Fiche de révision : Organisation et prise en charge en urgence

📋 Plan du Cours

1. Organisation des urgences
2. Parcours de soins et triage
3. Catastrophes et CUMP
4. Situations critiques fréquentes
5. États de choc
6. Détresses respiratoire et neurologique
7. Arrêt cardio-respiratoire
8. Échographie clinique d'urgence
9. Échographie pleuro-pulmonaire
10. Échographie cardiaque et aortique
11. Échographie vasculaire et abdominale
12. Tissus mous, traumatisme et gestes urgents

📖 1. Organisation des urgences

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgence avérée : L’urgence avérée est un état évalué par le médecin après interrogatoire et examen clinique, impliquant un pronostic vital et/ou fonctionnel.
• Maillage territorial : Le maillage territorial organise la réponse pour qu’une prise en charge médicale soit accessible localement rapidement partout sur le territoire.
• SAMU Centre 15 : Le SAMU Centre 15 est la structure qui assure l’écoute médicale permanente, régule l’intervention et coordonne la réponse aux appels d’urgence.
• SMUR : Le SMUR est le service mobile qui fournit une prise en charge médicalisée et de réanimation en préhospitalier quand le pronostic vital et/ou fonctionnel est menacé.
• Service des urgences : Le service d’urgences est la porte d’entrée hospitalière qui reçoit et prend en charge les patients en situation d’urgence, avec orientation organisée ensuite.

📝 Points essentiels

• La réponse doit permettre à tout patient d’obtenir une réponse médicale en moins de 30 minutes, pour 98% de la population.
• Le SAMU Centre 15 vise une réponse médicalisée avec un objectif de temps < 30 minutes.
• Le SMUR assure des transports primaires et secondaires et aide à l’orientation en lien avec le médecin régulateur du SAMU.
• Dans les urgences hospitalières, l’IOA et le médecin référent coordonnateur réalisent le premier contact avec tri, priorisation, catégorisation et orientation.
• Un appel génère 1 dossier de régulation médicale, dont la décision est prise ou validée par un médecin régulateur puis mise en œuvre et suivie.
• Le service des urgences comporte au minimum la SAUV et une UHCD d’au moins 2 lits prévue pour 24h avant retour ou hospitalisation.

💡 Astuce mémo

30-15-30 : 15 (SAMU Centre 15) puis objectif <30 min, avec une réponse pensée pour <30 min au niveau territorial.

📖 2. Parcours de soins et triage

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgence ressentie : Une urgence ressentie est celle décrite par le patient avant toute évaluation médicale.
• Régulation médicale : La régulation médicale est l’acte d’un médecin régulateur qui décide et coordonne l’intervention et l’orientation après analyse de l’appel.
• Dossier de régulation : Le dossier de régulation regroupe les informations de l’appel, la décision validée par le médecin régulateur et le suivi opérationnel de la prise en charge.
• FRENCH : La FRENCH est une classification de tri utilisée par l’infirmier d’accueil pour prioriser la prise en charge à partir de la plainte et des paramètres vitaux.

📝 Points essentiels

• Le triage a pour but de porter un jugement clinique sur le degré de priorité, sans chercher à poser un diagnostic médical complet, afin de limiter la mortalité et la morbidité.
• Le triage doit intervenir dans les 5 minutes après l’arrivée du patient.
• Dans le parcours aux urgences, environ 2/3 des passages sont spontanés (soins de 1er recours) et 1/3 sont adressés (soins de 2e recours).
• La FRENCH retranscrit la plainte avec le 3Q2C (Quoi, Quand, Qui/ATCD, Comment, Combien/intensité) et associe des paramètres vitaux comme TA, FC, douleur, T°, FR, SatO2 ± glycémie et Glasgow.
• Le triage augmente mécaniquement les temps d’attente de tous les patients et peut retarder la détection des plus graves, déjà arrivés depuis 10 minutes au moment du tri.

