QCM : Traçabilité du dossier patient informatisé — 32 questions

Questions et réponses du QCM

1. Quelle exigence définit la traçabilité dans le Dossier Patient Informatisé ?

Conserver les seules prescriptions dans un registre chronologique
Archiver les documents administratifs selon leur ordre de réception
Réunir les informations médicales sans associer d’auteur aux actions
Enregistrer chaque intervention de façon identifiable, précise et datée

Enregistrer chaque intervention de façon identifiable, précise et datée

Explication

La traçabilité impose que chaque intervention soit identifiable, précise et datée dans le DPI. L’absence d’association entre une action et son auteur contredirait cette exigence de traçabilité.

2. Sur quels fondements repose principalement le cadre français de la traçabilité médicale ?

Le Code du travail, le règlement comptable et les recommandations ordinales
Le Code de la santé publique, le RGPD et les recommandations de la HAS
Le Code pénal, les normes de facturation et les avis des associations de patients
Le Code civil, les règles d’archivage fiscal et les protocoles hospitaliers

Le Code de la santé publique, le RGPD et les recommandations de la HAS

Explication

Le cadre français associe le Code de la santé publique, le RGPD et les recommandations de la Haute Autorité de Santé. Les autres ensembles de textes ne correspondent pas au socle réglementaire indiqué.

3. Quelle distinction décrit correctement la traçabilité administrative et la traçabilité médicale ?

L’administrative porte sur les prescriptions, tandis que la médicale porte sur les coordonnées et la couverture sociale
L’administrative porte sur la gestion du patient, tandis que la médicale porte sur les soins et décisions thérapeutiques
L’administrative et la médicale concernent les mêmes données, mais sont conservées dans des services différents
L’administrative concerne les résultats cliniques, tandis que la médicale concerne les données financières

L’administrative porte sur la gestion du patient, tandis que la médicale porte sur les soins et décisions thérapeutiques

Explication

La traçabilité administrative concerne notamment l’identité, les coordonnées, la couverture sociale et les aspects financiers, tandis que la traçabilité médicale porte sur les soins. Confondre prescriptions et données de gestion inverse précisément cette distinction.

4. Que signifie la responsabilité personnelle d’un professionnel dans le DPI ?

Ses modifications sont validées par l’équipe, sans association automatique avec leur auteur
Ses consultations sont enregistrées, mais les actions réalisées peuvent être rattachées au service
Ses ajouts, modifications et consultations sont reliés à son identifiant et à un horodatage
Ses ajouts sont identifiés, tandis que ses consultations restent sans lien avec son activité

Ses ajouts, modifications et consultations sont reliés à son identifiant et à un horodatage

Explication

Chaque ajout, modification ou consultation engage le professionnel et doit être relié à un identifiant unique ainsi qu’à un horodatage automatique. Une consultation du DPI est donc elle aussi traçable, contrairement à la confusion proposée par la deuxième réponse.

5. Comment la traçabilité contribue-t-elle à sécuriser le parcours de soins ?

Elle réduit les examens en supprimant les résultats antérieurs devenus moins récents
Elle remplace les échanges entre professionnels par un archivage commun des prescriptions
Elle fournit des informations fiables et datées, facilite la coordination et limite doublons et erreurs médicamenteuses
Elle concentre les décisions thérapeutiques dans un dossier sans actualisation des informations

Elle fournit des informations fiables et datées, facilite la coordination et limite doublons et erreurs médicamenteuses

Explication

Des informations fiables, actualisées et datées permettent la coordination et réduisent les ruptures, les doublons d’examens et les erreurs médicamenteuses. La traçabilité ne remplace pas la coordination humaine et ne repose pas sur la suppression des données antérieures.

6. Dans quelle situation le DPI peut-il constituer une preuve juridique ?

Lorsqu’il établit qu’un acte a été réalisé, qu’une information a été transmise ou qu’une décision a été prise
Lorsqu’il confirme la couverture sociale sans conserver les actes accomplis par les professionnels
Lorsqu’il remplace le témoignage du patient par une synthèse administrative non datée
Lorsqu’il rassemble des documents médicaux sans préciser leur auteur ni le moment de leur création

Lorsqu’il établit qu’un acte a été réalisé, qu’une information a été transmise ou qu’une décision a été prise

Explication

Le DPI peut démontrer la réalisation d’un acte, la transmission d’une information ou la prise d’une décision lors d’une réclamation ou d’un contentieux. Un document dépourvu d’auteur ou de date offre au contraire une valeur probatoire beaucoup plus faible.

