Fiche de révision : Anatomie et traitement des fractures de la main

📋 Plan du Cours

1. Anatomie fonctionnelle des ligaments et articulations de la main
2. Fractures du radius distal : diagnostic, classification et traitement
3. Fractures du scaphoïde : vascularisation, diagnostic, traitement et rééducation
4. Fractures du premier métacarpien : types, prise en charge orthopédique et chirurgicale
5. Rééducation post-fracture du premier métacarpien : score de Kapandji et principes
6. Fractures des phalanges : localisation, traitement orthopédique et chirurgical
7. Rééducation des fractures phalangiennes : prévention des adhérences et maintien articulaire
8. Entorses et luxations des articulations interphalangiennes proximales : traitement et complications

📖 1. Anatomie fonctionnelle des ligaments et articulations de la main

🔑 Notions clés & Définitions

• Ligaments collatéraux : Bandes fibreuses situées de chaque côté des articulations des doigts, qui assurent la stabilité latérale en étant tendues selon la position articulaire : en flexion pour les articulations métacarpo-phalangiennes (MP) et en extension pour les articulations interphalangiennes proximales (IPP) et distales (IPD).
• Plaque palmaire : Structure fibreuse située sur la face ventrale des articulations des doigts, qui contribue à la stabilité articulaire en limitant l'hyperextension.

📝 Points essentiels

• Les ligaments collatéraux des articulations MP sont tendus en flexion, tandis que ceux des IPP et IPD sont tendus en extension.
• La plaque palmaire stabilise les articulations en limitant l'hyperextension.
• La connaissance précise des ligaments collatéraux et de la plaque palmaire est essentielle pour comprendre les mécanismes des entorses et luxations de la main.
• LÉSIONS LIGAMENTAIRES MP IPP IPD A.LES ENTORSES / LUXATION IPP Lésions très fréquentes : - AVQ (chute, ...) - Sports (ballon, contact, ...) Anatomiquement : - Ligaments collatéraux - Plaque palmaire (face ventrale) PEC d’apparence simple, vigilance ++ Risque final : raideur >> instabilité Clinique : - Interrogatoire (mécanisme lésionnel, réduction de la luxation, ...) - Oedème - Douleur, majorée à la palpation - Ecchymose rare : - Face dorsale : rupture bandelette médiane - Face palmaire : plaque palmaire Test de laxité - Ligaments accessoire = mvt de latéralité en extension - Ligament principal = mvt de latéralité en légère flexion Bilan radiographique : - Face / profil - Pre-reduction / Post-reduction - Arrachement osseux ?

💡 À retenir

Les ligaments collatéraux des articulations MP sont tendus en flexion, tandis que ceux des IPP et IPD sont tendus en extension.

📖 2. Fractures du radius distal : diagnostic, classification et traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Radiographie : Technique d'imagerie médicale utilisant des rayons X pour visualiser les structures osseuses, permettant d'identifier la présence, le type, le déplacement et la stabilité des fractures.
• Statique : Type d'imagerie radiologique réalisée avec une prise de vue fixe, utilisée pour évaluer la position des os au repos, notamment pour détecter un diastasis scapho-lunaire.
• Exemple : Illustration d'une classification des fractures du radius distal, comme la classification Gérard Marchand qui inclut la fracture de la styloïde en plus de la fracture de Pouteau-Colles.

📝 Points essentiels

• La fracture du radius distal est le traumatisme osseux le plus fréquent du poignet, souvent causée par une chute en flexion ou extension du poignet.
• Le diagnostic repose sur l'examen clinique (déformation, œdème, complications neuro-vasculaires) et la radiologie, avec attention aux fractures ouvertes et aux lésions associées (diastasis scapho-lunaire, luxation du carpe).
• Le traitement orthopédique est indiqué pour les fractures stables non articulaires avec port d'orthèse 30-45 jours, tandis que les fractures instables ou articulaires nécessitent un traitement chirurgical (plaque antérieure, broches, vis).
• POIGNET TRAUMATIQUE OSSEUX A.FRACTURE RADIUS / ULNA →Fracture de l'extrémité inférieur du radius (EIR) : - 10% des lésions osseuses (corps entier) - trauma le + frqt du poignet - parfois associé à la styloïde ulnaire Mécanisme : le + souvent, chute sur le poignet en flexion/extension Facteurs de risque : - Femme ménopausée - Ostéoporose - Sports à risque (choc haute énergie : skateboard, trottinette) - AVP Bilan : En urgence, le bilan est clinique : - Déformation (= déplacement) - Tuméfaction / œdème / hématome - Complication neuro-vasculaire (atteintes secondaires ?) - Données du patient (âge, ATCD, fumeur, ...) pour évaluer la possibilité d’une chirurgie Puis radiologique pour déterminer le type de fracture : - Trait - Articulaire ou non - Déplacé ou non (réduction à prévoir ?) - Stable ou non - Fracture ouverte ou non - Autres atteintes : diastasis scapho-lunaire ?

