Fiche de révision : Comprendre les troubles anxieux et leur prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Troubles anxieux et fonction défensive
2. Défenses psychiques et conflit intrapsychique
3. Névrose, culpabilité et surmoi
4. Angoisse aiguë et attaques de panique
5. Trouble panique et agoraphobie
6. Anxiété généralisée et phobies
7. Troubles somatiques et conversion
8. Somatisation et trouble hypocondriaque
9. Trouble de conversion
10. Traitements des troubles anxieux
11. Soins infirmiers et surveillance

📖 1. Troubles anxieux et fonction défensive

🔑 Notions clés & Définitions

• Fonction défensive du symptôme : Le symptôme a une valeur de défense qui protège le sujet dans sa manière d’interagir avec lui-même et le monde.
• Défenses psychiques : Les défenses sont des réponses du sujet destinées à limiter l’angoisse quand une tension apparaît dans le psychisme.
• Conflit intrapsychique : Le conflit intrapsychique désigne l’affrontement entre des éléments psychiques internes qui génère une tension vécue comme angoisse.
• Angoisse : L’angoisse est une expression de la tension psychique liée à l’imminence d’un danger dont la nature reste indéterminée.

📝 Points essentiels

• Tout phénomène pathologique possède une fonction dans la vie psychique, pouvant jouer un rôle protecteur pour le sujet même si le symptôme paraît pénible.
• L’évènement extérieur n’est jamais purement externe : il est médiatisé par la mémoire du sujet, ce qui favorise l’apparition de tensions.
• Les processus défensifs sont indispensables car, sans défense, une tension deviendrait intenable par définition.
• Dans un trouble psychique, les défenses deviennent rigides : le symptôme protège contre la tension mais enferme dans un fonctionnement peu flexible.
• La rigidité défensive s’oppose à la souplesse adaptative, liée à la capacité d’autonomie et à la liberté psychique.
• Freud a mis en évidence l’importance de la défense dans la cure, idée ensuite généralisable hors du cadre strictement psychanalytique.

💡 Astuce mémo

Immunité = réaction contre l’infection ; en psychique, les défenses = réaction contre la tension, d’où protection puis risque de rigidité.

📖 2. Défenses psychiques et conflit intrapsychique

🔑 Notions clés & Définitions

• Principe de plaisir : Le principe de plaisir correspond à la recherche de satisfaction des pulsions, qui oriente les conduites même au détriment de l’adaptation.
• Principe de réalité : Le principe de réalité organise l’adaptation aux contraintes externes et internes en encadrant ce que le sujet peut accepter ou mettre en acte.
• Rigidité défensive : La rigidité défensive caractérise des protections devenant peu souples, capables de maintenir le sujet dans un fonctionnement rigide et donc de nourrir les difficultés.

📝 Points essentiels

• Un symptôme a une valeur défensive dans la dynamique du rapport du sujet à lui-même et au monde, même s’il paraît pénible.
• Sans défense, toute tension serait intenable, car les défenses limitent l’excès de pression psychique.
• Dans un trouble, les défenses peuvent devenir une source de conflit et d’angoisse, installant un cercle vicieux de rigidification.
• Normalement, les tensions issues du conflit sont apaisées par un compromis entre principe de plaisir et principe de réalité.
• Quand l’articulation plaisir-réalité dysfonctionne, on observe une inadaptation sociale ou un déséquilibre de la personnalité.
• Les défenses soulagent le sujet mais peuvent aussi l’enfermer, par exemple avec un ralentissement psycho-moteur qui réduit le risque de tension tout en bloquant l’évolution.

💡 Astuce mémo

Bouclier contre l’angoisse… mais s’il se rigidifie, il devient une cage qui empêche de s’adapter.

📖 3. Névrose, culpabilité et surmoi

🔑 Notions clés & Définitions

• Surmoi : Instance psychique qui exerce une surveillance et oriente le sujet vers des formes socialement adaptées de satisfaction.
• Culpabilité : Sentiment lié au reproche de ne pas faire assez bien, qui peut devenir paralysant et favoriser l’installation d’une souffrance névrotique.
• Névrose : Trouble psychique correspondant à un dysfonctionnement des compromis internes, où l’articulation entre plaisir et réalité devient inadéquate.

