Fiche de révision : Anatomie et physiologie de la vessie

📋 Plan du Cours

1. Anatomie de la vessie et des voies urinaires
2. Innervation du bas appareil urinaire
3. Cycle mictionnel et continence
4. Symptômes urinaires du bas appareil
5. Incontinence urinaire et types cliniques
6. Interrogatoire et évaluation du retentissement
7. Examen clinique de l'incontinence
8. Facteurs de risque et causes associées
9. Mécanismes des fuites urinaires
10. Explorations du bas appareil urinaire
11. Traitements et synthèse physiologique

📖 1. Anatomie de la vessie et des voies urinaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Vessie : Organe musculo-élastique qui stocke temporairement l’urine avant son évacuation.
• Détrusor : Muscle lisse de la paroi vésicale dont les contractions participent à la vidange.
• Urothélium : Couche interne de la vessie en contact avec l’urine et impliquée dans le fonctionnement vésical.
• Uretère : Conduit reliant le rein à la vessie dont le péristaltisme propulse l’urine.
• Sphincter urétral externe : Structure musculaire striée urétrale sous contrôle volontaire qui contribue à la continence.

📝 Points essentiels

• La vessie peut contenir en moyenne jusqu’à 500 ml, avec un besoin mictionnel déclenché dès 300 à 400 ml.
• La paroi vésicale comporte trois couches : conjonctive externe, fibres musculaires lisses moyenne (détrusor), urothélium interne.
• Les uretères mesurent environ 25 à 30 cm et ont un diamètre d’environ 3 mm.
• Le péristaltisme de l’uretère est une propriété intrinsèque du muscle lisse.
• L’urètre s’étend du col vésical à l’ostium externe, avec une longueur variable selon le sexe.

💡 Astuce mémo

Détrusor = muscle de la vidange, urothélium = la “doublure” au contact de l’urine.

📖 2. Innervation du bas appareil urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Système sympathique : Voie autonome impliquée dans le mode stockage en favorisant la rétention urinaire.
• Système parasympathique : Voie autonome impliquée dans la miction en activant la vidange vésicale.
• Système somatique : Voie volontaire contrôlant le sphincter strié pour la continence.
• Sphincter interne : Partie urétrale à composante musculaire lisse contrôlée par le système nerveux autonome.
• Système nerveux étagé : Organisation des centres moteurs et sensitifs répartis du sacré jusqu’au cortex pour le contrôle du cycle mictionnel.

📝 Points essentiels

• Le contrôle du bas appareil urinaire mobilise trois systèmes : sympathique (stockage), parasympathique (miction) et somatique (sphincter strié).
• Les centres du contrôle s’étendent de la moelle sacrée jusqu’au cortex.
• Une atteinte de l’innervation peut entraîner une dysfonction du cycle mictionnel.
• Le sphincter strié et le plancher pelvien participent à une inhibition volontaire de la miction.
• Le système somatique commande le sphincter strié sous contrôle volontaire.

💡 Astuce mémo

Sympa = “stocker”, Para = “vider”, Somatique = “tenir volontairement”.

📖 3. Cycle mictionnel et continence

🔑 Notions clés & Définitions

• Phase de stockage : Période pendant laquelle la vessie remplit et la continence est maintenue.
• Phase de vidange : Période correspondant à l’expulsion de l’urine déclenchée quand la miction survient.
• Besoin d’uriner : Sensation déclenchée par le remplissage vésical et les récepteurs de l’étirement.
• Miction : Action réflexe ou volontaire conduisant à l’expulsion de l’urine par contraction du détrusor et relâchement du sphincter interne.
• Incontinence urinaire : Perte involontaire d’urine survenant une fois le contrôle vésical établi.

📝 Points essentiels

• Le besoin d’uriner apparaît quand la vessie se remplit, environ 300 à 400 ml chez l’adulte.
• Un effort conscient issu d’un apprentissage peut inhiber la miction jusqu’au moment opportun.
• L’accumulation d’urine active des récepteurs d’étirement, générant des influx sensitifs afférents.
• L’action réflexe médullaire stimule la contraction involontaire du détrusor et le relâchement du sphincter urétral interne.
• Chez le nourrisson, la miction peut s’organiser comme un réflexe médullaire.

💡 Astuce mémo

Remplissage active étirement → influx → détrusor se contracte et sphincter interne se relâche.