📖 3. Catastrophes et CUMP

🔑 Notions clés & Définitions

• Médecine de catastrophe : Discipline dédiée à la prise en charge de situations exceptionnelles où le nombre de victimes dépasse les capacités habituelles et impose une organisation spécifique.
• Triage en catastrophe : Action de catégorisation visant à prioriser la prise en charge et l’évacuation des patients nécessitant des soins immédiats, tout en orientant vers les bons hôpitaux.
• PMA (Poste Médical Avancé) : Échelon médical intermédiaire entre le lieu de l’accident et les structures hospitalières pour effectuer un triage et une prise en charge sur place.
• Damage control : Approche de prise en charge des victimes d’actes terroristes centrée sur une hémostase chirurgicale rapide pour limiter l’exsanguination.
• CUMP (Cellules d’urgence médico-psychologique) : Unités médico-psychologiques intégrées au dispositif d’aide médicale d’urgence, chargées d’une prise en charge psychologique des victimes, sauveteurs et décideurs.

📝 Points essentiels

• En situation de catastrophe, le triage doit prioriser l’évacuation des blessés les plus graves et orienter vers des hôpitaux adaptés tout en limitant l’encombrement.
• Deux doctrines s’opposent : « scoop and run » évacue rapidement vers l’hôpital, tandis que l’option avec PMA interpose un échelon médical avant l’hospitalisation.
• En catastrophe, le « sur-triage » (trop de victimes classées UA) diminue les moyens disponibles pour les vrais UA et peut conduire à une surmortalité.
• Dans le damage control des actes terroristes, l’objectif est une hémostase chirurgicale rapide, avec une catégorisation des unités d’urgence en 2 groupes EU et U1.
• Le CUMP est sollicité par le SAMU-15 et propose une prise en charge immédiate (avec information de l’ARS), post-immédiate, sans prise en charge au-delà selon les délais indiqués dans le cours.
• Les CUMP couvrent 1 unité par département, avec des référents pour la région et pour une zone, et des équipes comprenant psychiatres, IDE, psychologues et assistants médico-administratifs.

📖 4. Situations critiques fréquentes

🔑 Notions clés & Définitions

• Intoxication médicamenteuse volontaire : Intoxication provoquée par la prise volontaire d’un médicament, pouvant nécessiter une prise en charge urgente selon des marqueurs de gravité.
• Délai d’absorption des toxiques : Fenêtre temporelle entre la prise et l’apparition des effets, utilisée ici pour situer l’admission aux urgences entre 3 et 4 heures.
• Score de Glasgow : Score clinique neurologique qui, quand il est abaissé, signale une atteinte cérébrale plus sévère en contexte d’intoxication.
• Coingestion d’alcool : Présence simultanée d’alcool avec le toxique ingéré, identifiée comme un facteur associé à une gravité accrue.

📝 Points essentiels

• La gravité accrue des intoxications médicamenteuses volontaires est liée au délai d’absorption avec admission aux urgences entre 3 et 4 heures.
• Dans ce contexte, un score de Glasgow < 13 fait partie des critères de gravité.
• La présence de convulsions oriente vers une intoxication plus sévère.
• L’ingestion d’antidépresseurs tricycliques fait partie des facteurs associés à une gravité accrue.
• La coingestion d’alcool fait partie des facteurs associés à une gravité accrue.

💡 Astuce mémo

Glasgow bas + convulsions + TCA + alcool : 3-4 h d’alerte → gravité.

📖 5. États de choc

🔑 Notions clés & Définitions

• Post-resuscitation syndrome : En soins post-arrêt cardiaque, syndrome complexe mêlant ischémie-reperfusion globale, réaction inflammatoire, dysfonction myocardique en partie réversible, insuffisance cortico-surrénalienne et coagulopathie.
• Arrêt cardiaque réfractaire : Situation où la réanimation est arrêtée après 30 minutes sans succès, sans facteur de protection cérébrale, avec discussion d’options comme ECMO ou prélèvement à cœur arrêté.
• Tamponnade cardiaque : Compresion aiguë ou subaiguë des cavités cardiaques par un épanchement péricardique, responsable d’une baisse du remplissage des cavités droites et d’un reflux vers les veines caves.
• Précharge dépendance VCI : Association, en échographie, à des variations respiratoires de la veine cave inférieure permettant d’anticiper une amélioration du débit cardiaque après remplissage chez certains patients.

