Fiche de révision : Ventilation mécanique périopératoire

📋 Plan du Cours

1. Bases anatomiques et échanges gazeux
2. Ventilation spontanée et hypoxémie
3. Retentissement cardiovasculaire et viscéral
4. Classification des modes ventilatoires
5. Réglages des modes ventilatoires
6. Choix et ventilation protectrice
7. Surveillance et complications postopératoires
8. Prérequis de l’extubation
9. Procédure et échec d’extubation

📖 1. Bases anatomiques et échanges gazeux

★ À maîtriser

• La finalité de la respiration et de la ventilation est d’apporter de l’oxygène et d’éliminer le dioxyde de carbone.

• Les échanges gazeux se déroulent au niveau de l’alvéole pulmonaire en contact avec les capillaires alvéolaires.

Compléments

• La pression partielle alvéolaire est d’environ 100 mmHg pour l’oxygène et 40 mmHg pour le dioxyde de carbone, tandis que le sang veineux contient environ 40 mmHg d’oxygène et 45 mmHg de dioxyde de carbone.

📐 Formule — Le contenu artériel en oxygène vérifie $CaO_2 = 1.34 \times Hb \times SaO_2 + 0.0031 \times PaO_2$.

💡 Astuce mémo

Ventiler → apporter O2 et éliminer CO2

📖 2. Ventilation spontanée et hypoxémie

🔑 Notions clés & Définitions

• Ventilation spontanée : Repose sur une pression intrathoracique négative à l’inspiration, générée principalement par la contraction du diaphragme.

★ À maîtriser

• L’expiration spontanée est normalement passive, tandis que l’expiration forcée implique une contraction musculaire.

• Les quatre mécanismes principaux d’hypoxémie sont:

  • l’anomalie de diffusion
  • l’hypoventilation alvéolaire
  • le shunt
  • l’inadéquation ventilation-perfusion

Compléments

• L’hypoventilation alvéolaire peut être centrale, notamment lors d’un traumatisme cérébral, d’un coma ou d’effets médicamenteux, ou périphérique, notamment lors d’une fracture costale, d’une myopathie, d’une myasthénie ou de l’administration de curares.

• Le shunt peut être vrai, intrapulmonaire ou intracardiaque, ou correspondre à un effet shunt par comblement alvéolaire lors d’une atélectasie, d’une pneumonie ou d’un œdème aigu pulmonaire.

💡 Astuce mémo

Ventilation spontanée négative, ventilation mécanique positive

📖 3. Retentissement cardiovasculaire et viscéral

★ À maîtriser

• En ventilation mécanique, l’augmentation de la pression intrathoracique diminue le retour veineux, augmente la pression de l’oreillette droite et peut diminuer le remplissage et l’éjection ventriculaires.

Compléments

• La ventilation mécanique augmente les résistances vasculaires pulmonaires et le risque d’hyperinflation dynamique, d’hyperinflation et d’atélectasie.

• La ventilation mécanique diminue le débit sanguin rénal, augmente la pression veineuse rénale, favorise la réabsorption hydro-sodée et diminue la diurèse.

💡 Astuce mémo

Pression intrathoracique ↑ → retour veineux ↓

📖 4. Classification des modes ventilatoires

📝 Points essentiels

• Les modes ventilatoires se classent selon: le paramètre réglé, volume ou pression, la fréquence, contrôlée, assistée ou assistée-contrôlée, le cyclage, fondé sur le temps ou le débit

📌 En ventilation contrôlée, la fréquence est réglée et fixe, en ventilation assistée elle est déclenchée par le patient, et en ventilation assistée-contrôlée une fréquence minimale fixe est complétée par les cycles supplémentaires du patient.

• En VAC-VC, le volume courant est réglé et le cyclage est temporel ; en VAC-PC, la pression est réglée et le cyclage est temporel ; en VSAI, la pression est réglée et le cyclage dépend du débit.

💡 Astuce mémo

VPC : Volume, Pression, Cyclage

📖 5. Réglages des modes ventilatoires

★ À maîtriser

📐 Formule — L’équation du mouvement respiratoire est $P_{aw}=P_0+(R \times Débit)+(Vol/C)$, où la pression des voies aériennes comprend une pression de base, une composante résistive et une composante élastique.

