Fiche de révision : Introduction à l'économie de la santé

📋 Plan du Cours

1. Économie de la santé : définition et périmètre
2. Production et consommation de soins et biens médicaux
3. Dépenses de santé et indicateurs CSBM et DCSi
4. Sécurité sociale : organisation et branches
5. Financement de la santé et double niveau d’assurance
6. Maîtrise des dépenses : demande, offre et coûts
7. Tarification à l’activité et ONDAM
8. Capitation et rémunération en équipe coordonnée
9. Enjeux actuels d’accès aux soins et exercice pluriprofessionnel
10. Financiarisation de la santé et investissements

📖 1. Économie de la santé : définition et périmètre

🔑 Notions clés & Définitions

• Économie de la santé : Économie regroupant des activités liées directement à la santé, en reliant production et consommation de biens et services.
• Secteur de la santé : Ensemble d’acteurs qui produit des richesses tout en générant des dépenses pour soigner, prévenir et former les professionnels.
• Dépenses de santé : Dépenses consacrées à soigner et à prévenir, ainsi qu’à la formation des professions de santé.
• Périmètre de la santé : Frontière comptable qui détermine ce qui est inclus ou exclu des dépenses de santé selon l’objectif sanitaire visé.

📝 Points essentiels

• L’économie de la santé relie la production et la consommation de biens et services en lien avec la santé.
• Le secteur de la santé comprend notamment l’hospitalisation, les structures de ville, les laboratoires, les pharmacies et les établissements thermaux.
• Les structures de ville regroupent des cabinets médicaux, maisons de santé et centres de santé.
• La santé contribue à la richesse via des emplois souvent peu délocalisables et parfois à forte valeur ajoutée.
• Une meilleure santé de la population soutient la productivité, la richesse et la croissance économique.
• La consommation de santé correspond à des biens et services de soins et de prévention, ainsi qu’à la formation des professions de santé (ex : consultation).

💡 Astuce mémo

Production = soins + prévention + formation ; Consommation = biens/services pour répondre aux besoins de santé.

📖 2. Production et consommation de soins et biens médicaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Asymétrie d’information en santé : L’asymétrie d’information en santé désigne le déséquilibre de connaissances entre professionnels et usagers, qui limite le choix réel du produit ou du soin.
• Tiers payant : Le tiers payant est un mécanisme où l’usager ne paie pas directement au moment de l’acte, car le paiement est pris en charge par l’assurance ou un organisme.
• PIB : Le PIB mesure la valeur totale des richesses produites sur un territoire sur une période donnée.
• Parcours de soins coordonné : Le parcours de soins coordonné organise la prise en charge autour du médecin traitant, avec une coordination du suivi médical.
• Tarif opposable : Le tarif opposable est la base de référence issue des tarifs conventionnés, servant au calcul du remboursement de l’assurance maladie.

📝 Points essentiels

• Le secteur de la santé produit de la richesse et contribue au PIB, mais la hausse des dépenses de santé plus rapide que celle du PIB alourdit les comptes sociaux et peut conduire au déficit.
• Le parcours de soins commence par le choix d’un médecin traitant, qui sert d’entrée dans le parcours.
• Le médecin traitant confie la coordination des soins pour assurer le suivi médical.
• Si des soins sont réalisés en dehors du parcours de soins, le remboursement est moins favorable.
• Le tarif opposable correspond aux tarifs des actes fixés après négociation entre syndicats professionnels et CNAM, pour les professionnels conventionnés.
• Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est de 70%, ce qui laisse un ticket modérateur de 30% à la charge du patient avant calcul du reste à charge.

💡 Astuce mémo

Parcours = médecin traitant ; Hors parcours = moins remboursé.

📖 3. Dépenses de santé et indicateurs CSBM et DCSi

🔑 Notions clés & Définitions

• Consommation de Soins et Biens Médicaux : La CSBM est un agrégat qui regroupe les dépenses finançant les soins et biens médicaux, hors prévention.
• Dépense Courante de Santé au sens International : La DCSi est un agrégat international qui couvre la consommation de soins et biens médicaux, plus des dépenses de prévention, de soins de longue durée et de gouvernance.
• Agrégats CSBM DCSi : Les agrégats CSBM et DCSi sont des regroupements de dépenses utilisés pour mesurer et comparer le niveau de dépenses de santé.
• Sécurité sociale : La Sécurité sociale est un système de protection sociale qui redistribue les contributions pour couvrir les besoins liés aux aléas de la vie.
• Régime général : Le régime général est la branche de la Sécurité sociale couvrant les salariés du privé et les indépendants.

