Fiche de révision : Organisation et financement du système de santé

📋 Plan du Cours

1. Santé, prévention et déterminants
2. Système de santé français
3. Acteurs et pilotage du système
4. Démocratie sanitaire et instances
5. Organisation territoriale et ARS
6. Professionnels de santé et exercice
7. Permanence des soins et établissements
8. Droits du patient et service public
9. Financement hospitalier et modèles mixtes
10. GHT et structures médico-sociales

📖 1. Santé, prévention et déterminants

🔑 Notions clés & Définitions

• Santé OMS : La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, avec une vision positive et dynamique de la santé.
• Prévention : La prévention regroupe des actions visant soit à éviter l’apparition d’un problème de santé, soit à réduire son évolution ou ses complications.
• Déterminants de santé : Les déterminants de santé sont des facteurs de risque ou de protection qui influencent l’état de santé au-delà de la maladie elle-même.
• Système de santé : Un système de santé est un ensemble organisé de moyens et d’acteurs pour maintenir ou améliorer la santé, en coordonnant prévention, soins et accompagnement.

📝 Points essentiels

• La prévention primaire vise à éviter l’apparition d’un problème de santé, par exemple vaccination, éducation thérapeutique et prévention des escarres.
• La prévention secondaire vise à dépister tôt, et la prévention tertiaire vise à limiter les complications.
• La prévention peut être universelle (toute la population) ou ciblée (personnes d’un groupe à risque).
• Les déterminants de santé se regroupent en biologie/âge, comportements, environnement et facteurs sociaux.
• Les fonctions du système de santé incluent prévenir, diagnostiquer, soigner, accompagner, financer et réguler grâce à des moyens humains, matériels, financiers, informationnels et organisationnels.

💡 Astuce mémo

PST : Primaire = ÉVITER, Secondaire = DÉPISTER, Tertiaire = LIMITER les complications.

📖 2. Système de santé français

🔑 Notions clés & Définitions

• Système de santé français : Un système organisé pour maintenir ou améliorer la santé grâce à des moyens humains, matériels, financiers, informationnels et organisationnels.
• Territorialisation des soins : Organisation des décisions et de l’offre à l’échelle des territoires afin d’adapter le parcours des patients aux besoins locaux.
• Loi HPST : Réforme du 21 juillet 2009 qui transforme le pilotage en créant des ARS et en renforçant une logique de parcours et de coordination territoriale.
• Projet Régional de Santé : Document de planification régionale qui structure l’action de l’ARS pour organiser l’offre et le parcours sur le territoire.

📝 Points essentiels

• Le système de santé repose sur 4 sous-systèmes interdépendants : demande, offre, pilotage et financement.
• La demande des patients influe sur les besoins, l’offre s’y ajuste, le financement fait fonctionner le système, et le pilotage régule l’équilibre global.
• La loi HPST du 21 juillet 2009 crée les ARS et instaure un pilotage régional unifié avec un Projet Régional de Santé (PRS).
• Avant 2009, l’organisation est décrite comme fragmentée avec plusieurs organismes (ARH, DRASS, DDASS), puis remplacée par une logique territorialisée après création des ARS.
• La loi HPST marque le passage d’un système cloisonné à un système territorialement intégré, avec un renforcement du travail en réseau et des coopérations, et un virage vers l’ambulatoire.

💡 Astuce mémo

Boussole des 4 piliers : Demande→Offre→Financement→Pilotage (tout changement répercute l’ensemble).

📖 3. Acteurs et pilotage du système

🔑 Notions clés & Définitions

• Agences régionales de santé ARS : Acteurs publics du pilotage régional chargés de mettre en œuvre sur le terrain la politique de santé et d’organiser le système au niveau de la région.
• Projet régional de santé PRS : Document-cadre de la planification régionale qui traduit les priorités de santé sur le territoire et guide l’action de l’ARS.
• Direction générale de la Santé DGS : Direction nationale du ministère qui pilote la santé publique en amont, via la prévention, la veille et la gestion des crises sanitaires.
• Direction générale de l’Offre de soins DGOS : Direction nationale qui organise l’offre de soins et le cadre de production des soins, notamment hospitalier, en coordonnant la régulation et les financements.

