Fiche de révision : Anatomie et examen de l'œil

📋 Plan du Cours

1. Rappels anatomiques de l’œil
2. Examen clinique ophtalmologique
3. Troubles de la réfraction
4. Cataracte et conjonctivites
5. Glaucome et DMLA
6. Rétinopathie diabétique
7. Pathologies palpébrales et lacrymales
8. Décollement de rétine

📖 1. Rappels anatomiques de l’œil

🔑 Notions clés & Définitions

• Cornéosclérale : Enveloppe externe du globe, composée de la cornée et de la sclère.
• Uvée : Enveloppe intermédiaire du globe, comprenant la choroïde, les corps ciliaires et l’iris.
• Rétine : Tunique interne avec neurorétine (photorecepteurs) et épithélium pigmentaire.
• Humeur aqueuse : Contenu du globe oculaire, présent dans l’espace oculaire.
• Cristallin : Élément du contenu oculaire responsable du pouvoir de mise au point.

📝 Points essentiels

• Le globe oculaire est composé d’un contenant et d’un contenu, avec trois enveloppes : cornée-sclère, uvée et rétine.
• Les muscles oculomoteurs se répartissent en 4 droits (latéral, médial, supérieur, inférieur) et 2 obliques (supérieur, inférieur).
• Le champ d’action est organisé : droit médial en dedans, droit latéral en dehors, droit supérieur en haut et en dehors, droit inférieur en bas et en dehors, oblique supérieur en bas et en dedans, oblique inférieur en haut et en dedans.
• Le film lacrymal humidifie la cornée, la protège et est sécrété par la glande lacrymale et des glandes accessoires, puis évacué vers les fosses nasales via les voies lacrymales.

💡 Astuce mémo

Droits = “Droit vers le côté”, Obliques = “en croisé” (oblique sup : bas-dedans ; oblique inf : haut-dedans).

📖 2. Examen clinique ophtalmologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Acuité visuelle : Mesure de la capacité à voir net, de loin et de près.
• Myodésopsies : Perceptions de “corps flottants” liées à des anomalies dans le champ visuel.
• Métamorphopsies : Déformations perçues des lignes droites, pouvant orienter vers une atteinte maculaire.
• Phosphènes : Perceptions d’éclairs lumineux pouvant précéder certains signes rétiniens.
• Lampes à fente : Outil d’examen permettant d’observer le segment antérieur avec plusieurs grossissements.

📝 Points essentiels

• L’interrogatoire recherche âge, antécédents ophtalmologiques et généraux, antécédents familiaux et symptômes fonctionnels (baisse d’acuité, myodésopsies, phosphènes, métamorphopsies, scotome, douleurs, rougeur, diplopie).
• L’examen objectif de la réfraction associe réfractomètre automatique et correction par lunettes d’essai pour la mesure de loin et de près (Monoyer et Parinaud 2).
• L’examen du segment antérieur utilise la biomicroscopie/lampe à fente pour étudier conjonctive, cornée, iris-pupille et chambre antérieure.
• Après dilatation pupillaire, le fond d’œil se fait avec diverses techniques (verres non contact, verre à 3 miroirs, funduscopie indirecte au casque de Schepens, ophthalmoscope direct).
• La tonométrie à air sert à mesurer la PIO en appliquant une dépression sur la cornée, avec une valeur normale entre 10 et 21 mmHg.

💡 Astuce mémo

FO = Après dilatation ; PIO = 10 à 21 mmHg ; Réfraction = Auto puis lunettes (Monoyer loin, Parinaud 2 près).

📖 3. Troubles de la réfraction

🔑 Notions clés & Définitions

• Emmétropie : État où l’œil est optiquement normal et forme une image nette sur la rétine.
• Myopie : Trouble où l’image se projette en avant de la rétine du fait d’un système trop convergent ou d’un œil trop long.
• Hypermétropie : Trouble où l’image se projette en arrière de la rétine du fait d’un système pas assez convergent ou d’un œil trop court.
• Astigmatisme : Trouble où l’image n’est pas focalisée en un seul point mais en plusieurs points focaux.
• Presbytie : Perte progressive de l’accommodation liée à l’âge, avec diminution de l’acuité visuelle de près.