📖 4. Symptômes urinaires du bas appareil

🔑 Notions clés & Définitions

• Énurésie : Miction complète involontaire.
• Pollakiurie diurne : Augmentation du nombre de mictions sur la période d’éveil, avec un seuil en nombre de mictions.
• Nycturie : Réveil provoqué par l’envie d’uriner.
• Syndrome d’hyperactivité vésicale : Tableau associant une urgenturie avec ou sans incontinence, pouvant s’accompagner d’autres symptômes urinaires.

📝 Points essentiels

• La pollakiurie diurne correspond à au moins 8 mictions en période d’éveil.
• L’urgenturie est un désir soudain impérieux et irrépressible d’uriner, considéré comme un besoin pathologique.
• Le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale associe urgenturie ± incontinence avec ou sans pollakiurie ± nycturie hors infection urinaire ou pathologie vésicale.
• La dysurie traduit un retard au démarrage, avec nécessité de pousser et un jet faible, en arrosoir ou interrompu.
• Les brûlures mictionnelles correspondent à des brûlures ressenties dans l’urètre pendant le passage de l’urine.

💡 Astuce mémo

Urgenturie = “envie brutale et impossible à retenir”, dysurie = “démarrage difficile”.

📖 5. Incontinence urinaire et types cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Incontinence urinaire d’effort : Incontinence survenant lors d’une situation augmentant la pression abdominale ou à l’effort.
• Incontinence par urgenturie : Incontinence liée à une urgenturie, c’est-à-dire à une incapacité à retenir lors du besoin soudain.
• Incontinence mixte : Association d’incontinence d’effort et d’incontinence par urgenturie.
• Fistule vésicovaginale : Cause à rechercher en cas de suspicion de communication anormale vésico-vaginale.
• USP : Questionnaire utilisé pour explorer les symptômes urinaires.

📝 Points essentiels

• L’incontinence urinaire est la perte involontaire d’urine une fois le contrôle vésical établi.
• Les circonstances typiques à rechercher sont l’effort (marche, toux, port de charge, arrêt pendant le sommeil) et l’urgenturie (jour et nuit).
• Les types cliniques retenus dans le cours sont incontinence d’effort, par urgenturie et mixte.
• L’interrogatoire inclut la quantification des fuites avec le nombre d’épisodes par jour et la quantité à chaque épisode.
• La quantification peut aussi intégrer le nombre de protections absorbantes portées par jour.

💡 Astuce mémo

Effort = pression, Urgenturie = besoin soudain, Mixte = les deux.

📖 6. Interrogatoire et évaluation du retentissement

🔑 Notions clés & Définitions

• Calendrier mictionnel : Suivi sur 2 à 3 jours des mictions permettant d’objectiver le rythme mictionnel et les fuites.
• Échelle de gêne : Mesure subjective de l’impact de l’incontinence à l’aide d’une note allant de 0 à 10.
• IPSS : Score pour évaluer la dysurie, allant de 0 à 35 dans le cours.
• MHU : Mesure du handicap urinaire liée aux problèmes urinaires.
• ICIQ : Questionnaire international de consultation sur l’incontinence pour apprécier l’impact des symptômes.

📝 Points essentiels

• Le retentissement peut être estimé par une question directe sur une échelle de 0 à 10.
• Des questions indirectes portent sur les activités impossibles ou limitées à cause des fuites.
• Le calendrier mictionnel se réalise sur 2 à 3 jours.
• L’IPSS (score dysurie) varie de 0 à 35.
• Des questionnaires de qualité de vie liés aux problèmes urinaires comprennent MHU, Ditrovie et ICIQ.

💡 Astuce mémo

Regarder trois axes : gêne (0-10), dysurie (IPSS 0-35), handicap/qualité de vie (MHU/ Ditrovie/ICIQ).

📖 7. Examen clinique de l'incontinence

🔑 Notions clés & Définitions

• Test d’effort : Test clinique visant à observer une fuite lors d’une augmentation de pression ou d’une contrainte.
• Manœuvre de soutènement du col et de l’urètre : Approche clinique dont le but est de corriger une fuite et d’en tester la cause mécanique.
• Test de remplissage vésical : Test utilisant un remplissage avec sonde pouvant reproduire l’urgence en cas de besoin.
• Test au bleu : Test utilisé quand une fistule vésicovaginale est suspectée.
• Examen périnéal : Examen clinique du périnée et des structures associées, adapté aux particularités homme/femme.

