Fiche de révision : Organisation et prise en charge des urgences

📋 Plan du Cours

1. Organisation des urgences
2. Recours, triage et réglementation
3. Catastrophe et CUMP
4. Gravités générales et chocs
5. Détresses respiratoire et neurologique
6. Arrêt cardio-respiratoire
7. Échographie d’urgence
8. Échographie thoraco-cardiaque et vasculaire
9. Échographies abdominales et musculosquelettiques
10. Gestion d’équipe, biologie et imagerie

📖 1. Organisation des urgences

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgence : L’urgence désigne toute situation mettant en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel du patient.
• Maillage sanitaire territorial : Le maillage sanitaire organise l’accès à une réponse médicale en visant un délai maximal d’intervention en urgence.
• SAMU Centre 15 : Le SAMU-Centre 15 est la structure de régulation qui assure une écoute médicale permanente et l’adaptation de la réponse à l’appel.
• SMUR : Le SMUR est une équipe médicale mobile qui réalise une prise en charge médicalisée de l’urgence et coordonne les transports.
• Service d’urgences : Le service d’urgences est la porte d’entrée hospitalière qui accueille, évalue, traite et oriente les patients jusqu’à la décision d’aval.

📝 Points essentiels

• Tout français doit avoir une réponse médicale à moins de 30 minutes, ce qui correspond à 98% de la population.
• Dans l’organisation préhospitalière, le SMUR vise une réponse médicalisée avec un objectif de < 30 min.
• Le service d’urgences doit inclure une procédure d’accueil avec IOA et médecin référent coordonnateur pour tri, priorisation, catégorisation et orientation.
• La SAUV (salle d’accueil des urgences vitales) comporte le matériel nécessaire à une réanimation cardio-pulmonaire et accueille les urgences vitales potentielles.
• Le dossier de régulation médicale est ouvert avec 1 appel et inclut recueil des informations, décision validée par un médecin régulateur, mise en œuvre, suivi et orientation.
• Les communications téléphoniques et radiophonique sont enregistrées en continu avec archivage des données.

💡 Astuce mémo

SAMU-Centre 15 = 1 appel → 1 dossier de régulation.

📖 2. Recours, triage et réglementation

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgence ressentie : Une urgence ressentie correspond à la perception du patient avant toute évaluation médicale.
• Urgence avérée : Une urgence avérée est l’urgence évaluée par le médecin après interrogatoire et examen clinique.
• Triage hospitalier : Le triage hospitalier consiste à prioriser l’orientation des patients vers le secteur de soins adapté dès l’arrivée.

📝 Points essentiels

• Tout appel correspond à un dossier de régulation médicale, avec recueil, décision/validation par un médecin régulateur, puis mise en œuvre et suivi opérationnel.
• Le SAMU assure une écoute médicale permanente, la préparation des plans de secours en cas de catastrophe sanitaire et la formation via le CESU, avec un objectif de réponse médicalisée < 30 minutes.
• Les services d’urgences (SU) sont la porte d’entrée de l’hôpital et organisent tri/priorisation/orientation via l’IOA et un médecin référent coordonnateur.
• La réglementation (décret 2006) impose, pour autoriser une structure d’urgence, des lits d’hospitalisation complète en médecine, un plateau technique (sur place ou par convention) et un effectif médical/paramédical adapté au volume de passages.
• Le triage doit intervenir dans les 5 minutes après l’arrivée et vise à limiter la morbidité et la mortalité en orientant le patient sans chercher d’emblée un diagnostic complet.

💡 Astuce mémo

3Q2C : Quoi ? Quand ? Qui (ATCD) ? Comment ? Combien (intensité).

📖 3. Catastrophe et CUMP

🔑 Notions clés & Définitions

• CUMP : Cellule d’Urgence Médico-Psychologique mobilisée lors d’événements à fort retentissement émotionnel ou désorganisant les secours, pour une prise en charge médico-psychologique.
• Référent CUMP : Personne rattachée à une zone/région qui coordonne la réponse de la CUMP et oriente les informations vers les modalités de prise en charge.
• PUMP : Poste d’Urgence Médico-Psychologique mis en place en phase immédiate pour organiser une prise en charge médico-psychologique traçable avec suivi et documents.
• CMI : Certificat médical initial délivré dans le cadre de la prise en charge immédiate en urgence médico-psychologique.
• Suivi post-immédiat : Organisation de la prise en charge après la phase initiale, avec des soins collectifs et individuels adaptés (dont psychothérapies et traitements).