📝 Points essentiels

• En post-réanimation, un objectif de 36°C est possible avec une fourchette acceptable 32-36°C, et la prévention de l’hyperthermie reste essentielle.
• En arrêt cardiaque réfractaire, la réanimation est arrêtée après 30 minutes sans succès et sans facteur de protection cérébrale.
• En ventilation spontanée, un patient répond au remplissage si la variation VCI est >40%, sinon il est impossible de conclure.
• En tamponnade, les signes recherchés sont la compression des cavités droites et une VCI dilatée sans variation respiratoire.

💡 Astuce mémo

4H4T : les causes « rouges » sont celles accessibles à l’échographie.

📖 6. Détresses respiratoire et neurologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Cœur pulmonaire aigu : Le cœur pulmonaire aigu est une défaillance du ventricule droit liée à une surpression qui perturbe l’éjection du ventricule gauche.
• Septum paradoxal : Le septum paradoxal est un déplacement du septum interventriculaire qui traduit un obstacle à l’éjection du ventricule gauche.
• Distolicoverload : La distension du ventricule droit en diastole caractérise une dilatation droite due à une surpression en aval.
• Profil A pulmonaire : Le profil A correspond à une situation sans lignes B, avec glissement pleural présent et un aspect plutôt normal à l’échographie pleuro-pulmonaire.
• Profil B pulmonaire : Le profil B correspond à des lignes B en nombre significatif, compatibles avec un syndrome interstitiel à l’échographie pleuro-pulmonaire.

📝 Points essentiels

• En cœur pulmonaire aigu, la surpression systolique du ventricule droit peut entraîner un septum paradoxal et donc une défaillance circulatoire liée à un obstacle à l’éjection du ventricule gauche.
• Les signes de cœur pulmonaire aigu comprennent notamment septum paradoxal et dilatation ventriculaire droite, mais leur absence ne permet pas d’exclure une embolie pulmonaire.
• La spécificité du septum paradoxal et de la dilatation ventriculaire droite pour une embolie pulmonaire est forte, avec une mauvaise valeur prédictive négative.
• En détresse respiratoire aiguë, l’algorithme utilise l’échographie pleuro-pulmonaire et l’échographie cardiaque, puis une compression veineuse si nécessaire pour l’étiologie.
• Selon l’échographie pleuro-pulmonaire : profil A correspond à peu/pas de lignes B avec glissement pleural, profil B correspond à ≥ 3 lignes B dans au moins 2 zones de chaque poumon, et profil C associe un poumon profil A à l’autre profil B.

💡 Astuce mémo

CPA : Septum paradoxal + VD dilaté = surcharge droite qui gêne le VG (CPA = « D pour Droit »).

📖 7. Arrêt cardio-respiratoire

📖 8. Échographie clinique d'urgence

🔑 Notions clés & Définitions

• Abord veineux central : Approche vasculaire visant à placer un cathéter dans une veine centrale, utile surtout en contexte d’urgence et de besoins rapides.
• Abord artériel : Technique d’accès à une artère pour pression et prélèvements, dont la réalisation peut être sécurisée par l’échographie selon le contexte.
• Abord veineux guidé par échographie : Réalisation d’un geste vasculaire en utilisant l’échographie pour visualiser les structures et améliorer la réussite du premier abord.

📝 Points essentiels

• Pour l’enfant, l’échographie est indiquée comme obligatoire pour la mise en place d’une voie veineuse centrale.
• Chez l’adulte, l’échographie est indiquée comme obligatoire pour la mise en place d’une voie veineuse centrale.
• Chez l’adulte, l’échographie est conseillée pour la mise en place d’une voie artérielle.