📝 Points essentiels

• La loi HPST de 2009 crée les ARS et instaure un pilotage régional unifié, en s’appuyant notamment sur le cadre du Code de la santé publique (CSP) et ses articles relatifs à la politique de santé publique.
• Au niveau territorial, les ARS s’appuient sur une déclinaison en délégations départementales pour planifier, réguler, contrôler et évaluer l’organisation locale des soins.
• À l’échelon national, l’État définit la politique nationale de santé et fixe priorités et moyens financiers, notamment dans le cadre du CSP (dont L1411-1 et suivants) et de la LFSS.
• Le Parlement vote la LFSS et fixe l’ONDAM, qui conditionne la trajectoire des dépenses de l’Assurance Maladie.
• La DGOS encadre l’organisation de l’offre de soins et les modalités de financement, tandis que la DGS agit sur la prévention et la sécurité sanitaire.
• Le système de santé repose sur des financeurs distincts incluant l’Assurance Maladie, la LFSS votée annuellement, l’ONDAM, les complémentaires et le reste à charge des ménages, selon le principe de solidarité nationale.

💡 Astuce mémo

DGS = protège (santé publique) ; DGOS = organise (offre de soins) : deux lettres, deux missions.

📖 4. Démocratie sanitaire et instances

🔑 Notions clés & Définitions

• Démocratie sanitaire : La démocratie sanitaire est un mode de gouvernance où les usagers prennent part aux décisions et à l’évaluation du système de santé.
• Conférence nationale de santé (CNS) : La CNS est une instance nationale de démocratie sanitaire qui propose des orientations et évalue le respect des droits des usagers.
• Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) : La CRSA est une instance régionale qui représente les usagers et donne un avis sur le Projet Régional de Santé (PRS).
• Commission des usagers (CDU) : La CDU est une instance au sein de l’établissement visant à favoriser l’expression et la prise en compte des droits des usagers.

📝 Points essentiels

• Le patient devient un acteur du système de santé, notamment via la participation aux instances et l’exercice de ses droits.
• Les droits du patient regroupent information claire, consentement libre et éclairé, respect du secret et accès au dossier.
• La CNS a été créée par la loi du 9 août 2004 (CSP L1411-3) et se réunit au moins une fois par an.
• La CRSA donne un avis sur le Projet Régional de Santé (PRS) et est prévue par la loi HPST 2009 (CSP L1432-4).
• La CDU existe dans chaque établissement et s’inscrit dans le dispositif de représentation des usagers.
• Les infirmiers contribuent à la démocratie sanitaire en informant, écoutant et traçant les actions tout en respectant la confidentialité et le secret patient.

💡 Astuce mémo

Démocratie sanitaire = Patient dans les décisions : CNS national, CRSA régional, CDU en établissement.

📖 5. Organisation territoriale et ARS

🔑 Notions clés & Définitions

• Conférence régionale de la santé et de l’autonomie CRSA : Instance régionale de démocratie sanitaire qui participe, par ses avis, à la définition et à la mise en œuvre de la politique de santé.
• Conférence de territoire : Instance locale associée à l’ARS qui aide à repérer les besoins du territoire et à identifier les réponses à y apporter.

📝 Points essentiels

• Les ARS sont créées par décret n°2010-336 du 31 mars 2010 et commencent à fonctionner le 1er avril 2010.
• Les ARS sont la « clef de voûte » de la nouvelle organisation territoriale prévue par la loi HPST du 21 juillet 2009.
• Le ministre chargé du pilotage des ARS s’appuie sur un conseil national de pilotage et coordonne l’action des directions et caisses pour les politiques mises en œuvre localement.
• L’ARS définit et met en œuvre la politique régionale de santé, en adaptant la même politique nationale aux besoins des territoires.
• L’ARS travaille avec le préfet de région, les préfets de zone et de département, les élus, les professionnels, les représentants des usagers et du secteur associatif.
• Le PRS suit une logique diagnostic territorial puis priorités et objectifs opérationnels, avant des actions et leur évaluation.