7. Quelles informations doivent figurer dans l’identifiant unique d’un utilisateur du DPI ?

Son prénom, son diplôme, son ancienneté et le numéro administratif de l’établissement
Son nom, son prénom, sa fonction et, s’il est praticien, son numéro RPPS ou ADELI
Son nom, son service, son adresse professionnelle et la date de sa dernière connexion
Sa fonction, son unité, son matricule interne et le motif de chaque consultation

Son nom, son prénom, sa fonction et, s’il est praticien, son numéro RPPS ou ADELI

Explication

L’identifiant unique comprend le nom, le prénom et la fonction de l’utilisateur, ainsi que le numéro RPPS ou ADELI pour les praticiens. Les autres éléments peuvent exister dans un dossier, mais ils ne définissent pas l’identifiant requis ici.

8. Quel est le rôle de l’horodatage dans le DPI ?

Enregistrer automatiquement la date et l’heure de chaque action pour établir une chronologie fiable
Conserver la date de réception d’un document sans enregistrer les consultations ou modifications
Permettre au professionnel de choisir une date correspondant au moment où il saisit l’information
Indiquer la durée prévue d’un traitement en remplaçant l’historique des interventions

Enregistrer automatiquement la date et l’heure de chaque action pour établir une chronologie fiable

Explication

L’horodatage enregistre automatiquement la date et l’heure précises des consultations, ajouts, modifications et transmissions. Il ne s’agit donc pas d’une date choisie librement ni d’un mécanisme limité aux documents reçus.

9. Lorsqu’un document est ajouté au DPI après sa numérisation, quelle date faut-il renseigner ?

La date réelle de réception du document, même si elle diffère de la date de numérisation
La date de classement, car elle marque la validation administrative du document
La date de consultation, car elle indique le premier usage du document par l’équipe
La date de numérisation, car elle correspond au moment où le document entre dans le DPI

La date réelle de réception du document, même si elle diffère de la date de numérisation

Explication

La procédure exige de conserver la date réelle de réception, avec l’origine du document, même si la numérisation intervient plus tard. La date de numérisation ne doit donc pas remplacer la date de réception lorsque les deux diffèrent.

10. Que faut-il conserver lors de la modification d’une information dans le DPI ?

La valeur précédente, le motif général du dossier et une validation collective sans auteur individuel
La nouvelle valeur, le nom du service et la date choisie par le professionnel pour expliquer la correction
La valeur précédente, la raison du changement et l’identité automatiquement enregistrée de l’auteur
La nouvelle valeur, l’origine du document et une copie papier signée par le responsable de l’unité

La valeur précédente, la raison du changement et l’identité automatiquement enregistrée de l’auteur

Explication

Une modification doit préserver la valeur précédente, mentionner la raison du changement et enregistrer automatiquement l’identité de son auteur. Une validation collective qui ne permet pas d’identifier l’auteur ne répond pas à cette règle.

11. Quelle formulation respecte les exigences de rédaction des informations dans le DPI ?

Le patient présente une température de 38,4 °C à 14 h, sans abréviation non standardisée.
La personne paraît anxieuse, probablement en raison de ses antécédents.
Patient fébrile, état moyen, surveillance à poursuivre.
Le patient semble peu coopérant et refuse souvent les soins.

Le patient présente une température de 38,4 °C à 14 h, sans abréviation non standardisée.

Explication

Une information du DPI doit être factuelle, précise, compréhensible et dépourvue de jugement personnel ou d’abréviation non standardisée. Les autres formulations comportent un jugement, une imprécision ou une interprétation subjective.

12. Quelle procédure faut-il appliquer pour corriger une erreur de saisie dans le DPI ?

Ajouter une correction datée, laisser l’erreur visible comme erronée, saisir la valeur correcte et expliquer le motif.
Remplacer la donnée erronée par la valeur correcte et conserver une copie interne non visible.
Modifier la donnée initiale après validation du dossier, sans indiquer la date de la modification.
Supprimer l’ancienne valeur, puis saisir la donnée corrigée sans autre commentaire.