📝 Points essentiels

• La psychanalyse décrit une vie psychique régie par des conflits internes qui se résolvent normalement par des compromis entre principe de plaisir et principe de réalité.
• Dans la névrose, le compromis devient dysfonctionnel, entraînant une inadaptation sociale ou un déséquilibre de la personnalité.
• Un surmoi trop sévère place le Moi en position d’accusé, ce qui stimule la conscience et la motivation, mais peut aussi déclencher auto-accusation et inhibition de l’action.
• L’auto-accusation inhibe l’action et installe un vécu de ratage et d’échec répétitif, tandis que les reproches font naître une culpabilité qui stérilise l’action.
• Le système névrotique comporte un noyau d’anxiété, visible comme souffrance, et l’angoisse est décrite comme le sentiment d’une imminence sans représentation de ce qui menace.
• La représentation protège de l’angoisse : quand l’événement reste impossible à figurer, l’imminence reste angoissante, comme illustré par la différence entre « venir » et « attaquer » chez Brel.

💡 Astuce mémo

Surmoi trop dur → Moi accusé → culpabilité → anxiété (imminence sans image).

📖 4. Angoisse aiguë et attaques de panique

🔑 Notions clés & Définitions

• Angoisse aiguë : L’angoisse aiguë est une expérience psychologique déstabilisante qui submerge brutalement avec une réponse physique d’oppression et un déclenchement parfois difficile à identifier.
• Attaque de panique : L’attaque de panique correspond à une crise d’angoisse brutale et soudaine, sans facteur déclenchant clair, avec un pic rapide et des symptômes physiques envahissants.
• Déréalisation : La déréalisation est la sensation que le monde extérieur devient dangereux, comme si la réalité perdait son caractère sûr pendant la crise.
• Dépersonnalisation : La dépersonnalisation est le sentiment de ne plus être soi-même, avec une altération de l’expérience corporelle et psychique durant l’attaque.
• Crise de tétanie : La crise de tétanie est un tableau neuro-végétatif pouvant accompagner les attaques, évoqué par la séquence vertiges, sueurs, tremblements et sécheresse buccale.

📝 Points essentiels

• Dans le premier cas, l’angoisse apparaît brutalement, sans réaction à un événement et dure 20 à 60 minutes, avec un apogée en quelques minutes.
• Pendant l’apogée, le sujet ressent un danger imminent sans objet précis, avec peur de mourir ou de devenir fou et des phénomènes de déréalisation et de dépersonnalisation.
• Les symptômes s’intensifient jusqu’au paroxysme (pâleur, étouffements, palpitations/tachycardie, constrictions thoraciques, sueurs, tremblements, nausées/vomissements, parfois diarrhée ou polyurie).
• Le deuxième cas présente des somatisations anxieuses sans cause organique identifiée, et la plainte doit être différenciée avec un diagnostic différentiel (ex. crise d’angoisse vs crise d’angor).
• Lors d’une nouvelle attaque, le patient peut ne pas se souvenir clairement des précédentes avec résolution, ce qui contribue à son apaisement potentiel.
• L’attaque de panique est une urgence psychiatrique avec risque de passage à l’acte suicidaire (même en cas de sidération) et peut annoncer certaines pathologies somatiques graves (infarctus du myocarde, pneumothorax, perforation d’ulcère, ruptures intra-utérines).

💡 Astuce mémo

20–60 minutes et apogée en quelques minutes : danger imminent + peur de mourir/devenir fou, puis symptômes somatiques jusqu’au paroxysme.

📖 5. Trouble panique et agoraphobie

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble panique : Affection anxieuse caractérisée par des attaques de panique répétées, puis par une peur persistante de revivre ces crises.
• Anxiété anticipatoire : Crainte durable d’avoir une nouvelle attaque, installée entre les crises et orientant l’attention vers le risque de rechute.
• Anxiété secondaire agora phobique : Anxiété qui se développe après les crises et pousse à l’évitement, par peur de refaire une attaque dans des lieux non sécurisants.
• Agoraphobie : Forme d’anxiété liée à la peur de l’attaque de panique et au désir de pouvoir s’échapper ou se réfugier dans un lieu sûr.

📝 Points essentiels

• Le trouble panique se diagnostique après 4 à 5 attaques de panique sur un mois.
• L’anxiété anticipatoire correspond à la peur d’avoir peur, avec une inquiétude installée sur plusieurs semaines ou mois.
• Une anxiété secondaire de type agora phobique apparaît dans environ 1/3 des cas, avec conduite d’évitement pour réduire le risque de crise.
• Dans environ 2/3 des cas, il y a surtout un changement de comportement et une inhibition sans véritable agoraphobie.
• Le trouble panique concerne 2 à 3% de la population générale avec une prédominance féminine (2 femmes pour 1 homme) et peut s’accompagner d’épisodes dépressifs (50%) et d’abus de toxiques/médicaments/alcool (30%).

💡 Astuce mémo

4-5 / mois → peur d’avoir peur ; puis évitement possible : 1/3 agoraphobie, 2/3 comportements limités.