💡 Astuce mémo

ARS = PRS : Diagnostic territorial → Priorités → Actions → Évaluation (même politique nationale, application adaptée).

📖 6. Professionnels de santé et exercice

🔑 Notions clés & Définitions

• Assurance Maladie CNAM : Organisme de santé qui gère le remboursement des soins, conclut des conventions avec les professionnels et contribue à la régulation des dépenses et à la prévention.
• Conférence Nationale de Santé CNS : Instance de démocratie sanitaire créée par la loi du 9 août 2004 qui propose des orientations nationales et évalue le respect des droits des usagers.
• Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie CRSA : Instance régionale de démocratie sanitaire créée par la loi HPST 2009 qui donne un avis sur le Projet Régional de Santé et représente les usagers au niveau régional.
• HAS et recommandations : Organisme qui produit des recommandations de pratique et assure une mission de certification utilisée pour guider les pratiques et l’organisation des soins.

📝 Points essentiels

• Les CRSA, prévues par la loi HPST 2009 (CSP L1432-4), rendent un avis sur le Projet Régional de Santé (PRS).
• Les missions nationales de prévention et d’expertise sont désormais assurées notamment par le HCSP, la HAS et Santé Publique France.
• Le CTINILS n’existe plus en tant qu’instance autonome dans l’organisation de la santé publique nationale.
• Les instances nationales et régionales influencent les recommandations, l’organisation des soins, la protection des droits et les politiques de prévention.
• La santé publique nationale repose sur trois piliers : financement, démocratie sanitaire et expertise scientifique.

💡 Astuce mémo

CNS-CRSA : mêmes mots-clés démocratie sanitaire ; dates 2004 et 2009 ; HAS = Reco + Certification.

📖 7. Permanence des soins et établissements

🔑 Notions clés & Définitions

• Permanence des soins : La permanence des soins est un principe garantissant l’accès aux soins en dehors des horaires habituels.
• PDSA : La permanence des soins ambulatoires correspond à l’organisation de la réponse médicale en ville lors des heures non ouvrées.
• PDSH : La permanence des soins hospitalière regroupe l’organisation hospitalière assurant une prise en charge en dehors des horaires habituels.
• Service public hospitalier : Le service public hospitalier impose aux établissements de santé des obligations dont la continuité des soins 24h/24.

📝 Points essentiels

• La PDSA est assurée par des médecins libéraux volontaires et des maisons médicales de garde, avec une régulation via le 15 (SAMU).
• La PDSA s’applique en dehors des horaires habituels, c’est-à-dire le soir, la nuit, les week-ends et les jours fériés.
• La PDSH est assurée par les services d’urgences, les gardes hospitalières et des astreintes spécialisées.
• La permanence des soins fait partie des missions des établissements au titre du service public hospitalier.
• La continuité des soins est une exigence du service public hospitalier, garantie 24h/24.

💡 Astuce mémo

PDSA = Ville + régul’ par le 15 ; PDSH = Hôpital + urgences/gardes/astreintes.

📖 8. Droits du patient et service public

🔑 Notions clés & Définitions

• Libre choix du professionnel : Droit du patient permettant de choisir le praticien ou l’établissement qui le prend en charge, dans le cadre des règles du système de soins.
• Consentement libre et éclairé : Droit du patient selon lequel les soins ne peuvent être réalisés qu’après une décision du patient obtenue sans contrainte et avec des informations comprises.
• Secret professionnel : Obligation de confidentialité qui interdit de divulguer les informations médicales du patient à des tiers sans base légale.
• Prise en charge de la douleur : Droit du patient à bénéficier d’une évaluation et d’un traitement adaptés de la douleur, reconnu par la loi du 4 mars 2002.