📝 Points essentiels

• Les dépenses de santé financent les soins, compensent des pertes de revenus (arrêts de travail, invalidité), soutiennent la formation et la recherche, et assurent le fonctionnement des acteurs du système.
• La CSBM regroupe les dépenses de soins hospitaliers, de soins de ville et de transports sanitaires.
• La CSBM exclut la prévention : elle ne comprend ni les dépenses de tests ni les dépenses de vaccination liées à la lutte contre la Covid-19.
• La CSBM se décompose en 47,4% soins hospitaliers, 30,5% soins ambulatoires et 22,1% biens médicaux.
• La CSBM représente 3723€ par habitant.
• La DCSi sert aux comparaisons internationales car elle inclut aussi les soins de longue durée, la prévention et les dépenses de gouvernance du système de santé.

💡 Astuce mémo

CSBM = Soins + Biens (sans Prévention) ; DCSi = Soins + Biens + Longue durée + Prévention + Gouvernance.

📖 4. Sécurité sociale : organisation et branches

🔑 Notions clés & Définitions

• Régime général : Régime de Sécurité sociale couvrant principalement les salariés du secteur privé et les indépendants.
• Régime agricole : Régime de Sécurité sociale destiné aux exploitants et aux salariés du secteur agricole.
• Régimes spéciaux : Ensemble de régimes de Sécurité sociale pour certaines catégories comme les fonctionnaires et les employés de la SNCF.
• Branche maladie : Branche de la Sécurité sociale qui rembourse les frais de santé et compense la perte de revenu en cas d’arrêt-maladie.
• Fonds de solidarité vieillesse : Fonds de la Sécurité sociale finançant des dispositifs pour les personnes âgées, dont le minimum vieillesse.

📝 Points essentiels

• La Sécurité sociale est organisée en 3 groupes : régime général, régime agricole et régimes spéciaux.
• Le régime général couvre environ 88% de la population française (salariés du privé et indépendants).
• Le régime agricole couvre environ 5% de la population française (exploitants et salariés agricoles).
• Les régimes spéciaux couvrent environ 7% de la population française (fonctionnaires et employés de la SNCF).
• La branche maladie couvre le remboursement des soins et la compensation en cas d’arrêt-maladie.
• La branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP) traite les conséquences des accidents et maladies liés au travail.

💡 Astuce mémo

Régimes = 88/5/7 : Privé+Indé / Agricole / Spéciaux (SNCF-fonctionnaires).

📖 5. Financement de la santé et double niveau d’assurance

🔑 Notions clés & Définitions

• Aide médicale d’État (AME) : Dispositif d’accès à certains soins pour les personnes en situation irrégulière, sous conditions de résidence et de ressources.
• Assurance maladie : Régime universel, obligatoire et solidaire qui rembourse la plupart des prestations de santé selon des proportions variables.
• Assurance complémentaire : Couverture facultative et non solidaire qui rembourse tout ou partie du coût restant à charge après l’assurance maladie.
• Ticket modérateur : Part du coût des soins restant à la charge de l’assuré après le remboursement de l’assurance maladie.
• Mutuelles : Organismes de complémentaire santé à but non lucratif, fondés sur la démocratie sociale (un adhérent = une voix).

📝 Points essentiels

• L’AME n’est ni universelle ni automatique et vise des soins sous conditions de ressources et de résidence en France.
• Pour l’AME, la résidence en France doit dépasser 3 mois et les ressources doivent être inférieures à 862€ par mois.
• L’AME agit comme levier de santé publique en limitant la propagation des maladies et en protégeant la population.
• Le double niveau de remboursement combine assurance maladie (remboursement sécurité sociale) puis assurance complémentaire (prise en charge du résiduel).
• La complémentaire santé rembourse le coût résiduel via le ticket modérateur, après intervention de l’assurance maladie.
• Le financement de l’assurance maladie provient notamment de cotisations sociales (≈1/3), de la CSG et de la TVA (≈40%), et de taxes (alcool, tabac…).

💡 Astuce mémo

AME = Accès sous Conditions (3 mois de résidence + <862€/mois) ; Double niveau = Sécurité sociale puis Complémentaire (ticket modérateur).

