Fiche de révision : Introduction aux Pathologies Oculaires et Leur Prise en Charge

📋 Plan du Cours

1. Achromatopsie et daltonisme
2. Albinisme oculaire
3. Blépharite et chalazion
4. Ptosis et crochet palpébral
5. Conjonctivite
6. Kératite et kératocône
7. Aniridie
8. Décollement de rétine
9. Rétinopathie diabétique
10. Uvéite
11. Zona ophtalmique

📖 1. Achromatopsie et daltonisme

🔑 Notions clés & Définitions

• Achromatopsie : Maladie génétique rare caractérisée par l’absence totale de fonctionnement des cônes, rendant la vision des couleurs impossible.
• Test de Farnsworth : Test de classification chromatique où le patient trie des pastilles par ordre de teinte pour identifier le type et la sévérité.
• Daltonisme : Anomalie de la vision des couleurs liée à une déficience ou une absence de certains photorécepteurs à cônes.
• Test d'Ishihara : Dépistage rapide fondé sur des planches de pseudo-isochromatisme qui font apparaître des chiffres selon la vision des couleurs.
• Filtres à encoches notch filters : Dispositifs optiques qui coupent des longueurs d’onde ciblées afin de mieux séparer les couleurs quand les cônes sont déficients.

📝 Points essentiels

• Dans l’achromatopsie, l’éclairage du jour éblouit fortement (héméralopie) car les bâtonnets saturent avec la luminosité ambiante.
• L’achromatopsie entraîne une acuité généralement ≤ 1/10 et un nystagmus lié à l’absence de fixation fovéale.
• Le test de Farnsworth révèle une incapacité totale à classer les couleurs dans l’achromatopsie, et l’ERG montre l’absence de réponse des cônes.
• Le daltonisme est lié à la vision des trois types de cônes (S bleu, M vert, L rouge) et peut toucher le rouge, le vert ou le bleu, avec une forme complète en nuances de gris.
• Les verres à encoches améliorent la perception pour les trichromates anormaux, mais ne traitent pas le daltonisme complet des dichromates.
• En PMA, le daltonisme peut être éliminatoire pour certaines professions (pilote, électricien, police, métiers de l’imprimerie ou du design).

💡 Astuce mémo

Achromatopsie = cônes KO → gris + éblouissement (Farnsworth impossible). Daltonisme = cônes incomplets → Ishihara chiffres + options filtres notch.

📖 2. Albinisme oculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Albinisme : L’albinisme est une anomalie génétique héréditaire due à un défaut de production de mélanine, entraînant un déficit de pigment au niveau oculaire.
• Transillumination de l’iris : La transillumination de l’iris correspond au passage de la lumière à travers un iris trop peu pigmenté, au lieu d’agir comme diaphragme.
• Hypoplasie fovéale : L’hypoplasie fovéale est un développement incomplet de la fovéa lié à l’absence de pigment, responsable d’une baisse d’acuité visuelle.

📝 Points essentiels

• L’albinisme oculaire provoque une photophobie extrême car l’iris transillumine et laisse davantage entrer la lumière.
• La baisse d’acuité visuelle est souvent < 2/10 car l’absence de pigment empêche le développement normal de la fovéa.
• Le nystagmus s’explique par l’absence de point de fixation précis lié au déficit fovéal.
• Le strabisme et les troubles de la vision binoculaire résultent d’un mauvais croisement des fibres au chiasma optique.
• À la lampe à fente, on observe la transillumination de l’iris, et au fond d’œil on retrouve un aspect pâle de la macula avec absence de pigment rétinien.
• En optique, la priorité est la réduction de l’éblouissement avec filtres cut-off (souvent ambre/orangés), verres polarisants et verres photochromiques, plus protection UV 100% (UV 400) et antireflet multicouches en face…

💡 Astuce mémo

Absence de mélanine = iris “laisse passer” + fovéa “mal construite” → éblouissement + acuité < 2/10.