📝 Points essentiels

• Le service public hospitalier repose sur l’égalité d’accès, la neutralité, la continuité des soins 24h/24 et l’adaptabilité aux besoins des patients.
• Les établissements de santé assurent notamment l’accueil inconditionnel, la permanence des soins, la prise en charge des urgences et l’orientation si nécessaire.
• Les établissements du service public participent aussi à la prévention ainsi qu’à l’enseignement et à la recherche, en particulier via les CHU.
• La prise en charge de la douleur est un droit du patient consacré par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.

💡 Astuce mémo

INCA = Accueil inconditionnel, Neutralité, Continuité 24/24, Adaptabilité.

📖 9. Financement hospitalier et modèles mixtes

🔑 Notions clés & Définitions

• Tarification à l’activité T2A : La tarification à l’activité est un mode de financement où les ressources d’un hôpital dépendent du volume et de la nature des soins produits, appuyés sur le PMSI.
• Dotation globale : La dotation globale est une enveloppe annuelle reconduite d’une année sur l’autre, indépendante de l’évolution de l’activité de l’établissement.
• Missions d’intérêt général MIG : Les MIG sont des financements dédiés à certaines missions spécifiques comme l’enseignement, la recherche et le SAMU.
• Modèle mixte de financement : Le modèle mixte combine plusieurs logiques de financement selon l’activité, les besoins de la population, la qualité et des missions d’intérêt général.

📝 Points essentiels

• Avant la T2A, les établissements recevaient une dotation globale reconduite par rapport au budget précédent, avec des moyens peu liés à l’évolution de l’activité.
• La T2A a été expérimentée depuis 2000 puis généralisée en 2004 pour mieux aligner le financement sur l’activité.
• La T2A concerne principalement le MCO, tandis que le SMR et la psychiatrie utilisent aujourd’hui des modèles hybrides.
• Le financement hospitalier actuel combine T2A (activité MCO), dotations populationnelles, financement à la qualité (IFAQ) et MIG.
• Le « 100% T2A objectif 2012 » n’est plus d’actualité et la trajectoire intègre des réformes engagées depuis 2019, dont les urgences en 2021 et le SMR en 2023.
• Les ressources sont aussi reliées au recueil d’information du PMSI, aux indicateurs de qualité et aux dotations populationnelles pour équilibrer activité, besoins et qualité.

💡 Astuce mémo

T2A = Activité → Argent (et le modèle mixte ajoute Population + Qualité + Missions).

📖 10. GHT et structures médico-sociales

🔑 Notions clés & Définitions

• GHT : Un Groupement Hospitalier de Territoire est une coopération d’établissements de santé pour organiser une offre de soins sur un même territoire.
• Établissements médico-sociaux : Des établissements médico-sociaux accueillent et accompagnent des personnes selon leurs besoins de santé, d’autonomie ou de handicap, au-delà du seul cadre hospitalier.
• EHPAD : Un EHPAD est un établissement qui héberge des personnes âgées dépendantes avec un accompagnement médical et des soins adaptés.
• SSIAD : Un SSIAD est un service qui intervient au domicile pour dispenser des soins infirmiers et de l’accompagnement pour les personnes ayant besoin d’aide.

📝 Points essentiels

• Les GHT ont été créés par la loi de 2016 pour mutualiser des moyens, organiser une offre graduée et améliorer la coordination territoriale.
• Dans un GHT, le CHU est souvent l’établissement support, chargé d’organiser et d’animer la coopération entre établissements.
• Les structures médico-sociales couvrent notamment EHPAD, résidences autonomie, SSIAD, SPASAD, MAS, FAM, SAMSAH, SAVS et ESAT.
• Le parcours peut s’organiser par une logique a priori (organisation planifiée) ou a posteriori (analyse des parcours réels) pour limiter les ruptures de prise en charge.
• Le travail en réseau (sanitaire + médico-social, autour d’un besoin sur un territoire) vise l’accès aux soins, la coordination et la continuité des prises en charge.
• Des dispositifs médico-sociaux récents cités incluent DAME, PAS, PCO TND et la logique de parcours inclusif.