📖 6. Maîtrise des dépenses : demande, offre et coûts

🔑 Notions clés & Définitions

• Demande de soins : La demande de soins correspond au niveau de recours aux soins par les individus ou les populations, influencé par des facteurs biologiques, sociaux et économiques.
• Offre de soins : L’offre de soins regroupe la disponibilité et le coût des services médicaux, qui peuvent faire varier les dépenses via les traitements et l’organisation des soins.
• Reste à charge : Le reste à charge est la part des dépenses de santé payée par le patient, qui peut freiner ou modifier le recours aux soins selon son niveau.
• Ticket modérateur : Le ticket modérateur est une part du coût restant à payer par l’assuré après l’assurance, utilisée comme levier pour limiter la demande.
• Parcours de soins : Le parcours de soins est un chemin de prise en charge organisé qui vise à rationaliser la démarche et à améliorer la coordination entre soignants.

📝 Points essentiels

• Les dépenses de santé dépendent de facteurs liés à la demande, à l’offre, ou aux deux à la fois.
• L’augmentation du nombre de personnes âgées illustre un facteur d’évolution de la demande.
• Le coût des nouveaux traitements illustre un facteur d’évolution de l’offre.
• Le développement des maladies chroniques peut agir sur les dépenses via la combinaison demande et offre.
• La demande de soins varie selon des facteurs bio-médicaux, sociaux et économiques.
• Appartenir à un niveau socioprofessionnel élevé et/ou être une femme est associé à un recours aux soins plus important et à davantage de prévention et d’observance des traitements.

💡 Astuce mémo

Demande = Bio/Social/Éco ; Offre = Coût/traitements ; Frein = Reste à charge ; Coordination = Parcours.

📖 7. Tarification à l’activité et ONDAM

🔑 Notions clés & Définitions

• Ticket modérateur : Le ticket modérateur correspond à la part des dépenses de santé restant à la charge du patient après remboursement de l’Assurance Maladie.
• Déremboursements : Les déremboursements désignent la réduction ou la suppression du remboursement de certains soins, ce qui augmente le reste à charge du patient.
• Franchises : Les franchises sont des montants forfaitaires qui restent à payer par l’assuré sur certains postes de dépenses de santé.
• Forfait hospitalier : Le forfait hospitalier est une somme due par le patient pour les frais d’hébergement lors d’une hospitalisation.
• Médecin traitant : Le dispositif du médecin traitant organise le suivi du patient et sert de point d’entrée dans le parcours de soins.

📝 Points essentiels

• Le parcours de soins avec le médecin traitant vise à rationaliser la démarche de soins et à améliorer la coordination entre soignants pour limiter les dépenses.
• La maîtrise de l’offre passe notamment par la limitation du nombre de médecins formés via le numerus clausus et par la régulation des installations et des lits via le SROS-PRS.
• La maîtrise du coût de l’offre en ville agit sur le coût des actes et des médicaments, le développement des génériques, et l’usage de forfaits et franchises, ainsi que sur l’indemnisation des arrêts de travail.
• À l’hôpital, la tarification à l’activité (T2A) et le développement de la chirurgie ambulatoire visent à rémunérer l’activité réalisée.
• L’ONDAM fixe un objectif national d’évolution des dépenses d’assurance maladie pour encadrer la croissance des dépenses.

💡 Astuce mémo

Parcours (coordination) + Offre (capacité) + Coût (incitations) + ONDAM (plafond).

📖 8. Capitation et rémunération en équipe coordonnée

🔑 Notions clés & Définitions

• T2A : T2A : mode de financement des hôpitaux fondé sur l’activité, avec une rémunération liée aux actes et séjours réalisés.
• MIGAC : MIGAC : forfaits qui rémunèrent des missions d’intérêt général afin de compléter les recettes d’activité.
• Dotations globales CHU : Dotations globales CHU : financement spécifique des CHU pour soutenir la recherche et l’enseignement, en plus des recettes d’activité.
• ONDAM : ONDAM : objectif national qui fixe chaque année un cadre chiffré d’évolution des dépenses d’Assurance Maladie voté dans le PLFSS.
• ARS : ARS : agence régionale qui décline l’ONDAM au niveau régional et pilote l’allocation des enveloppes.