📝 Points essentiels

• En cas d’événement majeur, la CUMP intervient avec une prise en charge immédiate dans les 24–48 h, puis post-immédiate dans les 4 semaines.
• Si la prise en charge est différée au-delà d’1 mois, il n’y a pas de recours CUMP et une orientation vers CMP/CMPEA est privilégiée.
• La demande de CUMP est faite par le SAMU-15 auprès du référent CUMP, avec transmission d’informations et une réponse adaptée au délai.
• En phase immédiate, une PUMP est mise en place avec documentation, traçabilité, suivi, CMI et médicament d’urgence.
• En phase post-immédiate, des soins collectifs type débriefing et des soins individuels (ex : TCC, EMDR, antidépresseurs) sont proposés.
• Aux urgences, la priorité reste somatique, avec gestion de l’anxiété et, si besoin, appel de la psychiatrie d’urgence puis préparation de la sortie (environnement social/familial et légiste pour CMI).

💡 Astuce mémo

24–48 h = CUMP immédiate ; 4 semaines = post-immédiat ; > 1 mois = plus de CUMP (CMP/CMPEA).

📖 4. Gravités générales et chocs

🔑 Notions clés & Définitions

• Choc anaphylactique : Réaction immunologique aiguë entraînant une défaillance circulatoire et/ou respiratoire nécessitant une prise en charge immédiate et prioritaire.
• Choc hémorragique : Choc lié à la perte de volume circulant par saignement, avec hypoperfusion nécessitant remplissage et hémostase, parfois avec vasopresseurs et agents spécifiques.
• Choc hypovolémique : Choc causé par une baisse de la volémie responsable d’une diminution du débit, avec signes précoces de compensation cardiovasculaire.
• Choc septique : Choc associé à un sepsis, caractérisé par une élévation du lactate malgré un remplissage adéquat, traduisant une hypoperfusion tissulaire.

📝 Points essentiels

• Vasopresseur de choix en cas de besoin pour maintenir la perfusion en contexte de choc : noradrénaline.
• Acide tranéxamique (Exacyl) en cas d’origine traumatique uniquement : 1 g sur 10 minutes dans les 3 premières heures puis 1 g sur 8 heures.
• Choc anaphylactique : l’adrénaline est indiquée par voie intra-musculaire à 0,5 mg, y compris dès une atteinte respiratoire, cardio-vasculaire ou digestive.
• Choc hémorragique : l’objectif de pression artérielle moyenne est de 65 mmHg pour l’ensemble des patients.
• Choc hypovolémique : une baisse d’environ 20% de la masse sanguine totale correspond à une baisse brutale de volémie.
• Choc septique : un lactate > 2 mmol/L suffit à définir un choc septique malgré un remplissage adéquat.

💡 Astuce mémo

Anaphylaxie = Adrénaline IM 0,5 mg dès respiratoire/cardiaque/digestif ; Trauma + TXA = 1 g/10 min (≤3h) puis 1 g/8h.

📖 5. Détresses respiratoire et neurologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Glissement pleural : Le glissement pleural correspond au mouvement synchronisé de la plèvre visible à l’échographie lors de la respiration.
• Lignes B : Les lignes B sont des artefacts échographiques verticaux traduisant un syndrome interstitiel pulmonaire.
• Profil A : Le profil A regroupe un examen pleuro-pulmonaire sans lignes B avec un glissement pleural présent.
• Profil B : Le profil B décrit un syndrome interstitiel échographique avec au moins 3 lignes B dans au moins 2 zones de chaque poumon.
• Profil C : Le profil C associe un poumon de profil A et un poumon de profil B.

📝 Points essentiels

• La définition du profil B exige au moins 3 lignes B dans au moins 2 zones de chaque poumon.
• Dans l’algorithme DRA, le profil A correspond à un examen pleuro-pulmonaire normal avec glissement pleural et absence de lignes B.
• Le profil C correspond à la combinaison d’un poumon de profil A et d’un poumon de profil B.
• Un poumon avec profil B oriente vers un œdème pulmonaire cardiogénique (OAP) ou un SDRA/pneumonie selon le contexte clinique.
• L’absence de glissement pleural oriente vers un pneumothorax et doit être recherchée avant de conclure à une pneumopathie.