Ajouter une correction datée, laisser l’erreur visible comme erronée, saisir la valeur correcte et expliquer le motif.

Explication

La correction doit préserver la trace de l’erreur et préciser la date, la nouvelle valeur ainsi que le motif de la modification. Effacer ou remplacer silencieusement la donnée compromet la traçabilité de l’enregistrement.

13. Un résultat biologique n’a pas encore été vérifié par le professionnel compétent : quel statut faut-il lui attribuer ?

Le statut provisoire, car ce statut concerne toute donnée non vérifiée.
Le statut définitif, car toute donnée enregistrée peut guider le traitement.
Le statut validé, car le résultat figure déjà dans le dossier.
Le statut en attente de validation, car l’information n’est pas encore confirmée.

Le statut en attente de validation, car l’information n’est pas encore confirmée.

Explication

Le statut « en attente de validation » indique qu’une donnée n’a pas encore été vérifiée et qu’elle n’est pas définitive. Le statut « provisoire » concerne notamment une identité créée sans justificatif, tandis qu’une donnée validée peut être utilisée pour les décisions thérapeutiques.

14. Quelles données bénéficient d’une protection renforcée et doivent être limitées aux professionnels concernés par la prise en charge ?

Les données relatives aux pathologies psychiatriques, au VIH, aux IVG et aux addictions.
Les données relatives aux rendez-vous administratifs et aux horaires de consultation.
Les données relatives aux prescriptions courantes et aux examens radiologiques réalisés.
Les données relatives aux coordonnées professionnelles et aux modalités de facturation.

Les données relatives aux pathologies psychiatriques, au VIH, aux IVG et aux addictions.

Explication

Les informations concernant les pathologies psychiatriques, le VIH, les IVG et les addictions sont particulièrement sensibles et leur accès est restreint aux professionnels concernés. Les autres catégories citées ne correspondent pas à l’ensemble des données bénéficiant de cette protection renforcée.

15. Avant d’effectuer une action de traçabilité dans le dossier d’un patient, quelle vérification d’identité faut-il réaliser ?

Demander la confirmation orale du nom par un membre de l’équipe administrative.
Vérifier le nom, le prénom, la date de naissance et le numéro de sécurité sociale.
Comparer le nom de famille avec le service auquel le patient est rattaché.
Contrôler le prénom et la date du dernier rendez-vous enregistré.

Vérifier le nom, le prénom, la date de naissance et le numéro de sécurité sociale.

Explication

Le quadruplet de sécurité associe le nom, le prénom, la date de naissance et le numéro de sécurité sociale. Le seul nom de famille ou une confirmation indirecte ne suffit pas à sécuriser l’identité du patient.

16. Quelles conditions encadrent la transmission de données de santé à l’extérieur de l’établissement ?

Demander l’accord oral d’un collègue, choisir le moyen le plus rapide et noter l’identité du destinataire.
Transmettre le document au professionnel demandeur, puis attendre une autorisation médicale en cas de contestation.
Utiliser une messagerie standard, prévenir le patient après l’envoi et conserver le document dans la boîte d’expédition.
Obtenir le consentement explicite, utiliser un moyen sécurisé, demander l’autorisation du médecin responsable et tracer l’envoi.

Obtenir le consentement explicite, utiliser un moyen sécurisé, demander l’autorisation du médecin responsable et tracer l’envoi.

Explication

La transmission exige le consentement explicite, sauf urgence vitale, un moyen sécurisé, l’autorisation du médecin responsable et la traçabilité du destinataire, de la date, du moyen et du consentement. Une messagerie standard ou l’absence de traçabilité ne respecte pas ces garanties.

17. Dans quelle situation le secrétaire médical peut-il consulter un dossier contenant des informations confidentielles ?

Lorsqu’un collègue lui demande de consulter le dossier sans préciser le motif professionnel.
Lorsqu’il souhaite vérifier un renseignement intéressant pour son organisation personnelle.
Lorsqu’il travaille depuis son domicile et que le dossier est accessible sur son compte.
Lorsqu’il existe une raison professionnelle liée à la prise en charge du patient.