💡 Astuce mémo

Central = toujours échoguidé (enfant et adulte). Artère adulte = échoguidée.

📖 9. Échographie pleuro-pulmonaire

📖 10. Échographie cardiaque et aortique

📖 11. Échographie vasculaire et abdominale

📖 12. Tissus mous, traumatisme et gestes urgents

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Profils pleuro-pulmonaires (Blue protocol)

Recours CUMP : délais

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre urgence ressentie (patient) et urgence avérée (évaluée par le médecin après interrogatoire + examen clinique).
2. Penser que le triage cherche un diagnostic complet : il juge surtout la priorité pour limiter mortalité/morbidité.
3. Oublier que le triage doit intervenir dans les 5 minutes : sinon risque de retarder la détection des plus graves.
4. Croire qu’en catastrophe le « sur-triage » est neutre : il diminue les moyens pour les vrais UA et peut augmenter la surmortalité.
5. En choc hypovolémique, croire que la VCI varie de la même façon en ventilation spontanée et mécanique : l’interprétation cut-off dépend du contexte (réponse au remplissage si variation >40% en ventilation spontanée).
6. Penser qu’absence de septum paradoxal ou de dilatation VD en écho exclut une embolie pulmonaire : la valeur prédictive négative est mauvaise.
7. Faire une erreur de raisonnement en détresse respiratoire : profil A/B/C ≠ diagnostic automatique sans intégrer contexte clinique et écho cardiaque/étiologie.

✅ Checklist Examen

1. Définir urgence (pronostic vital et/ou fonctionnel), urgence ressentie vs avérée, et citer les acteurs clés (SAMU Centre 15, SMUR, service des urgences, IOA/coordonnateur).
2. Expliquer la logique de la régulation médicale : 1 appel = 1 dossier, rôle du médecin régulateur, et objectifs temporels de réponse (<30 min pour le maillage territorial).
3. Décrire le triage aux urgences : but (prioriser sans diagnostic complet), délai d’intervention (≤5 min), et principes de la FRENCH (3Q2C + paramètres vitaux).
4. Comparer les niveaux de recours (1er/2e recours) et retenir les limites du triage (temps d’attente majorés, détection des plus graves moins performante).
5. En catastrophe, présenter les objectifs et les deux doctrines (« scoop and run » vs PMA), puis définir damage control et les 2 groupes (EU/U1).
6. Décrire l’organisation CUMP : 1 CUMP par département, équipes pluridisciplinaires, et les délais de prise en charge (immédiate 24/48h, post-immédiate 4 semaines, plus au-delà >1 mois).
7. Pour intoxications médicamenteuses volontaires, rappeler la fenêtre d’admission (3-4h), les critères de gravité (Glasgow <13, convulsions) et la coingestion alcool/TCA comme facteurs associés.
8. Pour états de choc, distinguer l’identification clinique/étiologique (cardiogénique, septique, anaphylactique, hypovolémique) et les repères majeurs (lactate, critères de choc anaphylactique de Sampson).
9. Pour défaillance respiratoire aiguë et détresse neurologique, rappeler la distinction DRA type 1 vs type 2 (échanges vs pompe) et les principaux diagnostics différentiels du coma/confusion.
10. Pour l’arrêt cardio-respiratoire, énoncer la chaîne de survie, les gestes RCP de base, les repères de RCP-S (qualité compressions, électrodes autocollantes, capnographie), et les médicaments (adrénaline, amiodarone) avec leurs indications rythmologiques.
11. Pour l’échographie clinique d’urgence, rappeler quand l’écho est focalisée/examen clinique, les bonnes pratiques (conclusion au dossier, images cibles archivées, désinfection), et les indications d’échoguidage vasculaire (central enfant/adulte obligatoire, artère adulte conseillée).
12. Pour ventilation/intubation et gestes d’urgence : citer les indications/contre-indications majeures de la VNI, les paramètres clés de la ventilation manuelle au masque, et les éléments indispensables de l’intubation en séquence rapide (préoxygénation, médicaments, capnographie de confirmation).