📖 3. Blépharite et chalazion

🔑 Notions clés & Définitions

• Blépharite : Une inflammation chronique du bord libre des paupières, souvent bilatérale, fréquemment liée à un dysfonctionnement des glandes de Meibomius.
• Glandes de Meibomius : Des glandes situées dans les paupières qui produisent la couche huileuse des larmes et dont le blocage déséquilibre le film lacrymal.
• Blépharite séborrhéique : Un type de blépharite associé à un excès de sébum, souvent accompagné de troubles cutanés comme la dermatite.
• Chalazion : Une inflammation granulomateuse d’une glande de Meibomius obstruée, donnant une petite boule dure dans l’épaisseur de la paupière.

📝 Points essentiels

• La blépharite séborrhéique est liée à un excès de sébum, tandis que la blépharite staphylococcique est infectieuse par prolifération bactérienne.
• En cas de dysfonctionnement des glandes de Meibomius, le meibum s’épaissit et l’évaporation des larmes augmente, rendant l’œil plus sensible à l’éblouissement et à la fatigue visuelle.
• Le bord palpébral rouge et irrité avec croûtes à la base des cils s’accompagne souvent de brûlures, démangeaisons, sensation de corps étranger ou sécheresse, avec parfois madarose et récidives d’orgelets/chalazions.
• Pour la blépharite, l’opticien agit sur le confort via l’hygiène palpébrale (compresses chaudes, massage, nettoyage ciblé) car des verres ne “soignent” pas l’inflammation.
• Un chalazion correspond à une inflammation initialement non infectieuse par enkystement du sébum dans la paupière après obstruction d’une glande de Meibomius.
• Pendant la phase inflammatoire et l’usage de pommades, le port de lentilles est à suspendre car le corps gras des pommades peut dégrader la lentille et l’affection masque une cause sous-jacente (souvent une blépharite).

💡 Astuce mémo

Blépharite = “huile de paupière en panne” (Meibomius) → larmes instables ; Chalazion = “bouchon qui s’enkyste” → boule dure.

📖 4. Ptosis et crochet palpébral

🔑 Notions clés & Définitions

• Ptosis : Le ptosis est une chute de la paupière supérieure due à une atteinte du muscle releveur ou de son innervation, réduisant la fente palpébrale.
• Pousse-paupière : Le pousse-paupière, aussi appelé crochet à ptosis, est un dispositif monté à la face interne de la monture pour maintenir la paupière relevée quand l’opération n’est pas possible.
• Torticolis compensateur : Le torticolis compensateur est un rejet de la tête en arrière pour permettre de voir sous la paupière abaissée.

📝 Points essentiels

• Le ptosis peut être congénital, sénile, neurogène (nerf III ou syndrome de Claude Bernard-Horner) ou myogénique, et il peut masquer la pupille.
• Les conséquences cliniques typiques sont l’amputation du champ supérieur, le torticolis de compensation et la contraction permanente du muscle frontal avec sourcils relevés.
• Le traitement repose sur la chirurgie (raccourcissement du releveur ou suspension au muscle frontal) ou sur la prise en charge médicale de la cause nerveuse ou musculaire.
• Pour un cas non opérable, le crochet à ptosis utilise une tige fixée à la monture pour soulever la paupière et supprimer le torticolis.
• La monture doit être très stable avec des plaquettes en silicone et un bon ajustage en hauteur, tandis qu’un centrage vertical est fait en soulevant manuellement la paupière pendant la prise de mesure.
• L’opticien privilégie un antireflet et des verres asphériques pour limiter l’épaisseur et le poids ; en ptosis sévère, des verres unifocaux ou double foyer peuvent être préférés aux progressifs.

💡 Astuce mémo

Pousse-paupière = “tige qui soulève” : il restaure l’axe visuel et efface le torticolis.