📖 6. Anxiété généralisée et phobies

🔑 Notions clés & Définitions

• Anxiété généralisée : Trouble anxieux caractérisé par une inquiétude diffuse, flottante, sans objet précis, qui s’installe et gêne le fonctionnement social et familial.
• Maladie des inquiétudes : Autre nom de l’anxiété généralisée, décrite comme une anxiété persistante sans facteur déclenchant clair, pouvant être liée à un événement de vie.
• Phobie : Maladie de la peur où une confrontation à une situation ou un objet redouté déclenche une peur intense, souvent incontrôlable, avec évitements et handicap.
• Phobie sociale : Phobie centrée sur les situations de lien social, où la peur du jugement d’autrui entraîne gêne, honte/culpabilité et évitement pouvant mener au retrait.
• Phobie spécifique : Phobie limitée à un objet ou une situation précise, comme certains animaux, moyens de transport ou espaces, avec déclenchement quasi immédiat de la peur.

📝 Points essentiels

• L’anxiété généralisée touche 5 à 10% de la population générale avec une prédominance féminine (2 femmes pour 1 homme).
• La symptomatologie de l’anxiété généralisée doit durer plus de 6 mois et gêner le fonctionnement social et familial du sujet.
• L’anxiété généralisée se manifeste par une anxiété floue et flottante sans objet précis, parfois associée à un événement comme une séparation ou un deuil.
• Une phobie correspond à une peur très intense, déclenchée quasi systématiquement lors de la confrontation, souvent incontrôlable, entraînant des évitements et un handicap lié à l’anticipation.
• Les phobies ne mettent pas la vie en danger mais dégradent la qualité de vie et tendent à devenir chroniques une fois apparues.
• La phobie sociale débute vers 15-30 ans et concerne 4,7% de la population avec prédominance féminine, centrée sur la peur d’être jugé lors d’actions sociales comme parler ou manger.

💡 Astuce mémo

GAD = « 5–10% » + « 6 mois » + « Sans objet »; Phobie = « peur + évitement = handicap ».

📖 7. Troubles somatiques et conversion

📖 8. Somatisation et trouble hypocondriaque

📖 9. Trouble de conversion

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble de conversion : Trouble de type somatique où des manifestations corporelles sont rapportées sans cause organique démontrée.
• Ratio femmes pour un homme : Dans les troubles de conversion, on observe environ 2 femmes pour 1 homme.
• Statut socio-économique : Les troubles de conversion touchent davantage des personnes de faible statut socio-économique.

📝 Points essentiels

• Les troubles de conversion présentent un ratio d’environ 2 femmes pour un homme dans la population décrite.
• Les troubles de conversion concernent des populations de faible statut socio-économique.

📖 10. Traitements des troubles anxieux

🔑 Notions clés & Définitions

• Psychothérapie : La psychothérapie est un traitement qui vise à aider la personne à comprendre et verbaliser son vécu afin de réduire l’angoisse et améliorer le fonctionnement.
• Antidépresseurs : Les antidépresseurs sont des médicaments prescrits pour diminuer durablement certains symptômes anxieux, souvent en association selon le tableau clinique.
• Anxiolytiques et sédatifs : Les anxiolytiques, parfois avec sédatifs, sont des médicaments utilisés pour calmer rapidement la composante anxieuse et ses manifestations.
• Hypnotiques : Les hypnotiques sont des médicaments qui favorisent l’endormissement et améliorent le sommeil lorsqu’il est perturbé par l’anxiété.
• Antalgiques : Les antalgiques sont des médicaments utilisés pour soulager des douleurs associées, en complément du traitement de fond quand c’est nécessaire.

📝 Points essentiels

• Le traitement médicamenteux des troubles anxieux peut associer antidépresseurs, anxiolytiques avec éventuels sédatifs, hypnotiques et antalgiques selon les symptômes.
• Les soins infirmiers consistent à observer les manifestations anxieuses, le non-verbal, le sommeil, l’alimentation, le discours et la relation aux autres.
• En cas de crise d’angoisse, il faut d’abord éliminer une urgence somatique, puis prendre les paramètres vitaux et isoler le patient du regard d’autrui.
• La conduite infirmière pendant la crise inclut une présence rassurante, l’aide à verbaliser les ressentis et le fait de ne pas banaliser la crise.
• Il faut évaluer l’évolution vers un état dépressif et le risque suicidaire en fonction de l’intensité de l’angoisse.

💡 Astuce mémo

Crise d’angoisse : SOMATO d’abord, VITAux, ISOLer, RASSurer, VERbaliser, NON banaliser.