💡 À retenir

La fracture du radius distal est le traumatisme osseux le plus fréquent du poignet, souvent causée par une chute en flexion ou extension du poignet.

📖 3. Fractures du scaphoïde : vascularisation, diagnostic, traitement et rééducation

🔑 Notions clés & Définitions

• Diagnostic : Le processus médical visant à identifier une fracture du scaphoïde repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique, une radiographie initiale, un contrôle radiologique à 15 jours, et une IRM en cas de doute, notamment pour les fractures non déplacées difficiles à visualiser.
• Traitement orthopédique - Orthèse : La prise en charge non chirurgicale des fractures non déplacées du scaphoïde consiste en une immobilisation par orthèse, dont la durée varie de 1,5 à 4 mois selon la localisation de la fracture.
• Pressothérapie - Récupération amplitudes poignet : Une technique de rééducation employée pour réduire l'œdème en combinant décompression, compression et mobilisation douce, facilitant ainsi la récupération fonctionnelle du poignet.

📝 Points essentiels

• Le scaphoïde est vascularisé par deux réseaux distincts sans anastomose : un tiers proximal par une branche ventrale, deux tiers distaux par une branche dorsale, ce qui expose le pôle proximal à un risque élevé d'ischémie et de pseudarthrose.
• La fracture du scaphoïde survient souvent chez le sujet jeune après réception sur la main en hyperextension, avec un risque fréquent de diagnostic manqué initialement, pouvant être confondue avec une entorse.
• Le traitement orthopédique concerne les fractures non déplacées, avec immobilisation variable selon la localisation (1,5 à 4 mois). Les fractures déplacées nécessitent une ostéosynthèse par vis en compression.
• La rééducation vise la gestion de l'œdème, la récupération des amplitudes articulaires, le renforcement musculaire spécifique et la reprise progressive des contraintes, en évitant les mouvements et exercices qui comprimeraient le scaphoïde en phase non consolidée.
• FRACTURE DU SCAPHOÏDE ET DES AUTRES OS DU CARPE →Scaphoïde : - 80% des fractures des os du carpe - fracture à enjeu vasculaire : très gros risque de pseudarthrose - vraiment pas bien si ce n’est pas soigné car à long terme, le poignet devient bousillé Vascularisation du scaphoïde : - 1/3 proximal par une branche ventrale - 2/3 distal par une branche dorsale => Pas d’anastomose entre les réseaux : plus la fracture est proximale, plus il y a risque de souffrance ischémique.

💡 À retenir

La vascularisation particulière du scaphoïde conditionne le risque de pseudarthrose et guide un diagnostic et un traitement rigoureux pour préserver la fonction du poignet.

📖 4. Fractures du premier métacarpien : types, prise en charge orthopédique et chirurgicale

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture de M1 : Une lésion osseuse du premier métacarpien résultant typiquement d'un traumatisme tel qu'une chute en deux roues, classée selon la localisation en fractures de la tête, diaphyse ou base, et distinguée entre fractures extra-articulaires et intra-articulaires, dont les types spécifiques sont les fractures de Bennett et de Rolando.
• Prise en charge : L'ensemble des mesures thérapeutiques appliquées aux fractures du premier métacarpien, comprenant principalement un traitement orthopédique par orthèse portée environ 45 jours avec adaptation de la mobilisation selon le type de fracture, et un traitement chirurgical indiqué en cas d'instabilité, notamment pour les fractures de Bennett et Rolando, impliquant réduction et ostéosynthèse.