• Les réglages habituels en VAC-VC comprennent un volume courant de 6 à 8 ml/kg de poids idéal théorique, une fréquence respiratoire de 12 à 25/min, une PEP de 5 à 15 cmH2O, un débit de 60 L/min, une FiO2 de 25 à 100 %, un rapport Ti/Te de 1/2 à 1/3 et un trigger inspiratoire de 0,3 à 2 L/min.

Compléments

• Les réglages habituels en VSAI comprennent une aide inspiratoire de 8 à 20 cmH2O, une pente de 0 à 0,2, une PEP de 5 à 15 cmH2O, une FiO2 de 25 à 100 %, un trigger inspiratoire de 0,3 à 2 L/min et un trigger expiratoire de 20 à 30 %.

📖 6. Choix et ventilation protectrice

★ À maîtriser

📌 À volume délivré équivalent, la pression alvéolaire est la même en contrôle du volume et en contrôle de la pression, mais le débit est constant en volume contrôlé et décélérant en pression contrôlée.

• En VAC-VC, le volume courant et le débit sont fixés tandis que la pression des voies aériennes varie ; en VAC-PC, la pression est fixée tandis que le volume courant et le débit varient.

📌 La ventilation protectrice repose au minimum sur un volume courant de 6 ml/kg de poids idéal théorique et une PEP, avec une surveillance de la pression de plateau et du volume courant.

📌 La pression de plateau doit être surveillée en priorité en VAC-VC, tandis que la pression de crête, le volume courant et le volume minute complètent la surveillance.

Compléments

• La recommandation OMS 2016 proposait une FiO2 de 80 % pendant l’intervention et, si possible, pendant les 2 à 6 heures postopératoires chez l’adulte sous anesthésie générale avec intubation trachéale afin de réduire les infections du site opératoire.

💡 Astuce mémo

Volume contrôlé : débit constant ; pression contrôlée : débit décélérant

📖 7. Surveillance et complications postopératoires

📝 Points essentiels

• Les principales complications postopératoires associées à la ventilation mécanique sont respiratoires et peuvent être partiellement prévenues par des réglages peropératoires protecteurs.

• La surveillance peropératoire de la pression de plateau et du volume courant influence le risque de complications postopératoires.

📖 8. Prérequis de l’extubation

📝 Points essentiels

📌 L’extubation nécessite une ventilation spontanée régulière avec EtCO2 et SpO2 satisfaisantes, une hémodynamique stable, un patient éveillé ou ouvrant les yeux, un rapport T4/T1 supérieur à 90 % et l’absence de risque immédiat de complication chirurgicale. — RFE SFAR, Intubation difficile et extubation en anesthésie, 2017

📌 La recherche des facteurs de risque d’échec d’extubation doit être réalisée au début de la chirurgie et avant l’extubation.

💡 Astuce mémo

Spontanéité → stabilité → éveil → extubation

📖 9. Procédure et échec d’extubation

📝 Points essentiels

• Les principaux facteurs de risque d’échec d’extubation comprennent: l’intubation difficile, le traumatisme oropharyngé, une sonde de gros diamètre ou un ballonnet surgonflé, une chirurgie de plus de 4 heures ou en urgence, une chirurgie cervico-maxillo-faciale, une position déclive prolongée, un remplissage important, une radiothérapie ou un curage cervical, une BPCO, une insuffisance cardiaque

• 🔄 La procédure d’extubation comprend: la vérification des facteurs de risque, le maintien du monitoring, le réveil du patient, les aspirations endobuccales, la position proclive à plus de 30 degrés, l’extubation en fin d’inspiration après dégonflage du ballonnet, l’extubation en pression positive

📌 L’extubation doit être réalisée au bloc opératoire lorsque cela est possible, avec décision d’équipe, checklist, administration d’oxygène et surveillance en SSPI, en USC ou en réanimation selon le risque.

💡 Astuce mémo

Proclive → aspiration → pression positive → extubation

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des principaux modes ventilatoires