📖 5. Conjonctivite

🔑 Notions clés & Définitions

• Conjonctivite : La conjonctivite est une inflammation ou une irritation de la conjonctive, membrane transparente recouvrant le blanc de l’œil et l’intérieur des paupières.
• Hyperémie conjonctivale : L’hyperémie conjonctivale correspond à des yeux rouges dus à la congestion de la conjonctive.
• Prurit oculaire : Le prurit oculaire est une sensation de démangeaison liée à l’irritation ou à une réaction allergique.
• Larmoiement clair : Le larmoiement clair est un écoulement aqueux associé aux formes virales ou allergiques de conjonctivite.

📝 Points essentiels

• La conjonctivite virale ou bactérienne est infectieuse et souvent très contagieuse, contrairement aux formes allergiques ou irritatives.
• Le larmoiement est clair en cas d’origine allergique ou virale, tandis que l’écoulement purulent peut coller les paupières au réveil en cas bactérien.
• L’acuité visuelle est généralement préservée malgré les symptômes, sauf complication associée.
• Le diagnostic repose sur l’examen à la lampe à fente (biomicroscope) et le traitement se fait avec sérum physiologique selon la cause (antibiotiques si bactérien, antihistaminiques si allergique).
• Les lentilles de contact sont strictement contre-indiquées : arrêt immédiat pendant tout le traitement, et si portées à l’épisode, jeter la paire et l’étui pour éviter une ré-infection.
• En lentilles, l’inflammation favorise une kératite en emprisonnant agents infectieux ou allergènes contre la cornée ; en optique, privilégier photochromiques (photosensibilité) et antireflet haut de gamme (fatigue…

💡 Astuce mémo

“Clair = viral/allergique, Purulent = bactérien” ; “Lentilles = stop + poubelle (paire/étui)”.

📖 6. Kératite et kératocône

🔑 Notions clés & Définitions

• Kératite : La kératite est une inflammation de la cornée, qui compromet directement la transparence nécessaire à la vision.
• Kératocône : Le kératocône est une atteinte dégénérative de la cornée avec perte de sa sphéricité, donnant une déformation en cône irrégulier.
• Topographie cornéenne : La topographie cornéenne est l’examen qui cartographie la courbure pour repérer et suivre le cône.
• Cross-linking CXL : Le cross-linking (CXL) est un traitement qui rigidifie la cornée grâce à la riboflavine et aux UV pour freiner l’évolution.

📝 Points essentiels

• La kératite se manifeste par une douleur marquée, une photophobie importante, un œil rouge avec larmoiement, et une baisse d’acuité liée à la perte de transparence cornéenne.
• Les causes possibles de kératite incluent les infections (bactériennes ou virales, notamment l’herpès), les allergies et les atteintes traumatiques comme les UV, le gaz lacrymogène ou un corps étranger.
• Le traitement de la kératite dépend de l’origine (antibiotiques/antiviraux ou mesures anti-allergiques) et un pansement oculaire peut être prescrit pour soulager douleur ou photophobie.
• Pendant une kératite et le traitement, le port de lentilles est strictement interdit car la lentille aggrave l’hypoxie et peut emprisonner des bactéries sur une cornée lésée.
• Le kératocône est souvent génétique, apparaît à l’adolescence/jeune adulte, progresse par poussées puis se stabilise vers 30–40 ans, et le frottement oculaire répété peut accélérer l’évolution.
• En correction, les lentilles rigides (LRPO) sont la référence en créant un ménisque de larmes pour régulariser la surface, et en complément on peut proposer CXL, anneaux intracornéens ou greffe selon l’avancement.

💡 Astuce mémo

Kératite = “douleur + lumière insupportable” ⇒ pas de lentilles; Kératocône = “frottement aggrave” ⇒ la cornée en cône se stabilise vers 30–40 ans.

