2 g/L ou <1,20 g/L à 2 h), calendrier HGPO 75 g (24–28 SA), et risques (malformations 4–12% si diabète connu ; macrosomie/césarienne/HTA dans le DG).