📖 11. Soins infirmiers et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Observation des manifestations : L’observation des manifestations consiste à relever régulièrement les signes d’anxiété, le non-verbal, le sommeil, l’alimentation et les propos pour suivre l’évolution de l’état du patient.
• Surveillance des effets du traitement : La surveillance des effets du traitement correspond au contrôle de l’évolution sous prise en charge médicamenteuse et de l’apparition d’effets secondaires au cours du suivi.
• Rassurance face aux symptômes somatiques : La rassurance face aux symptômes somatiques consiste à expliquer la place de ces manifestations dans l’anxiété afin de limiter la peur liée à des sensations cardiaques ou physiques.
• Évaluation du risque suicidaire : L’évaluation du risque suicidaire est l’appréciation du danger de passage à l’acte en fonction de l’intensité de l’angoisse et de son état global.

📝 Points essentiels

• En cas de crise d’angoisse, éliminer d’abord une urgence somatique (ex. infarctus, asthme) avant de considérer uniquement l’origine anxieuse.
• Prendre systématiquement les paramètres vitaux lors d’une crise d’angoisse pour objectiver la situation clinique.
• Isoler le patient du regard d’autrui et assurer une présence rassurante pour diminuer la majoration de la crise.
• Ne pas banaliser la crise et rechercher les facteurs favorisants et le contexte d’apparition entre les crises.
• Surveiller l’évolution vers un état dépressif et évaluer le risque suicidaire selon l’état d’angoisse.

💡 Astuce mémo

Crise = Urgence somatique + Paramètres vitaux + Isolement + Présence + Non-banalisations + Recherche facteurs + Risque suicidaire.

📊 Tableaux de synthèse

Angoisse vs anxiété (anticipation) vs peur/sentiments proches

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre défense et absence de défense : dans la source, sans défense toute tension serait intenable.
2. Croire que la rigidité défensive est adaptative : elle protège contre la tension mais enferme le sujet dans un fonctionnement peu flexible.
3. Inverser angoisse et représentation : l’angoisse est précisément liée à l’impossibilité de représenter la menace.
4. Assimiler automatiquement anxiété et angoisse : la source oppose l’angoisse par la réponse physique d’oppression/constriction et la perte de contrôle.
5. Oublier le diagnostic différentiel des plaintes somatiques d’attaque de panique : la plainte doit être prise en considération pour éliminer une cause organique.
6. Réduire le trouble panique à “une seule crise” : le diagnostic exige 4 à 5 attaques de panique sur un mois.
7. Confondre troubles somatoformes et conversion : la source distingue conversion (symptôme somatique d’un conflit, mécanisme inconscient) et somatisation (symptômes multiples inexpliqués médicalement).

✅ Checklist Examen

1. Expliquer pourquoi tout symptôme a une fonction défensive et comment l’évènement externe est médiatisé par la mémoire du sujet.
2. Définir défenses psychiques, conflit intrapsychique et distinguer angoisse comme tension liée à l’imminence d’un danger indéterminé.
3. Présenter l’opposition “rigidité défensive” vs “souplesse adaptative” et donner l’exemple du ralentissement psycho-moteur en dépression.
4. Décrire le cadre névrotique : conflits internes, compromis entre principe de plaisir et principe de réalité, et conséquences quand l’articulation dysfonctionne.
5. Définir surmoi et expliquer comment la sévérité du surmoi mène au Moi accusé, à l’auto-accusation (inhibition) et aux reproches (culpabilité).
6. Expliquer le lien angoisse–imminence et le rôle de la représentation (ex. comparaison “venir” vs “attaquer” chez Brel, idée clé : représentation = protection).
7. Distinguer anxiété (anticipation d’une menace future) et angoisse (oppression/constriction, réponse physique, représentation impossible) à partir du cours.
8. Décrire les caractéristiques de l’attaque de panique/angoisse aiguë : déclenchement (souvent sans facteur), durée 20–60 min, acmé en quelques minutes, peurs (mourir/devenir fou) et phénomènes de déréalisation/dépersonnalisation.
9. Lister les symptômes somatiques typiques du premier cas (pâleur, étouffements, palpitations/tachycardie, constrictions thoraciques, sueurs, tremblements, sécheresse buccale, nausées/vomissements, parfois diarrhée/polyurie).
10. Donner les critères du trouble panique : répétition d’attaques inattendues et diagnostic après 4 à 5 attaques sur un mois, puis anxiété anticipatoire et anxiété secondaire agora phobique (1/3 vs 2/3).
11. Décrire l’anxiété généralisée (5–10%, >6 mois, anxiété flottante sans objet) et la définition/diagnostic général d’une phobie (peur intense quasi systématique, évitements, handicap, chronicité).
12. Justifier la conduite infirmière et la surveillance en crise d’angoisse : éliminer urgence somatique, paramètres vitaux, isolement/regard d’autrui, présence rassurante, verbalisation, non-banalisation, recherche facteurs favorisants, évaluer état dépressif et risque suicidaire, et surveiller effets du traitement.