📖 7. Aniridie

🔑 Notions clés & Définitions

• Aniridie : Pathologie congénitale bilatérale caractérisée par l’absence totale ou partielle de l’iris, supprimant le diaphragme pupillaire et la régulation de la lumière.
• Lentilles prothétiques à iris peint : Lentilles de contact sur mesure avec un iris artificiel et une pupille noire centrale fixe, destinées à recréer un effet de diaphragme pupillaire.
• Photophobie majeure : Sensibilité extrême à la lumière liée à l’entrée non régulée du flux lumineux, provoquant éblouissement et inconfort durable.

📝 Points essentiels

• L’absence d’iris entraîne une photophobie permanente, la lumière entrant sans obstacle et pouvant devenir douloureuse.
• La baisse d’acuité visuelle peut être due à une hypoplasie de la fovéa, ce qui limite la vision centrale.
• L’aniridie expose fortement au développement précoce d’une cataracte et d’un glaucome par obstruction du trabéculum via des vestiges de l’iris.
• Les filtres médicaux sélectifs (souvent gris ou brun foncé) et les verres photochromiques visent à absorber et à moduler l’excès de luminosité.
• La protection UV 400 intégrale est cruciale pour protéger le cristallin et la rétine des dommages liés aux rayonnements actiniques.
• En adaptation de lentilles, une vigilance accrue sur la cornée est nécessaire car l’épithélium cornéen peut être fragile ; le centrage se fait avec patience en tenant compte du nystagmus.

💡 Astuce mémo

Photophobie = iris absent : penser que seule une lentille “iris peint” recrée un diaphragme pour calmer la lumière.

📖 8. Décollement de rétine

🔑 Notions clés & Définitions

• Décollement de rétine : Pathologie où la rétine se sépare, ce qui coupe son irrigation et menace rapidement le fonctionnement visuel.
• Cryo-indentation : Technique chirurgicale externe qui utilise le froid pour cicatriser autour d’une déchirure et remettre les feuillets au contact.
• Vitrectomie : Technique chirurgicale interne qui enlève le vitré, aspire le liquide sous-rétinien puis remplace par air, gaz ou huile de silicone.

📝 Points essentiels

• Le décollement correspond à la séparation du neuroépithélium rétinien et de l’épithélium pigmentaire, constituant une urgence car la rétine n’est plus irriguée.
• Les risques majeurs incluent une forte myopie (> 6 dioptries), le vieillissement du vitré, le diabète, un traumatisme, et plus rarement une forme congénitale.
• Les signes précurseurs sont des éclairs lumineux (phosphènes) et des mouches volantes (myodésopsies), tandis que le signe critique est un scotome en « rideau » ou « ombre ».
• Si la macula est atteinte, la perte d’acuité visuelle centrale survient au stade avancé, et le dépistage se fait par examen du fond d’œil.
• Le traitement est exclusivement chirurgical : cryo-indentation ± bulle de gaz en voie externe, ou vitrectomie avec remplacement par air/gaz/huile de silicone et soudure par laser ou cryo.
• Après chirurgie, des mesures optiques privilégient protection UV 100%, verres haut indice (1.67/1.74) si forte myopie, antireflet haut de gamme, photochromiques si photophobie, et pas de lentilles pendant plusieurs mois…

💡 Astuce mémo

Phosphènes + mouches volantes + « rideau » noir = décollement de rétine, urgence chirurgicale.

📖 9. Rétinopathie diabétique

🔑 Notions clés & Définitions

• Rétinopathie diabétique : La rétinopathie diabétique est une atteinte de la rétine causée par la complication oculaire du diabète, liée à une hyperglycémie mal régulée qui fragilise les vaisseaux rétiniens.
• Néo-vaisseaux fragiles : Les néo-vaisseaux sont des vaisseaux anormaux qui se développent dans la rétine pour compenser un manque d’oxygène et qui saignent facilement.
• Injections anti-VEGF : Les injections intra-vitréennes anti-VEGF sont un traitement visant à freiner les mécanismes d’angiogenèse et à réduire l’œdème lié aux fuites.