Lorsqu’il existe une raison professionnelle liée à la prise en charge du patient.

Explication

Le secrétaire médical est tenu au secret professionnel et l’accès au dossier doit être justifié par une raison professionnelle. Cette obligation s’applique aussi en dehors du temps de travail, et la demande informelle d’un collègue ne suffit pas.

18. Un fax reçu dans le DPI est partiellement illisible : quelle conduite est conforme aux règles d’enregistrement ?

Le supprimer après avoir informé le service émetteur, car un document incomplet ne doit pas être conservé.
Le classer comme validé, puis interpréter les passages illisibles à partir des informations déjà connues.
Le retranscrire intégralement dans une nouvelle note, puis détruire le fax pour éviter les doublons.
Vérifier l’identité, conserver l’original numérisé, signaler les passages illisibles, demander une retransmission et informer le médecin.

Vérifier l’identité, conserver l’original numérisé, signaler les passages illisibles, demander une retransmission et informer le médecin.

Explication

Un fax partiellement illisible doit être identifié, numérisé avec son original conservé, décrit comme incomplet et attribué à un statut adapté, tandis qu’une retransmission lisible est demandée et le médecin informé. Le valider ou le reconstituer par interprétation créerait un risque d’erreur documentaire.

19. Quel élément permet d’assurer la traçabilité et la responsabilité de chaque action réalisée dans le DPI ?

L’identifiant unique de l’utilisateur et l’horodatage automatique de l’action.
Le nom du médecin traitant et le motif général de l’ouverture du dossier.
Le type de document consulté et le numéro administratif du patient.
Le service auquel appartient l’utilisateur et la date de clôture du dossier.

L’identifiant unique de l’utilisateur et l’horodatage automatique de l’action.

Explication

Chaque action doit être reliée à l’identifiant unique de l’utilisateur et à un horodatage automatique, ce qui permet d’identifier l’auteur et le moment de l’intervention. Les autres éléments peuvent compléter un dossier, mais ne suffisent pas à établir cette responsabilité.

20. Quel statut indique qu’une information peut être utilisée pour une décision thérapeutique parce qu’elle a été confirmée ?

Le statut brouillon, qui correspond à une information en cours de préparation.
Le statut en attente de validation, qui indique qu’un contrôle reste à effectuer.
Le statut provisoire, qui signale une information enregistrée avant sa vérification.
Le statut validé, qui correspond à une information confirmée et exploitable.

Le statut validé, qui correspond à une information confirmée et exploitable.

Explication

Le statut « validé » signifie que l’information a été confirmée et peut servir aux décisions thérapeutiques. Une donnée en brouillon, provisoire ou en attente de validation conserve un degré d’incertitude et ne doit pas être utilisée de la même manière.

21. Lorsqu’un document est ajouté au DPI, quelles informations doivent être tracées pour garantir son identification et sa traçabilité ?

Le nom du médecin traitant, la date de classement et le service destinataire du document.
Les initiales du professionnel, la date de numérisation et une description générale du contenu.
L’identité complète du patient, la date réelle de réception, l’origine précise, un commentaire si nécessaire et l’horodatage automatique.
Le nom du patient, le motif de consultation et la date prévue de la prochaine visite.

L’identité complète du patient, la date réelle de réception, l’origine précise, un commentaire si nécessaire et l’horodatage automatique.

Explication

L’ajout d’un document requiert l’identité complète du patient, la date réelle de réception, l’origine précise, un commentaire explicatif si nécessaire et l’horodatage automatique. Le seul nom du médecin traitant ou des informations générales ne permet pas d’établir une traçabilité documentaire suffisante.

22. Lorsqu’une valeur administrative est modifiée, quelle pratique garantit la traçabilité de l’opération ?

Remplacer l’ancienne valeur par la nouvelle et noter la date de mise à jour
Supprimer l’ancienne valeur après avoir enregistré le motif de la modification
Conserver l’ancienne valeur et ajouter la nouvelle avec sa date, son motif et sa source
Archiver la nouvelle valeur sans conserver l’origine de l’information

Conserver l’ancienne valeur et ajouter la nouvelle avec sa date, son motif et sa source

Explication

La traçabilité exige de préserver l’ancienne valeur et d’ajouter la nouvelle accompagnée de sa date, de son motif et de sa source. La suppression directe empêche de reconstituer l’historique administratif.