📝 Points essentiels

• Le test d’effort recherche une fuite et s’associe à l’évaluation de la mobilité cervico-urétrale.
• Un soutènement urétral peut corriger les fuites observées au test d’effort.
• Le test de remplissage avec sonde peut reproduire l’urgence en contexte approprié.
• Le test au bleu est indiqué quand une fistule vésicovaginale est suspectée.
• L’examen périnéal inclut chez l’homme l’évaluation prostatique par toucher rectal et chez la femme la recherche de prolapsus associé.

💡 Astuce mémo

Fuite à l’effort ? Soutenir corrige ? → indice mécanique ; urgence reproduite ? → indice vésical.

📖 8. Facteurs de risque et causes associées

🔑 Notions clés & Définitions

• Facteurs de risque chez la femme : Ensemble de caractéristiques retrouvées à l’interrogatoire pouvant favoriser la survenue ou l’aggravation de l’incontinence d’effort.
• Facteurs de risque chez l’homme : Ensemble de caractéristiques retrouvées à l’interrogatoire pouvant orienter l’étiologie de l’incontinence.
• Carence oestrogénique : Diminution des œstrogènes pouvant favoriser des mécanismes de soutien et de continence moins efficaces.
• Obstruction/traumatismes rachidiens : Antécédents neurologiques ou rachidiens pouvant contribuer à une dysfonction du contrôle vésico-sphinctérien.
• Comorbidités neurologiques : Maladies pouvant désinhiber ou perturber le réflexe mictionnel et participer à l’urgence vésicale.

📝 Points essentiels

• Chez la femme, les facteurs de risque recherchés incluent le statut hormonal (réglée, ménopausée) et les antécédents obstétricaux.
• Les antécédents de chirurgie pelvienne pour incontinence, prolapsus, cancer ou endométriose font partie du bilan chez la femme.
• Chez l’homme, les antécédents de chirurgie prostatique (hypertrophie bénigne ou prostatectomie pour cancer) sont recherchés.
• Chez les deux sexes, les facteurs aggravants incluent des traitements comme les diurétiques, psychotropes ou morphiniques ainsi que le diabète et certaines maladies neurologiques.
• Dans le QCM, des éléments à rechercher pour aggraver l’incontinence d’effort incluent carence oestrogénique et modalités d’accouchement.

💡 Astuce mémo

Question étiologique : “hormonal/obstétrical (femme)” et “prostatique (homme)” + “neuro/diabète/traitements (les deux)”.

📖 9. Mécanismes des fuites urinaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance sphinctérienne : Diminution de la capacité du sphincter à assurer une résistance suffisante à l’effort.
• Hypermobilité cervico-urétrale : Défaillance du positionnement col vésical-urètre liée aux soutiens, favorisant les fuites à l’effort.
• Mécanisme de Bonney : Manœuvre de soutènement du col de l’urètre utilisée pour vérifier la correction des fuites à l’effort.
• Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale : Incapacité de la vessie à jouer correctement son rôle de réservoir, avec contractions involontaires.
• Miction involontaire par regorgement : Mécanisme évoqué lorsque l’expulsion survient par remplissage excessif faute de vidange efficace.

📝 Points essentiels

• Dans l’incontinence d’effort, l’urètre n’oppose pas assez de résistance pour éviter la fuite.
• Deux mécanismes sont proposés pour l’incontinence d’effort : hypermobilité cervico-urétrale et insuffisance sphinctérienne.
• La manœuvre de Bonney soutient le col en le remontant dans l’enceinte abdominale avec deux doigts de part et d’autre du col vésical.
• Le syndrome d’hyperactivité vésicale correspond à des contractions involontaires empêchant la vessie d’être un réservoir.
• Les causes du SCHV sont classées en 4 groupes : locales, neurologiques, psychogènes, idiopathiques (incluant queue-de-cheval et compression tumorale dans le cours).

💡 Astuce mémo

IU d’effort = “urètre trop peu résistant” (mobilité ou sphincter), Urgenturie = “vessie qui contracte toute seule”.

📖 10. Explorations du bas appareil urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• ECBU : Examen cytobactériologique des urines utilisé dans le bilan urinaire.
• Échographie de vessie : Imagerie servant notamment à mesurer le résidu post-mictionnel.
• Pad-test de 24 h : Test de pesée des protections pour quantifier les fuites sur 24 heures.
• Bladder scan : Appareil mesurant le résidu post-mictionnel.
• Bilan urodynamique : Bilan fonctionnel permettant d’étudier le fonctionnement vésico-sphinctérien.