📝 Points essentiels

• L’amétropie regroupe des situations où l’image n’est pas nette sur la rétine, et s’oppose à l’emmétropie.
• Myopie faible : < 6 dioptries, généralement stabilisée chez l’adulte jeune, tandis que la myopie forte est > 6 dioptries (et la longueur LA > 26 mm) avec risque de complications comme atteintes maculaires et décollement de rétine.
• Les corrections citées sont : lunettes (verres concaves négatifs) ou lentilles, puis chirurgie réfractive en modifiant la puissance de la cornée, et adaptation de la puissance d’implant en chirurgie du cristallin.
• Hypermétropie : fréquente chez l’enfant (œil pas assez long), corrigée par verres convexes positifs, lentilles, ou chirurgie réfractive lors de cataracte.
• Astigmatisme : surface torique responsable d’un flou de loin et de près avec fatigue à la lecture, corrigé par verres cylindriques, lentilles souples ou rigides, chirurgie réfractive ou implant torique après cataracte.

💡 Astuce mémo

Myopie = “avant” la rétine ; Hypermetropie = “derrière” la rétine ; Astigmatisme = “plusieurs foyers”.

📖 4. Cataracte et conjonctivites

🔑 Notions clés & Définitions

• Cataracte : Opacification du cristallin touchant tout ou partie du tissu cristallinien.
• Conjonctivite infectieuse : Inflammation de la conjonctive due à un agent infectieux.
• Conjonctivite allergique : Conjonctivite liée à un allergène, avec prurit fréquent.
• Chémosis : Œdème de la conjonctive associé à certaines conjonctivites.

📝 Points essentiels

• La cataracte peut être liée à l’âge (sénile), un traumatisme, une maladie ophtalmologique (uvéites), des causes métaboliques (diabète, hypoparathyroïdie), iatrogènes (corticoïdes, radiothérapie) ou congénitales.
• Cliniquement, la cataracte donne une baisse progressive prédominant en vision de loin, une photophobie avec halos colorés autour des lumières, parfois une diplopie monoculaire et un jaunissement de la perception des couleurs.
• Le traitement de la cataracte est chirurgical.
• Les conjonctivites présentent une gêne avec sensation de corps étranger, photophobie légère, œil rouge, et absence de baisse d’acuité en général, avec écoulement purulent ou séreux et yeux collés le matin.
• Conjonctivite virale : très contagieuse, hygiène des mains et lavage au sérum physiologique ; conjonctivite allergique : éviction de l’allergène si possible et collyres anti-allergiques ; les corticoïdes locaux ne sont cités que pour formes graves ou manifestations intenses.

💡 Astuce mémo

Conjonctivite = rouge + gêne + sécrétions, mais souvent pas de baisse d’acuité ; “virale” = très contagieuse.

📖 5. Glaucome et DMLA

🔑 Notions clés & Définitions

• Glaucome : Neuropathie optique progressive liée à un dommage du nerf optique.
• Angle iridocornéen : Espace formé par l’iris et la cornée, déterminant le type de glaucome.
• DMLA : Atteinte de la macula survenant chez les personnes de plus de 50 ans.
• DMLA atrophique : Forme “sèche” de DMLA, décrite comme sans composante exsudative.
• DMLA exsudative : Forme “humide” de DMLA liée à une néovascularisation.

📝 Points essentiels

• Le glaucome est associé à une apoptose accélérée des cellules du nerf optique et à l’état de l’angle iridocornéen, avec glaucome à angle ouvert et glaucome par fermeture de l’angle.
• Le glaucome évolue souvent longtemps sans retentissement clinique majeur, d’où la nécessité d’un dépistage lors des visites de routine.
• La PIO est généralement élevée (> 21 mmHg) mais peut rester dans les limites normales, et le FO montre une augmentation de l’excavation papillaire.
• Les anomalies du champ visuel décrites incluent un ressaut nasal, un scotome arciforme et un champ tubulaire avec persistance d’un îlot central.
• La DMLA touche la macula après 50 ans, est uni ou bilatérale, avec deux formes : atrophique “sèche” et exsudative “humide”.
• La DMLA exsudative est traitée par injections intraoculaires d’anti-VEGF réalisées en consultation externe avec anesthésie topique, tandis qu’aucun traitement n’est décrit pour la forme atrophique.