23. Quelles informations le système enregistre-t-il automatiquement pour documenter une modification administrative ?

Le service de l’utilisateur et la date prévue de la prochaine modification
Le motif déclaré et le nom du patient ayant demandé l’intervention
L’identifiant de l’utilisateur et l’heure exacte de l’intervention
La nouvelle valeur saisie et le responsable administratif du dossier

L’identifiant de l’utilisateur et l’heure exacte de l’intervention

Explication

L’identifiant de l’utilisateur et l’heure exacte constituent une preuve juridique de l’action réalisée. Le motif et la valeur modifiée peuvent être documentés dans le dossier, mais ils ne correspondent pas aux deux éléments mentionnés comme enregistrés automatiquement.

24. Lorsqu’une information médicale doit être transmise à l’extérieur, quelle démarche respecte le processus de sécurisation requis ?

Vérifier le consentement sauf urgence vitale, obtenir l’autorisation médicale, sécuriser l’envoi et le tracer
Obtenir l’accord du patient, transmettre l’intégralité du dossier et conserver une copie locale
Faire valider la transmission, envoyer les données nécessaires et supprimer la preuve d’envoi
Utiliser une messagerie standard, limiter le message et demander ensuite une validation médicale

Vérifier le consentement sauf urgence vitale, obtenir l’autorisation médicale, sécuriser l’envoi et le tracer

Explication

La procédure associe consentement, autorisation médicale, moyen sécurisé, limitation aux informations nécessaires, traçabilité dans le DPI et archivage de la preuve d’envoi. Une messagerie standard ou l’envoi de données excédant le besoin ne respecte pas ces exigences.

25. Quel moyen de communication est approprié pour transmettre de manière sécurisée des informations médicales à un destinataire externe ?

Une messagerie MSSanté adaptée à la transmission de données médicales
Un service de partage de fichiers choisi par le destinataire
Une messagerie électronique grand public protégée par un mot de passe
Un compte personnel de messagerie avec une pièce jointe chiffrée

Une messagerie MSSanté adaptée à la transmission de données médicales

Explication

La messagerie MSSanté fait partie des moyens autorisés pour une transmission médicale sécurisée. Une messagerie standard ou grand public ne fournit pas le cadre attendu, même lorsqu’elle est protégée par un dispositif complémentaire.

26. Comment les données relatives à la psychiatrie, au VIH, à l’IVG ou aux addictions doivent-elles être gérées ?

Avec un archivage séparé, mais une consultation ouverte aux personnels administratifs du service
Avec un accès partagé à toute l’équipe, puisque ces informations concernent la prise en charge
Avec une transmission intégrale aux correspondants, lorsque le dossier médical est déjà informatisé
Avec des accès restreints, des zones masquées, une formulation prudente et des garanties RGPD renforcées

Avec des accès restreints, des zones masquées, une formulation prudente et des garanties RGPD renforcées

Explication

Ces informations sensibles nécessitent des restrictions d’accès, des zones masquées, une rédaction prudente et le respect d’exigences renforcées du RGPD. Leur présence dans un dossier informatisé ne les rend pas accessibles à toute l’équipe.

27. Quelle procédure permet de corriger correctement une erreur d’identité dans le DPI ?

Corriger le nom affiché, informer le patient et attendre une prochaine mise à jour des identifiants
Masquer l’erreur, corriger l’identité principale et laisser les documents de facturation inchangés
Conserver l’erreur comme telle, ajouter la correction datée et motivée, obtenir une validation et vérifier les éléments liés
Supprimer l’erreur, saisir la nouvelle identité et demander ensuite au responsable de contrôler le dossier

Conserver l’erreur comme telle, ajouter la correction datée et motivée, obtenir une validation et vérifier les éléments liés

Explication

La correction doit préserver la visibilité de l’erreur, documenter la correction avec sa date et son motif, être validée par le responsable administratif et s’étendre aux identifiants et documents concernés. Une suppression ou une correction limitée au champ principal compromet la traçabilité et peut maintenir des incohérences de facturation.