💡 Astuce mémo

Glissement pleural = poumon OK (profil A) ; Lignes B = poumon “interstitiel” (profil B) ; Mix = profil C.

📖 6. Arrêt cardio-respiratoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Rythme choquable : Le rythme choquable correspond à une arythmie pour laquelle un choc électrique est indiqué pendant la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire.
• Rythme non choquable : Le rythme non choquable correspond à une arythmie où le choc électrique n’est pas l’option, ce qui oriente la recherche d’autres causes traitables.
• Causes 4H 4T : Le regroupement 4H 4T classe les causes curables d’arrêt cardio-respiratoire en troubles métaboliques, hypoxie, hypovolémie et causes toxiques, thrombotiques, pneumothorax, tamponnade.
• Fenêtre sous-xiphoïdienne : La coupe sous-xiphoïdienne est une fenêtre échographique utilisée pendant certaines phases de la réanimation, notamment pour l’analyse du rythme et des interruptions de massage.

📝 Points essentiels

• Après la mise en condition (scope, défibrillateur, maîtrise des voies aériennes, accès vasculaire), l’échographie n’est réalisée qu’aux moments compatibles avec la réanimation.
• Pendant une analyse du rythme, à l’arrêt du massage et sur une durée maximale de 10 secondes, la coupe sous-xiphoïdienne est utilisée.
• Pendant le massage/ventilation, les coupes pleurales (axillaires) sont réalisées pendant le massage et la ventilation.
• Pendant le massage, la coupe aortique est réalisée au même moment pour rechercher des causes accessibles à l’échographie.
• Pour un rythme choquable, l’échographie n’est faite qu’après plusieurs chocs improductifs.
• Pour un rythme non choquable, rechercher une surcharge du VD et un collapsus du VG pour penser à une embolie pulmonaire, un collapsus du VG et du VD pour penser à une hypovolémie, un épanchement péricardique avec collapsus du VD pour une tamponnade, et l’absence de glissement pleural pour un pneumothorax.

💡 Astuce mémo

4H4T en rouge = écho utile : embolie pulmonaire, pneumothorax, tamponnade, hypovolémie (surcharge VD/collapsus VG).

📖 7. Échographie d’urgence

🔑 Notions clés & Définitions

• Guidage échographique vasculaire : Technique utilisant l’image échographique pour guider la pose d’un abord vasculaire et limiter les échecs et complications.
• Voie veineuse centrale adulte : Abord veineux profond chez l’adulte pour lequel le guidage échographique est considéré comme obligatoire.
• Voie artérielle adulte : Abord artériel chez l’adulte pour lequel l’échographie est recommandée comme guidage.

📝 Points essentiels

• En urgence, l’échographie est obligatoire pour la pose d’une voie veineuse centrale chez l’adulte.
• En urgence, l’échographie est recommandée pour guider la pose d’une voie artérielle chez l’adulte.
• En urgence, l’échographie est obligatoire pour la pose d’une voie veineuse centrale chez l’enfant.

📖 8. Échographie thoraco-cardiaque et vasculaire

📖 9. Échographies abdominales et musculosquelettiques

📖 10. Gestion d’équipe, biologie et imagerie

🔑 Notions clés & Définitions

• Fonction de décision : Une fonction d’équipe qui permet au groupe de conclure et d’assurer la diffusion de la décision aux autres membres.
• Fonction d’organisation : Une fonction d’équipe qui propose au groupe une méthode de travail pour résoudre le problème clinique posé.
• Rapport de vraisemblance positif : Un indicateur d’un test biologique positif qui mesure dans quelle mesure ce résultat augmente la probabilité de la pathologie suspectée.
• Valeur prédictive positive : Une mesure de la fiabilité d’un test positif qui représente la probabilité d’être malade quand le test est positif.
• Injection iodée et clairance de la créatinine : Un critère pratique pour le risque rénal avant injection, où la balance bénéfice-risque prime en l’absence de contre-indication absolue.