💡 Astuce mémo

Glaucome : “muet longtemps” → dépistage ; DMLA “humide” = anti-VEGF ; DMLA “sèche” = pas de traitement décrit ici.

📖 6. Rétinopathie diabétique

🔑 Notions clés & Définitions

• Rétinopathie diabétique : Complication rétinienne liée à l’hyperglycémie chronique.
• Microanévrysmes : Lésion élémentaire de la rétinopathie diabétique visible au fond d’œil.
• Œdème maculaire : Atteinte maculaire associée à la rétinopathie diabétique, pouvant toucher le centre de la macula.
• Neovaisseaux rétiniens : Vaisseaux anormaux liés au processus ischémique dans la rétinopathie diabétique.
• Photocoagulation au laser : Traitement qui détruit des territoires d’ischémie pour favoriser la régression des néovaisseaux.

📝 Points essentiels

• La rétinopathie diabétique résulte de l’hyperglycémie chronique via deux mécanismes : hyperperméabilité capillaire (œdème rétinien surtout central) et occlusion capillaire (ischémie et production de facteurs comme le VEGF).
• Au fond d’œil, les lésions décrites incluent microanévrysmes, hémorragies punctiformes/“en flammèche”, nodules cotonneux, exsudats et œdème maculaire, anomalies microvasculaires et dilatations veineuses en “chapelet”.
• La classification citée distingue l’absence de rétinopathie, la forme non proliférante (sans néovaisseaux), des stades minime, modéré et sévère, puis la forme proliférante avec néovaisseaux pré-rétiniens ou pré-papillaires.
• Chaque stade peut être associé à un œdème maculaire.
• Le traitement associe équilibre glycémique et tensionnel, photocoagulation au laser surtout pour les formes sévères et à visée préventive chez les sujets à haut risque de passage en forme proliférante, et injections d’anti-VEGF ou de corticoïde pour réduire l’œdème atteignant le centre de la macula.
• La chirurgie vitréo-rétinienne est indiquée dans les formes proliférantes compliquées d’hémorragie intra-vitréenne ou de décollement de rétine.

💡 Astuce mémo

RD = Hyperglycémie → (1) fuite capillaire = œdème, (2) occlusion = ischémie → VEGF → néovaisseaux.

📖 7. Pathologies palpébrales et lacrymales

🔑 Notions clés & Définitions

• Ectropion : Inversion de la paupière vers l’extérieur avec risque d’exposition cornéenne.
• Entropion : Inversion de la paupière vers la conjonctive avec risque de frottement des cils sur la cornée.
• Ptosis : Baisse du bord libre de la paupière supérieure, à distinguer du dermatochalasis et de dermatochalasis ptosis ectropion entropion.
• Chalazion : Granulome inflammatoire d’une glande de Meibomius.
• Orgelet : Infection/inflammation du bord libre palpébral centrée sur un follicule pilosébacé du cil.

📝 Points essentiels

• Ectropion : la paupière bascule vers l’extérieur, augmentant le risque d’exposition cornéenne.
• Entropion : la paupière bascule vers la conjonctive, exposant la cornée au frottement des cils.
• Ptosis : bord libre de la paupière supérieure en position basse, à différencier des autres atteintes palpébrales mentionnées (dermatochalasis).
• Chalazion : tuméfaction douloureuse de la paupière avec traitement d’abord par pommade puis massage, et en cas d’échec incision et curage de la glande de Meibomius sous anesthésie locale.
• Orgelet : tuméfaction du bord libre centrée sur un cil, traité d’abord par collyre ou pommade antibiotique si persistance puis incision sous anesthésie locale.

💡 Astuce mémo

Ectropion = “dehors” (cornée exposée) ; Entropion = “dedans” (cils frottent la cornée).