28. Quels éléments composent le quadruplet d’identification utilisé pour vérifier l’identité d’un patient ?

Le nom, la date d’admission, le numéro de chambre et le numéro de sécurité sociale
Le nom, le prénom, la date de naissance et le numéro de sécurité sociale
Le nom, l’adresse, la date de naissance et le numéro de téléphone
Le prénom, le sexe, l’adresse et le numéro de dossier médical

Le nom, le prénom, la date de naissance et le numéro de sécurité sociale

Explication

Le quadruplet repose sur le nom, le prénom, la date de naissance et le numéro de sécurité sociale. Un seul nom ou une combinaison d’informations administratives différentes ne fournit pas cette vérification complète.

29. Face à quatre situations simultanées, quel ordre de priorité faut-il appliquer ?

Clarifier les analyses, actualiser les coordonnées, transmettre aux urgences, corriger l’identité
Transmettre aux urgences, clarifier les analyses, corriger l’identité, actualiser les coordonnées
Corriger l’identité, transmettre aux urgences, actualiser les coordonnées, clarifier les analyses
Actualiser les coordonnées, corriger l’identité, clarifier les analyses, transmettre aux urgences

Transmettre aux urgences, clarifier les analyses, corriger l’identité, actualiser les coordonnées

Explication

La transmission urgente aux urgences prime, suivie de la clarification des résultats incomplets, de la correction de l’identité, puis de la mise à jour administrative. Corriger l’identité avant de traiter l’urgence inverserait la priorité clinique établie.

30. Dans quelle situation la consultation d’un dossier patient informatisé est-elle légitime ?

Lorsqu’elle concerne un patient connu dans l’établissement
Lorsqu’elle permet de comparer des pratiques entre collègues
Lorsqu’elle répond à une curiosité professionnelle personnelle
Lorsqu’elle contribue à la prise en charge du patient concerné

Lorsqu’elle contribue à la prise en charge du patient concerné

Explication

L’accès au dossier est légitime lorsqu’il est motivé par la prise en charge du patient. La curiosité professionnelle, même dans le cadre de l’établissement, ne constitue pas un motif autorisé et porte atteinte au secret médical.

31. Quelles informations le journal d’accès d’un DPI permet-il principalement d’identifier ?

Le destinataire d’un échange, ainsi que le résumé de son contenu
Le professionnel ayant consulté le dossier, ainsi que la date et l’heure
La date de suppression, ainsi que le responsable de l’habilitation
Le contenu saisi, ainsi que le professionnel ayant validé la modification

Le professionnel ayant consulté le dossier, ainsi que la date et l’heure

Explication

Le journal d’accès enregistre l’identité de la personne ayant consulté le dossier et l’horodatage de cette consultation, ce qui aide à repérer les accès illégitimes. Le contenu saisi et son auteur relèvent plutôt de la traçabilité des modifications.

32. Quelle traçabilité faut-il inscrire dans le DPI après une communication avec un autre professionnel de santé ?

Le destinataire principal, l’heure et la confirmation que l’échange est terminé
Le nom du service contacté, la date et une indication générale de l’envoi
L’objet de l’appel, la date et le nom du professionnel ayant initié la communication
Le destinataire précis, l’objet, la date, l’heure et un résumé de l’échange

Le destinataire précis, l’objet, la date, l’heure et un résumé de l’échange

Explication

La traçabilité requise associe le destinataire précis, l’objet, la date, l’heure et le résumé du contenu échangé. Une simple mention de l’envoi ou l’identification du service ne permet pas de documenter suffisamment la communication.

Révisez avec les flashcards

Mémorisez les réponses avec 64 flashcards sur Traçabilité du dossier patient informatisé.

Qu'est-ce que la traçabilité dans le Dossier Patient Informatisé ?

C'est l'obligation d'enregistrer chaque intervention de façon identifiable, précise et datée.

Sur quels textes repose la traçabilité médicale en France ?

Sur le Code de la santé publique, le RGPD et les recommandations de la HAS.

Que concerne la traçabilité administrative ?

Elle concerne l'identité, coordonnées, couverture sociale et aspects financiers.

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Approfondir avec la fiche

Consultez la fiche de révision complète sur Traçabilité du dossier patient informatisé.

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