📅 Repères chronologiques

1. 9 août 2004Création de la Conférence Nationale de Santé (CNS) par la loi relative à la politique de santé publique (CSP L1411-3).
2. 21 juillet 2009Loi HPST : création des ARS et pilotage régional unifié (Hôpital, Patients, Santé et Territoires).
3. 31 mars 2010Création des ARS par décret n°2010-336 (31 mars 2010).
4. 1er avril 2010Les ARS commencent à fonctionner (créées par décret n°2010-336 du 31 mars 2010).
5. 4 mars 2002Loi Kouchner : droits des malades et démocratie sanitaire (prise en charge de la douleur).
6. 4 juillet 2019Organisation de l’offre de soins : loi du 24 juillet 2019 (transformation du système de santé).
7. 24 juillet 2019Transformation du système de santé : loi du 24 juillet 2019 (CPTS, hôpitaux de proximité, virage ambulatoire).
8. 19 mai 2023Loi du 19 mai 2023 : accès direct aux IPA, kinés, orthophonistes.
9. 2016Création des GHT par la loi de 2016 (mutualiser des moyens, offre graduée, coordination territoriale).
10. 2000Expérimentation de la T2A (tarification à l’activité) depuis 2000.

📊 Tableaux de synthèse

Prévention : types et objectifs

Financement hospitalier : avant vs actuel

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre prévention primaire, secondaire et tertiaire : primaire = éviter, secondaire = dépister tôt, tertiaire = limiter les complications.
2. Penser que les déterminants de santé se réduisent à la maladie : ils incluent biologie/âge, comportements, environnement et facteurs sociaux.
3. Croire que le pilotage est “juste administratif” : en réalité il régule l’équilibre avec la demande, l’offre et le financement.
4. Mélanger demande/offre/financement/pilotage : un changement sur un pilier impacte les autres (système interdépendant).
5. Confondre PDSA et PDSH : PDSA = ville (soirs/nuit/week-ends) régulée via le 15 ; PDSH = urgences/gardes/astreintes hospitalières.
6. Croire que la T2A est “100% T2A” : le cours indique que ce n’est plus d’actualité et qu’on est sur un modèle mixte (activité + population + qualité + MIG).
7. Penser que l’hôpital ne fait que des actes : il porte aussi missions de service public (prévention, enseignement, recherche, permanence, urgences).

✅ Checklist Examen

1. Définir santé (OMS) et distinguer santé globale vs absence de maladie.
2. Donner les 3 niveaux de prévention (primaire/secondaire/tertiaire) et préciser la différence universelle vs ciblée.
3. Expliquer ce que sont les déterminants de santé et citer les 4 catégories (biologie/âge, comportements, environnement, facteurs sociaux).
4. Décrire le système de santé avec ses moyens (humains, matériels, financiers, informationnels, organisationnels) et les fonctions (prévenir, diagnostiquer, soigner, accompagner, financer/réguler).
5. Maîtriser les 4 piliers du système (demande, offre, pilotage politique, financement) et la logique d’interdépendance.
6. Présenter la réforme HPST : ce qui change avant/après 2009 et le rôle des ARS, PRS, territorialisation.
7. Citer les instances de démocratie sanitaire : CNS (date et rôle), CRSA (avis PRS), CDU (établissement) et droits associés.
8. Expliquer l’organisation de l’offre de soins graduée : 1er/2e/3e recours et la logique “plus c’est complexe, plus le recours augmente”.
9. Enumérer les missions du service public hospitalier et le contenu des droits du patient (information, consentement, secret, douleur).
10. Différencier permanence des soins ambulatoire (PDSA) et hospitalière (PDSH) et rappeler la régulation via le 15 pour la PDSA.
11. Expliquer le financement hospitalier : dotation globale vs T2A (expérimentée puis généralisée) puis modèle mixte (activité, population, qualité/IFAQ, MIG).
12. Relier les établissements médico-sociaux au parcours (EHPAD, SSIAD, MAS, FAM, SAMSAH, SAVS, ESAT) et rappeler l’objectif d’éviter les ruptures via coordination (réseaux, CPTS/GHT/DAC).