📝 Points essentiels

• Le bilan peut inclure l’ECBU et des bilans métaboliques comme la glycémie à jeun et l’HbA1c.
• L’échographie de vessie sert à évaluer le résidu post-mictionnel.
• Le pad-test de 24 h est utilisé pour le test de pesée des couches.
• Le bladder scan mesure le résidu post-mictionnel, pathologique si > 100 ml.
• Les explorations citées incluent cystoscopie, débimétrie, bilan urodynamique et IRM (ex : sclérose en plaques).

💡 Astuce mémo

Quantifier (pad-test), mesurer (bladder scan/résidu), explorer la fonction (urodynamique).

📖 11. Traitements et synthèse physiologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Sympathique orthosympathique : Partie du système autonome responsable du mode stockage dans la synthèse du cours.
• Parasympathique : Partie du système autonome responsable du mode miction dans la synthèse du cours.
• Somatique volontaire : Voie volontaire permettant de contracter le sphincter strié et le plancher pelvien pour la continence.

📝 Points essentiels

• Le système orthosympathique favorise la rétention : fermeture du col et inhibition du détrusor.
• Le système parasympathique déclenche la miction : contraction involontaire du détrusor et relâchement du sphincter urétral interne.
• Le système somatique volontaire assure la continence via la contraction du sphincter strié du plancher pelvien.
• Les dysfonctions du cycle mictionnel s’expliquent par des perturbations du contrôle nerveux à des niveaux différents du système nerveux central.
• La synthèse oppose stockage (sympathique) et vidange (parasympathique) comme deux états fonctionnels.

💡 Astuce mémo

Stockage = “fermer + freiner détrusor” (sympa) ; Miction = “vider + relâcher” (para).

📊 Tableaux de synthèse

Mécanismes des fuites selon le type

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre pollakiurie diurne et nycturie : l’une correspond au nombre de mictions à l’éveil (≥8), l’autre au réveil nocturne par l’envie d’uriner.
2. Prendre urgenturie pour un simple besoin fréquent : l’urgenturie est un désir soudain, impérieux et irrépressible.
3. Inverser les rôles neurovégétatifs : le parasympathique correspond à la miction (détrusor actif), le sympathique au stockage (fermeture col, inhibition détrusor).
4. Penser que tout besoin irrésistible relève d’une infection : le SCHV exclut infection urinaire et pathologie vésicale dans la définition donnée.
5. Oublier que la correction d’une fuite au test/soutènement oriente vers un mécanisme d’effort plutôt qu’un problème de réservoir.
6. Ne pas quantifier les fuites : le cours demande nombre d’épisodes/jour, quantité par épisode et protections par jour.

✅ Checklist Examen

1. Décrire le remplissage vésical (capacité moyenne jusqu’à ~500 ml) et le déclenchement du besoin (300 à 400 ml).
2. Lister les 3 couches de la paroi vésicale et identifier la couche musculaire du détrusor.
3. Relier uretères et fonction de transport au péristaltisme intrinsèque du muscle lisse.
4. Identifier le rôle du sphincter interne et externe dans la continence, et leur contrôle nerveux respectif.
5. Citer les trois systèmes d’innervation du bas appareil urinaire et associer chacun à stockage ou miction ou contrôle volontaire.
6. Expliquer le schéma cause→mécanisme de la miction réflexe : étirement → influx afférents → moelle → détrusor se contracte et sphincter interne se relâche.
7. Différencier les symptômes de la phase de stockage : incontinence, énurésie, pollakiurie diurne (≥8), nycturie, urgenturie, SCHV.
8. Différencier les symptômes de la phase de vidange : dysurie (retard, jet faible/interruptions, nécessité de pousser) et brûlures mictionnelles.
9. Classer les types d’incontinence : effort, urgenturie, mixte, et donner les circonstances typiques à l’interrogatoire.
10. Quantifier l’impact : noter la gêne sur 0 à 10, décrire ce qui est impossible à cause des fuites, et réaliser un calendrier mictionnel 2 à 3 jours.
11. Réaliser et interpréter l’examen clinique clé : test d’effort, évaluation mobilité cervico-urétrale, soutènement/correction, test de remplissage reproduisant l’urgence, test au bleu si suspicion de fistule.
12. Citer les facteurs à rechercher au bilan étiopathogénique chez femme, homme et les deux sexes (hormonaux/obstétricaux, chirurgies, traitements, diabète et neurologiques).
13. Expliquer les mécanismes des fuites : IU d’effort (hypermobilité vs insuffisance sphinctérienne) et IU par urgenturie (SCHV avec contractions involontaires).
14. Connaître les explorations citées et un seuil : résidu post-mictionnel pathologique au bladder scan si > 100 ml.