📝 Points essentiels

• Les fractures du premier métacarpien surviennent fréquemment lors de chutes en deux roues.
• Les fractures de M1 se classent en fractures de la tête, diaphyse, ou base, avec distinction entre fractures extra-articulaires et intra-articulaires, dont les fractures de Bennett et Rolando sont des types intra-articulaires spécifiques.
• Le traitement orthopédique est souvent privilégié, consistant en une orthèse portée environ 45 jours, avec mobilisation adaptée selon la localisation de la fracture (mobilisation libre ou prise des articulations adjacentes).
• Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'instabilité, notamment pour les fractures de Bennett, qui nécessitent réduction et ostéosynthèse, et pour les fractures de Rolando, caractérisées par une fracture comminutive articulaire.

💡 À retenir

La classification précise des fractures du premier métacarpien oriente la décision entre traitement orthopédique et chirurgical pour optimiser la stabilité et la fonction du pouce.

📖 5. Rééducation post-fracture du premier métacarpien : score de Kapandji et principes

🔑 Notions clés & Définitions

• Ulnaire du carpe : Un muscle fléchisseur situé du côté médial de l'avant-bras, impliqué dans la flexion et l'adduction du poignet.

📝 Points essentiels

• La rééducation débute dès le premier jour par la mobilisation de l'articulation interphalangienne du pouce pour favoriser l'effet pompe et le glissement des tendons long extenseur et fléchisseur du pouce.
• La priorité est donnée à la stabilité articulaire et à l'absence de douleur, même au prix d'une certaine raideur.
• La rééducation peut inclure des mobilisations passives, actives, fonctionnelles et le travail sur les cicatrices entre J21 et J45 selon les cas.

💡 À retenir

La rééducation post-fracture du premier métacarpien doit équilibrer stabilité et mobilité, en s'appuyant sur des outils d'évaluation précis comme le score de Kapandji.

📖 6. Fractures des phalanges : localisation, traitement orthopédique et chirurgical

🔑 Notions clés & Définitions

• Fractures M2/M5 : Les fractures des métacarpiens 2 et 5 peuvent affecter la base, le col, la tête ou la diaphyse, avec un risque principal de consolidation en trouble rotatoire si elles ne sont pas traitées rapidement.
• Localisation : La localisation des fractures des phalanges correspond aux segments P1, P2 et P3, chacun impliquant des enjeux anatomiques spécifiques tels que les tendons pour P1 et les articulations interphalangiennes pour P2.
• Broches d'arthrorise : Les broches d'arthrorise sont des broches utilisées temporairement pour stabiliser les fractures articulaires complexes, permettant une consolidation osseuse en environ 45 jours.

📝 Points essentiels

• Les fractures des phalanges peuvent toucher P1 (avec enjeu tendineux important), P2 (impliquant les articulations interphalangiennes proximale et distale), ou P3 (extrémité distale).
• Les fractures articulaires présentent un haut risque de raideur et nécessitent souvent une rééducation précoce.
• Le traitement chirurgical est réservé aux fractures instables, avec déplacement important, défaut rotatoire ou gros fragment, utilisant broches intra-diaphysaires, broches d'arthrorise temporaires ou plaques-vis selon la complexité.

💡 À retenir

La localisation et la stabilité des fractures phalangiennes déterminent un traitement adapté pour prévenir les complications fonctionnelles.

📖 7. Rééducation des fractures phalangiennes : prévention des adhérences et maintien articulaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Risques d’adhérences : La formation de liaisons anormales entre les tendons et les tissus environnants, particulièrement fréquente au niveau de la première phalange (P1), qui peut limiter la mobilité active des doigts si la rééducation n’est pas débutée précocement.
• Phase non-consolidée : La période suivant une fracture où l’os n’est pas encore totalement stabilisé, durant laquelle la rééducation commence souvent pour limiter les adhérences et préserver la mobilité tendineuse.

📝 Points essentiels

• La rééducation débute souvent avant la consolidation complète pour limiter les adhérences tendineuses, particulièrement fréquentes sur P1.
• Le maintien de la coulisse tendineuse est crucial pour préserver la mobilité active, notamment des tendons fléchisseurs profond (FPD) et superficiel (FPS).
• L'entretien articulaire est intensif pour éviter la raideur, avec mobilisation passive analytique et exercices pluri-quotidiens.
• La gestion de l'œdème, le soin des cicatrices et l'éducation du patient sont essentiels pour optimiser la récupération fonctionnelle.