📝 Points essentiels

• La rétinopathie diabétique peut rester silencieuse pendant des années avant l’apparition de signes comme baisse d’acuité, mouches volantes, scotomes ou baisse brutale en cas d’hémorragie.
• Le dépistage repose sur un examen ophtalmologique annuel chez tout patient diabétique, avec fond d’œil, OCT et rétinographies couleurs avec dilatation pupillaire.
• Les traitements médicaux combinent l’équilibre du diabète (glycémie et tension artérielle) et des techniques locales : laser pour coaguler des vaisseaux et injections anti-VEGF ou corticoïdes pour réduire l’œdème et…
• La vitrectomie est indiquée lorsque l’hémorragie est massive, afin de retirer le vitré.
• En optique, une protection UV 100% est indispensable car l’ischémie fragilise les tissus rétiniens.
• En pratique de mesure, ne pas valider une nouvelle prescription tant que le diabète n’est pas stabilisé depuis plusieurs semaines, car les variations de glucose modifient la réfraction.

💡 Astuce mémo

Hyperglycémie → vaisseaux qui fuient ou saignent → néo-vaisseaux → baisse brutale possible : dépistage annuel obligatoire.

📖 10. Uvéite

🔑 Notions clés & Définitions

• Uvéite : L’uvéite est une inflammation de la tunique vasculaire de l’œil, pouvant toucher l’iris, le corps ciliaire, la choroïde ou l’ensemble.
• Tunique vasculaire : La tunique vasculaire regroupe l’iris, le corps ciliaire et la choroïde, structures centrales dans l’inflammation de l’uvéite.
• Cycloplégie : La cycloplégie correspond à la mise au repos de l’iris et du corps ciliaire grâce à des collyres mydriatiques/cycloplégiques dans l’uvéite.

📝 Points essentiels

• Les symptômes typiques associent douleurs oculaires, photophobie intense, vision floue et œil rouge.
• Le dépistage repose sur fond d’œil avec dilatation, OCT et champ visuel, plus mesure de la pression intraoculaire.
• Sans traitement, l’uvéite peut provoquer glaucome, cataracte, lésion du nerf optique ou décollement de rétine.
• Les traitements visent à calmer l’inflammation avec corticoïdes et immunosuppresseurs, et à prévenir les adhérences via cycloplégiques/collyres mydriatiques.
• En optique, l’AR multicouches limite la diffusion due aux cellules dans l’humeur aqueuse.
• En PMA, attendre la fin de l’épisode inflammatoire et l’arrêt des collyres mydriatiques avant de faire la réfraction et les prises de mesures définitives.

💡 Astuce mémo

Uvéite = Irrité + Photophobie : AR multicouches pour calmer la lumière diffuse ; mesures définitives seulement après arrêt des mydriatiques.

📖 11. Zona ophtalmique

🔑 Notions clés & Définitions

• Zona ophtalmique : Infection virale du nerf ophtalmique due à la réactivation du VZV resté latent dans les ganglions nerveux.
• Nerf ophtalmique : Branche du nerf trijumeau ciblée par le zona, responsable de douleurs neuropathiques sur son trajet.
• Kératite dendritique : Atteinte cornéenne évoquée à la lampe à fente lors du zona, pouvant constituer une complication grave.

📝 Points essentiels

• Le zona ophtalmique donne d’abord des douleurs vives neuropathiques sur le trajet du nerf avant les signes cutanés.
• L’éruption est unilatérale avec des vésicules sur le front, l’aile du nez et la paupière supérieure.
• L’atteinte oculaire peut associer œil rouge, baisse d’acuité visuelle et photophobie intense.
• Le dépistage repose sur l’éruption unilatérale et l’examen à la lampe à fente pour rechercher une kératite dendritique.
• Les complications incluent kératite grave, uvéite, glaucome secondaire et cicatrices cornéennes permanentes.
• Les antiviraux (voie orale ou IV) doivent être commencés le plus tôt possible pour freiner la réplication virale.