📖 8. Décollement de rétine

🔑 Notions clés & Définitions

• Décollement de rétine rhegmatogène : Décollement lié à une déchirure rétinienne avec passage du vitré dans l’espace sous-rétinien.
• Déchirure rétinienne : Brèche de la rétine permettant le passage du vitré vers l’espace sous-rétinien.

📝 Points essentiels

• Le décollement rhegmatogène survient quand une déchirure rétinienne laisse passer le vitré dans l’espace sous-rétinien, soulevant la rétine.
• Les facteurs de risque cités sont l’âge, la myopie (notamment la myopie forte) et la chirurgie de cataracte.
• Cliniquement, le signe évoqué est une baisse visuelle brutale ou une amputation du champ visuel, parfois précédée de phosphènes.
• Le traitement indiqué est uniquement chirurgical.
• L’œil est décrit comme blanc et indolore dans le tableau clinique présenté.

💡 Astuce mémo

Rhegmatogène = “Rupture” → vitré passe sous la rétine → vision baisse.

📊 Tableaux de synthèse

Glaucome : angle iridocornéen et chambre antérieure

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre myopie et hypermétropie : la première projette l’image en avant de la rétine, la seconde en arrière.
2. Oublier que le glaucome peut être muet cliniquement longtemps et nécessiter un dépistage malgré l’absence de douleurs et d’œil rouge.
3. Croire que la conjonctivite entraîne systématiquement une baisse d’acuité : la fiche insiste sur l’absence de baisse d’acuité.
4. Se tromper sur le traitement de la DMLA atrophique : la fiche indique qu’aucun traitement n’est décrit pour cette forme.
5. Confondre le mécanisme de la RD : l’œdème vient d’abord de la hyperperméabilité, et les néovaisseaux proviennent de l’ischémie avec VEGF.
6. Mélanger ectropion et entropion : ectropion expose la cornée, entropion fait frotter les cils sur la cornée.
7. Penser que le décollement de rétine peut se traiter médicalement : le traitement indiqué est uniquement chirurgical.

✅ Checklist Examen

1. Savoir décrire les 3 enveloppes du globe (cornéosclérale, uvée, rétine) et le rôle général du film lacrymal.
2. Savoir lister les 6 muscles oculomoteurs (4 droits et 2 obliques) et leurs champs d’action directionnels.
3. Savoir reconnaître les signes fonctionnels à rechercher à l’interrogatoire (baisse d’AV, myodésopsies, phosphènes, métamorphopsies, scotome, douleurs/rougeur, diplopie).
4. Savoir mesurer l’acuité visuelle et la réfraction (réfractomètre automatique puis lunettes d’essai, Monoyer loin et Parinaud 2 près).
5. Savoir quels éléments sont examinés au segment antérieur à la lampe à fente (conjonctive, cornée, iris-pupille, chambre antérieure).
6. Savoir citer l’examen du fond d’œil après dilatation et au moins deux moyens décrits (ex : loupes non contact, verre à 3 miroirs, casque de Schepens, ophthalmoscope direct).
7. Savoir les valeurs de référence de la PIO (10 à 21 mmHg) et la méthode citée (tonométrie à air).
8. Savoir définir amétropie vs emmétropie et donner les particularités de myopie, hypermétropie et astigmatisme.
9. Savoir distinguer la myopie faible (<6 dioptries) de la myopie forte (>6 dioptries et/ou LA > 26 mm) avec les risques cités.
10. Savoir corriger myopie/hypermétropie/astigmatisme avec les options proposées (lunettes, lentilles, chirurgie réfractive, implants selon cataracte).
11. Savoir définir la presbytie et citer ses corrections (lunettes, lentilles, chirurgie cataracte implant multifocal, chirurgie réfractive).
12. Savoir la définition de cataracte, ses principales étiologies listées, ses signes cliniques (baisse AV surtout loin, halos, diplopie monoculaire, jaunissement) et le traitement chirurgical.
13. Savoir les signes fonctionnels et cliniques des conjonctivites et distinguer virale, bactérienne et allergique (contagiosité, prurit, types de sécrétions).
14. Savoir les principes de prise en charge cités pour les conjonctivites (hygiène mains, lavages, collyres antiseptiques/antibiotiques si grave, corticoïdes locaux uniquement formes graves/manifestations intenses).