💡 À retenir

La rééducation débute souvent avant la consolidation complète pour limiter les adhérences tendineuses, particulièrement fréquentes sur P1.

📖 8. Entorses et luxations des articulations interphalangiennes proximales : traitement et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Entorse bénigne : Une lésion ligamentaire légère de l'articulation interphalangienne proximale nécessitant une immobilisation courte de 5 à 10 jours.
• TFCC : Un complexe fibrocartilagineux triangulaire qui stabilise la radio-ulnaire distale et transmet les charges entre le carpe et l'ulna.
• Mobilisation passive : IPP et IPD en flexion + poignet si autorisé.
• Orthèse type tuile : Une orthèse immobilisant le doigt en extension, employée dans le traitement orthopédique des entorses et luxations de l'articulation interphalangienne proximale.

📝 Points essentiels

• Le traitement initial des entorses de l'IPP est majoritairement orthopédique, souvent fonctionnel, avec port d'orthèse type tuile en extension.
• La durée d'immobilisation varie selon la gravité : 5-10 jours pour entorse bénigne, 2-3 semaines pour moyenne, 3-6 semaines pour entorse grave ou luxation.
• La rééducation initiale inclut mobilisation passive analytique, notamment de l'IPD en flexion dès J1 pour mobiliser le ligament rétinaculaire oblique et favoriser le glissement des fléchisseurs.
• Une entorse ou luxation mal traitée peut évoluer vers un flessum de l'IPP et une boutonnière vraie ou fausse par rupture ou ventralisation des bandelettes latérales.
• La rééducation à moyen et long terme vise la force, la stabilité, la gestion de l'œdème, et la correction des déformations par orthèses dynamiques si nécessaire.
• RAPPEL SUR LA BOUTONNIÈRE Après entorse / luxation mal traitée : => Flessum IPP => Ventralisation des bandelettes latérales (raideur) : fausse boutonnière Rupture de la bandelette médiane : Vraie boutonnière C.LES ENTORSES / LUX MP DOIGTS LONGS Touche surtout le IIe et le Ve rayon Rappel position intrinsèque Le système ligamentaire de la MP est : - Tendu en flexion - Détendu en extension Le système ligamentaire de l’IPP est : - Détendu en extension - Tendu en flexion => On immobilise toujours en position intrinsèque Clinique : - Idem entorse / luxation IPP - Dans deux plans Radiographie Entorses de MP: Luxations de MP - Fréquentes - Plan latéral - Rares - Plan frontal Traitement : Immobilisation par orthèse ++ Chirurgie très rare Entorse bénigne : - Orthèse type gantelet - 3/4 semaines, puis 3 semaines la nuit - MP au moins à 30° de flexion - Auto-mobilisation dès J15 Entorse grave : - Orthèse type gantelet - 6 semaines continu - Rééducation dès J30 Rééducation initiale : - Education - Mobilité passive - Mobilité active - Antalgie, œdème, balnéothérapie...

💡 À retenir

La prise en charge rigoureuse des entorses et luxations de l'IPP est essentielle pour prévenir les complications fonctionnelles sévères comme la boutonnière.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparatif des traitements des fractures du premier métacarpien

Ligaments et stabilité de la main

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre entorses et luxations, notamment leur traitement et leur pronostic.
2. Erreur dans la localisation des fractures, menant à un traitement inadapté.
3. Sous-estimation des risques de raideur post-fracture ou luxation.
4. Mauvaise évaluation de la stabilité ligamentaire lors du diagnostic.
5. Confusion entre fractures intra-articulaires et extra-articulaires, impactant la prise en charge.
6. Ignorer la nécessité d'une rééducation précoce pour prévenir les adhérences.
7. Mauvaise utilisation du score de Kapandji pour la rééducation.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la stabilité ligamentaire lors de l'examen clinique.
2. Réaliser une radiographie face et profil pour toute fracture suspectée.
3. Identifier le type précis de fracture du métacarpien.
4. Choisir le traitement orthopédique ou chirurgical selon la stabilité.
5. Mettre en place une rééducation adaptée dès que possible.
6. Surveiller la consolidation osseuse par contrôle radiologique.
7. Prévenir la formation d'adhérences par mobilisation précoce.
8. Utiliser le score de Kapandji pour évaluer la mobilité post-traitement.
9. Informer le patient sur les risques de raideur et de déformation.
10. Adapter la prise en charge en cas de complication.