📝 Points essentiels

• L’hôpital ne peut pas se spécialiser uniquement sur les activités les plus rémunératrices sans risquer de manquer sa mission de service public.
• Les recettes T2A sont complétées par des MIGAC pour rémunérer des missions d’intérêt général et, dans les CHU, par des dotations globales pour la recherche et l’enseignement.
• Un passage aux urgences génère un surcoût évalué à 63% par rapport à un séjour programmé.
• Pour les opérations programmées, les examens complémentaires sont prescrits à l’avance et les dispositifs/produits de santé sont achetés à l’avance, représentant 10 à 15% du coût total.
• Sur 10 patients de plus de 75 ans, 8 sont pris en charge à l’hôpital, et pour les patients en situation précaire le surcoût est de 30% (très partiellement compensé).
• L’ONDAM est créé en 1996 par le plan Juppé, voté chaque année par les parlementaires dans le cadre du PLFSS, et il comporte 6 enveloppes (soins de ville, établissements de santé, personnes âgées, handicap, FIR, autres).

💡 Astuce mémo

T2A = activité ; MIGAC + CHU = missions non “rentables” ; ONDAM = plafond annuel à 6 poches (ARS décline).

📖 9. Enjeux actuels d’accès aux soins et exercice pluriprofessionnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Économie de la santé : Économie particulière où la régulation n’est pas uniquement marchande et où le financement socialisé réduit le risque financier pour les patients.
• Financement socialisé : Mécanisme de remboursement des soins par la Sécurité sociale qui couvre tout ou partie des dépenses de santé.
• Acteurs publics et privés : Organisation du système de santé entre hôpitaux publics et structures privées (lucratives ou non lucratives) assurant des soins.
• Financiarisation : Tendance à mobiliser des logiques financières et d’investissement pour financer des structures de soins, avec recherche de retour sur investissement.
• Capitation : Mode de rémunération forfaitaire par patient, calculé à partir d’une dépense moyenne et ajusté selon les caractéristiques de la patientèle.

📝 Points essentiels

• La régulation de l’économie de la santé combine des logiques non marchandes et un financement socialisé via l’Assurance-maladie.
• Le système de santé regroupe des acteurs publics (hôpitaux publics) et des acteurs privés (cliniques lucratives, établissements non lucratifs, cliniques mutualistes, Croix rouge).
• Le secteur nécessite de gros investissements, notamment pour des équipements lourds (biologie, imagerie) et pour les évolutions technologiques (dont l’IA et la protection des données).
• Les économies d’échelle poussent à la concentration de plateaux techniques, ce qui renforce les besoins de financement massif.
• Les structures privées font appel à des investisseurs (actionnaires) qui attendent un retour sur investissement, d’où l’essor du terme « financiarisation ».
• La santé est présentée comme un secteur solvable et sûr, avec financement garanti par l’Assurance-maladie et les assurances complémentaires, et des perspectives liées au vieillissement de la population.

💡 Astuce mémo

Capitation = « forfait par patient » : on paie un montant ajusté selon la patientèle, au lieu de payer chaque acte.

📖 10. Financiarisation de la santé et investissements

🔑 Notions clés & Définitions

• Capitation : Mode de rémunération où un professionnel reçoit un forfait par patient, calculé à partir de la consommation moyenne, puis ajusté selon le profil (âge, maladie chronique, handicap).
• Paiement à l’acte : Mode de rémunération où le revenu dépend du volume de soins réalisés, ce qui favorise la logique de traitement plutôt que la prévention.
• MSP : Maison de santé pluriprofessionnelle, structure d’exercice coordonné où la capitation peut rester expérimentale en France.
• PEPS paiement en équipe : Expérimentation « paiement en équipe de professionnels de santé » visant à rémunérer une prise en charge coordonnée plutôt qu’un acte isolé.
• IPSO santé : Expérimentation « Médecin traitant renforcé » mentionnée en lien avec des modalités de rémunération proches de la capitation.

📝 Points essentiels

• La capitation existe dans d’autres pays, tandis que le paiement à l’acte reste très majoritaire en France.
• En France, la capitation est encore à l’état expérimental dans des MSP et des centres de santé via PEPS et dans IPSO santé.
• La capitation suppose une coordination pluriprofessionnelle, avec un dossier médical commun pour les soins et la prévention.
• En France, 95 % des médecins généralistes sont en secteur 1 sans dépassement d’honoraires, mais plus de 50 % des spécialistes sont concernés par des dépassements.
• Plus de 50 % de la population est prise en charge pour pathologie et/ou traitement chronique, avec +7 % depuis 2015.
• 6 millions de Français n’ont pas de médecin traitant, ce qui renforce les enjeux d’accès aux soins et de réponse à la hausse des besoins (vieillissement, maladies chroniques) malgré la tension démographique médicale.

