📌 La traçabilité administrative concerne l’identité, les coordonnées, la couverture sociale et les aspects financiers, tandis que la traçabilité médicale concerne les actes de soins, prescriptions, résultats, décisions thérapeutiques et antécédents.
📌 Chaque professionnel engage sa responsabilité personnelle lors d’un ajout, d’une modification ou d’une consultation dans le DPI, chaque intervention devant être reliée à un identifiant unique et à un horodatage automatique.
C-R-H : Code de la santé publique, RGPD, HAS
★ À maîtriser
📌 Le DPI constitue une preuve juridique pouvant démontrer qu’un acte a été réalisé, qu’une information a été transmise ou qu’une décision a été prise lors d’une réclamation ou d’un contentieux.
Compléments
Les IQSS évaluent notamment (HAS):
La loi du 04 mars 2002, dite loi Kouchner, garantit au patient un droit d’accès à son dossier médical, que la traçabilité permet de restituer sous la forme d’un historique fiable.
Traçabilité fiable → sécurité, coordination et preuve juridique
★ À maîtriser
Toute action dans le DPI doit comporter l’identifiant unique de l’utilisateur avec son nom, son prénom, sa fonction et, pour les praticiens, leur numéro RPPS ou ADELI.
L’horodatage enregistre automatiquement la date et l’heure précises de chaque action et crée une chronologie fiable et inaltérable des consultations, ajouts, modifications et transmissions.
🔄 L’ajout d’un document suit ces étapes: vérifier l’identité du patient, scanner et classer le document, renseigner la date réelle de réception et l’origine, ajouter un commentaire si nécessaire, valider l’enregistrement
📌 Lors d’une modification, la valeur précédente doit rester dans l’historique, la raison du changement doit être mentionnée et l’identité de l’auteur est enregistrée automatiquement.
Compléments
📌 Les suppressions dans le DPI sont exceptionnelles, justifiées, réservées à certains professionnels et doivent laisser une mention indiquant la date, l’utilisateur et le motif de la suppression.
Identifier, horodater, contextualiser, valider
★ À maîtriser
📌 Les informations du DPI doivent être rédigées de façon factuelle, précise et compréhensible, sans jugement personnel ni abréviation non standardisée.
📌 Le statut « en attente de validation » signale une donnée non vérifiée, tandis que le statut validé indique une information confirmée et utilisable pour les décisions thérapeutiques.
Compléments
Donnée validée ≠ donnée provisoire
★ À maîtriser
Les données relatives aux pathologies psychiatriques, au VIH, aux IVG et aux addictions bénéficient d’une protection renforcée et ne doivent être accessibles qu’aux professionnels concernés par la prise en charge.
Avant toute action de traçabilité, l’identité du patient doit être vérifiée avec le quadruplet composé du nom, du prénom, de la date de naissance et du numéro de sécurité sociale.
Pour transmettre des données de santé à l’extérieur, il faut obtenir le consentement explicite du patient sauf urgence vitale, utiliser un moyen sécurisé, demander l’autorisation du médecin responsable et tracer le destinataire, la date, le moyen et le consentement.
Le secrétaire médical est soumis au secret professionnel et ne peut consulter un dossier ou divulguer des informations confidentielles sans raison professionnelle, y compris en dehors de son temps de travail.
Compléments
📌 La messagerie sécurisée de santé, le courrier recommandé et les plateformes d’échange chiffrées certifiées sont autorisés pour transmettre des données, tandis que la messagerie électronique standard et les applications grand public sont interdites.
Un dossier verrouillé par le quadruplet d’identité et un accès nominatif
Pour enregistrer un fax partiellement illisible dans le DPI, il faut vérifier le quadruplet d’identification du patient, numériser et conserver l’original, préciser la source et la réception, signaler les données illisibles, attribuer un statut de validation adapté, demander une retransmission lisible au laboratoire et informer le médecin.
Toute action dans le DPI doit être associée à l’identifiant unique de l’utilisateur et à un horodatage automatique afin de garantir la traçabilité et la responsabilité.
Les principaux statuts de validation sont:
📌 Lors de l’ajout d’un document dans le DPI, il faut tracer l’identité complète du patient, la date réelle de réception, l’origine précise du document, un commentaire explicatif si nécessaire et l’horodatage automatique.
Identifier → enregistrer → tracer → valider → alerter
★ À maîtriser
📌 Lors d’une modification administrative, l’ancienne valeur doit rester conservée dans l’historique et la nouvelle valeur doit être ajoutée avec la date, le motif et la source de l’information.
Compléments
📌 Lorsqu’un SMS a été envoyé à l’ancien numéro, la mise à jour du dossier doit mentionner cet envoi et conserver l’ancien numéro afin de préserver le contexte de communication.
Ancienne donnée conservée, nouvelle donnée ajoutée
Une transmission externe d’informations médicales nécessite de vérifier le consentement du patient sauf urgence vitale, d’obtenir l’autorisation médicale, d’utiliser un moyen sécurisé, de limiter les informations au strict nécessaire, de tracer la transmission dans le DPI et d’archiver la preuve d’envoi.
Les précautions renforcées concernent:
📌 Le secrétaire médical est tenu au secret professionnel en permanence, y compris en dehors de son temps de travail, et toute divulgation non autorisée peut entraîner des sanctions.
Consentir → sécuriser → limiter → tracer → archiver
Pour corriger une erreur d’identité dans le DPI, il faut conserver l’erreur visible comme erronée, ajouter la correction avec sa date et son motif, obtenir la validation du responsable administratif, vérifier les autres identifiants et corriger les documents et identifiants de facturation impactés.
Le quadruplet d’identification comprend:
Erreur conservée et corrigée → historique et cohérence du dossier
★ À maîtriser
📌 Toute consultation d’un dossier dans le DPI doit être justifiée par la prise en charge du patient, car une consultation motivée par la curiosité professionnelle constitue une violation du secret médical.
Compléments
📌 Les suppressions de données dans le DPI sont exceptionnelles, strictement encadrées, justifiées et souvent soumises à une validation hiérarchique, et seuls certains professionnels disposent des droits nécessaires.
Urgence médicale, contrairement à l’urgence administrative, passe en premier
📌 Toute communication avec un autre professionnel de santé doit mentionner dans le DPI le destinataire précis, l’objet, la date, l’heure et un résumé du contenu de l’échange.
| Type | Données concernées | Niveau de vigilance |
|---|---|---|
| Administrative | Identité, coordonnées, couverture sociale, aspects financiers | Accès et obligations adaptés aux données |
| Médicale | Soins, prescriptions, résultats, décisions thérapeutiques, antécédents | Confidentialité et responsabilité supérieures |
| Situation | Action obligatoire | Interdit |
|---|---|---|
| Document incomplet | Conserver, signaler l’illisibilité et demander une retransmission | Valider une donnée incertaine |
| Modification administrative | Conserver l’historique, dater et motiver | Supprimer l’ancienne valeur |
| Transmission externe | Consentir, sécuriser, limiter et tracer | Utiliser une messagerie standard |
| Erreur d’identité | Corriger avec validation et contrôler les impacts | Effacer l’erreur initiale |
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Que concerne la traçabilité administrative ?
Elle concerne l'identité, coordonnées, couverture sociale et aspects financiers.
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