📝 Points essentiels

• Dans une équipe, la fonction de décision implique de diffuser la conclusion une fois la décision prise aux autres intervenants.
• Les examens biologiques aux urgences servent à affiner un diagnostic ou la gravité, et sont surtout justifiés après interrogatoire, examen clinique et hypothèses hiérarchisées, notamment si la prise en charge dépasse 2h.
• L’examen biologique jugé positif via un rapport de vraisemblance positif $LR+$ permet d’estimer une probabilité post-test, et un $LR+$ élevé est associé à un fort gain diagnostique (exemple : $LR+>10$ pour une hyperleucocytose à PNN dans l’appendicite).
• Une valeur prédictive positive (VPP) dépend de la prévalence : elle est plus élevée quand la prévalence de la pathologie est faible ou haute ?; plus précisément, la VPP est plus élevée si la prévalence est haute.
• Au tri imagerie, la radio se discute en deuxième temps et n’est pas systématique : elle s’envisage après recueil clinique et hypothèses, surtout en cas d’allongement au-delà de 2h.
• Pour une injection iodée, il n’existe pas de contre-indication absolue démontrée ; un seuil pratique cité est une clairance de la créatinine $>30$ mL/min pour limiter le risque rénal.

💡 Astuce mémo

DEI-DOR : Décider, Exécuter, Informer, Organiser, Réguler.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Profils échographie pleuro-pulmonaire

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre urgence ressentie (patient) et urgence avérée (médecin après interrogatoire/examen).
2. Croire que le triage sert à poser un diagnostic complet : il vise une priorisation d’orientation, sans chercher d’emblée le diagnostic.
3. Penser que l’absence de glissement pleural confirme à coup sûr un pneumothorax : il faut le rechercher avant de conclure à une pneumopathie.
4. Se tromper de “moment” d’écho en arrêt cardiaque : la coupe sous-xiphoïdienne est utilisée pendant l’analyse du rythme (massage arrêté, max 10 s).
5. Mauvaise application du profil B : il faut ≥3 lignes B dans au moins 2 zones de chaque poumon.
6. Oublier la condition de délai CUMP : 24–48 h pour l’immédiat, 4 semaines pour le post-immédiat, et >1 mois sans recours CUMP (CMP/CMPEA).
7. Confondre les indicateurs de gravité de choc septique : un lactate >2 mmol/L suffit malgré un remplissage adéquat.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’urgence et distinguer urgence ressentie vs urgence avérée.
2. Expliquer le rôle du maillage sanitaire territorial et l’objectif de réponse médicale < 30 minutes (98%).
3. Citer les structures clés : SAMU-Centre 15 (écoute médicale permanente, adaptation), SMUR (équipe mobile médicalisée), SU (porte d’entrée hospitalière avec IOA et médecin référent coordonnateur).
4. Décrire le principe “1 appel = 1 dossier de régulation” : recueil, décision/validation par médecin régulateur, mise en œuvre, suivi, orientation, préparation de l’accueil et enregistrement continu.
5. Rappeler la réglementation (décret 2006) pour autoriser une structure d’urgence : lits de médecine complète, accès plateau technique (sur place ou convention), effectif adapté, et présence d’un infirmier d’accueil et d’organisation si l’activité le justifie.
6. Dire le but du triage : limiter morbidité/mortalité en priorisant dans les 5 minutes suivant l’arrivée, sans diagnostic complet.
7. Décrire les niveaux/critères des chocs à connaître : anaphylactique (adrénaline IM 0,5 mg), hémorragique (PAM cible 65 mmHg), hypovolémique (−20% masse sanguine), septique (lactate >2 mmol/L).
8. Pour l’échographie pleuro-pulmonaire, appliquer les règles de profils A/B/C (notamment : définition exacte du profil B).
9. En défaillance respiratoire aiguë : interpréter correctement glissement pleural (vs pneumothorax) et lignes B (vs syndrome interstitiel), et relier aux diagnostics selon contexte (OAP/SDRA/pneumonie).
10. En arrêt cardio-respiratoire : rappeler que l’écho est réalisée uniquement aux moments compatibles avec la réanimation (analyse du rythme ≤10 s sous-xiphoïdienne ; coupes pleurales axillaires pendant massage/ventilation ; coupe aortique pendant le massage).
11. En cas de rythme choquable vs non choquable, connaître quand réaliser l’échographie et quoi rechercher : EP/hypovolémie/tamponnade/pneumothorax selon les signes.
12. Pour CUMP : connaître les délais (immédiate 24–48 h, post-immédiat 4 semaines, pas de recours CUMP >1 mois), la demande via SAMU-15, et les rôles (PUMP/CMI/soins collectifs-individuels) tout en gardant la priorité somatique aux urgences.