💡 Astuce mémo

Capitation = Forfait par patient + équipe coordonnée (dossier commun) ; Acte = paiement par soin, donc prévention moins incitée.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

CSBM vs DCSi

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre CSBM et DCSi : la CSBM exclut la prévention (tests/vaccination Covid-19 cités) alors que la DCSi l’inclut avec longue durée et gouvernance.
2. Croire que le ticket modérateur est la part totale payée : c’est la part restant après l’assurance maladie, et le reste à charge dépend aussi des forfaits (ex : participation forfaitaire).
3. Mélanger assurance maladie et Sécurité sociale : la Sécurité sociale regroupe plusieurs branches, tandis que l’assurance maladie est le principal remboursement des frais de santé.
4. Penser que le tarif opposable est un prix libre : il correspond aux tarifs conventionnés servant de base de remboursement, fixés après négociation (CNAM + syndicats).
5. Oublier que hors parcours de soins le remboursement est moins favorable : le parcours commence par le choix du médecin traitant.
6. Croire que T2A rémunère uniformément toutes les activités : la prévention et la longue prise en charge sont beaucoup moins valorisées que les actes techniques.
7. Confondre capitation et paiement à l’acte : la capitation est un forfait par patient ajusté, alors que le paiement à l’acte dépend du volume de soins réalisés.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’économie de la santé et expliquer le lien production/consommation de biens et services en relation avec la santé.
2. Lister les composantes du secteur de la santé (hospitalisation, structures de ville, laboratoires, pharmacies, transports sanitaires, établissements thermaux) et rappeler l’idée de production de richesses et d’emplois.
3. Expliquer ce qui est inclus/exclu du périmètre de la santé en matière de dépenses (ex : industrie pharmaceutique, orthopédie/matériel médical, lutte contre pollution/habitat hors périmètre).
4. Décrire l’asymétrie d’information en santé et le rôle du tiers payant dans la perception du paiement par l’usager.
5. Expliquer le parcours de soins : entrée par le médecin traitant, coordination par le médecin, et conséquence d’un soin hors parcours sur le remboursement.
6. Définir le tarif opposable et relier-le au taux de remboursement Sécurité sociale (70%) et au ticket modérateur (30%).
7. Calculer le reste à charge à partir de l’exemple : remboursement sécurité sociale puis participation forfaitaire, puis reste à charge, et préciser que des dépassements peuvent l’augmenter.
8. Définir CSBM et DCSi, préciser ce que la CSBM exclut (prévention) et ce que la DCSi ajoute (longue durée, prévention, gouvernance), puis donner les ordres de grandeur (parts et 3723€ par habitant).
9. Expliquer l’organisation de la Sécurité sociale : 3 groupes de régimes (général/agricole/spéciaux) et les branches (maladie, AT-MP, famille, retraite, autonomie) + rôle du FSV.
10. Décrire le financement : rôle de la Sécurité sociale vs complémentaires, notion de gros risque/petit risque, et rappeler les sources de financement de l’assurance maladie (cotisations ~1/3, CSG+TVA ~40%, taxes).
11. Présenter l’AME : conditions (résidence >3 mois, ressources <862€/mois), caractère ni universel ni automatique, et son objectif de levier de santé publique.
12. Expliquer la maîtrise des dépenses via la demande (reste à charge : ticket modérateur, déremboursements, forfait hospitalier, franchises, contribution forfaitaire) et via l’offre (numerus clausus, SROS-PRS).
13. Expliquer la maîtrise du coût de l’offre en ville et à l’hôpital (génériques, forfaits/franchises, indemnisation arrêts ; T2A, chirurgie ambulatoire) et le rôle de l’ONDAM (cadre annuel, 6 enveloppes, déclinaison ARS).
14. Décrire la T2A : codage en GHM puis tarifs, logique de rémunération à l’activité, limites (prévention/longue prise en charge moins valorisées) et compléments (MIGAC, dotations globales CHU).