💡 Astuce mémo

Douleur avant boutons: zona ophtalmique = nerf ophtalmique (VZV) → douleurs neuropathiques puis vésicules unilatérales.

📊 Tableaux de synthèse

Tests de vision des couleurs (daltonisme)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre achromatopsie et daltonisme : l’achromatopsie correspond à l’absence totale de vision des couleurs (nuances de gris), pas à une simple déficience des cônes.
2. Croire que des verres à encoches “soignent” le daltonisme : ils améliorent surtout les trichromates anormaux, pas les dichromates complets, et ne restaurent pas une vision normale.
3. Oublier le lien “photophobie + iris insuffisamment pigmenté” : en albinisme l’iris transillumine, donc priorité aux filtres cut-off/polarisation et UV 400.
4. Autoriser les lentilles pendant une kératite ou une conjonctivite infectieuse : dans le cours, elles sont strictement contre-indiquées et en cas de port pendant l’épisode, la paire/étui doit être rejeté.
5. Ne pas suspecter une kératite si douleur + photophobie intense : la douleur marquée est un critère clé, plus qu’un simple œil rouge irrité.
6. Changer la correction sur un chalazion actif : le chalazion peut modifier l’astigmatisme par pression et la prescription doit attendre la guérison complète.
7. Mesurer “comme d’habitude” malgré nystagmus/ptosis : les écarts/centrages sont complexes (position de blocage pour nystagmus, soulèvement manuel du patient pour ptosis) et une mesure définitive prématurée est source…

✅ Checklist Examen

1. Achromatopsie : expliquer mécanisme (absence de fonctionnement des cônes → vision gris + photophobie) et citer les signes (baisse AV ≤1/10, nystagmus).
2. Achromatopsie : nommer Farnsworth (incapacité totale à classer) et ERG (absence totale de réponse des cônes), puis décrire la priorité optique (filtres médicaux sélectifs + gestion éblouissement).
3. Albinisme : décrire transillumination de l’iris, baisse AV <2/10 (hypoplasie fovéale) et nystagmus/strabisme par mauvais croisement au chiasma.
4. Albinisme : connaître la priorité optique (filtres cut-off/ambre-orangés, polarisation, photochromiques, UV 400 + AR multicouches) et la recommandation de prise de mesures avec nystagmus (patience, position de blocage).
5. Daltonisme : distinguer les types selon le cône touché (protanope/deutéranope/tritanope/achromatopsie) et maîtriser Ishihara vs Farnsworth.
6. Daltonisme : savoir le principe des verres à encoches (notch filters) et leur indication (trichromates anormaux), ainsi que l’enjeu PMA (professions éliminatoires).
7. Blépharite et chalazion : donner la différence séborrhéique vs staphylococcique (excès de sébum vs prolifération bactérienne) et justifier l’hygiène palpébrale en lunetterie ; pour chalazion, rappeler l’arrêt des…
8. Orgelet : identifier l’infection bactérienne du bord du cil avec douleur, rappeler la contre-indication temporaire des lentilles et la conduite optique (lunettes AR + hygiène, ajustage sans contact).
9. Ptosis : reconnaître causes (congénital/sénile/neurogène/myogénique), citer conséquences (amputation champ supérieur, torticolis, contraction frontal) et appliquer la solution non opérée (crochet à ptosis) + centrage…
10. Conjonctivite + kératite : différencier contagieuse (virale/bactérienne) vs allergique/irritative (larmoiement clair vs purulent), puis appliquer la règle lentilles (stop strict) et les recommandations optiques…
11. Kératocône + nystagmus : citer la progression/stabilisation (vers 30–40 ans, frottement oculaire aggrave) et la référence en correction (LRPO, “ménisque de larmes”) ; pour nystagmus, connaître la position de blocage et…