Fiche de révision : Anatomie pelvienne et physiologie gravidique

📋 Plan du Cours

1. Bassin osseux et détroits
2. Articulations pelviennes et mobilité
3. Viscères pelviens et plancher pelvien
4. Diagnostic de grossesse
5. Datation de la grossesse
6. Hémostase de la grossesse
7. Appareil uronéphrologique
8. Hydrosodé, œdèmes et prééclampsie
9. Adaptations respiratoires et digestives

📖 1. Bassin osseux et détroits

🔑 Notions clés & Définitions

• Bassin gynécoïde : Le bassin gynécoïde a une forme en cœur avec un diamètre antéro-postérieur légèrement ovoïde, classiquement favorable à la voie basse.
• Bassin androïde : Le bassin androïde a une forme triangulaire, avec un arc antérieur plus étroit et un arc postérieur plus plat et plus large, ce qui le rend le plus dystocique.
• Détroit supérieur : Le détroit supérieur est l’ouverture haute du bassin osseux dont la forme influence l’engagement de la présentation.
• Détroit moyen : Le détroit moyen correspond au rétrécissement du tiers inférieur de l’excavation pelvienne, lieu de descente et de rotation.
• Détroit inférieur : Le détroit inférieur est la portion basse du bassin osseux, dont la morphologie conditionne le dégagement.

📝 Points essentiels

• Le bassin osseux sert à la locomotion, permet la parturition, protège les organes internes, supporte la colonne vertébrale et fournit des points d’appui aux muscles du périnée.
• Le détroit supérieur est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes innominées et en arrière par la saillie du promontoire.
• Le détroit moyen est limité en avant par la face antérieure de la symphyse pubienne, latéralement par les épines sciatiques et en arrière par la face antérieure du sacrum.
• Le détroit inférieur est limité en avant par le bord inférieur de la symphyse pubienne, latéralement par les ischions et en arrière par l’apex du coccyx.
• En pratique, tous les diamètres antéro-postérieurs sont d’environ 12 cm, sauf le diamètre bi-épineux (bi-sciatiques) à 10–11 cm.

💡 Astuce mémo

Gynécoïde = cœur (voie basse) ; Androïde = triangle (plus dystocique) : DS→engagement, DM→rotation, DI→dégagement.

📖 2. Articulations pelviennes et mobilité

🔑 Notions clés & Définitions

• Symphyse pubienne : La symphyse pubienne est une articulation fibrocartilagineuse reliant les deux pubis et assurant des appuis et l’articulation du bassin.
• Articulation sacro-coccygienne : L’articulation sacro-coccygienne est une articulation cartilagineuse permettant la bascule du coccyx lors du dégagement.
• Antéversion et rétroversion : L’antéversion et la rétroversion sont des mouvements du bassin qui déplacent les os iliaques sur les fémurs sans modifier les diamètres pelviens.
• Contre-nutation : La contre-nutation est un mouvement d’accommodation de la présentation au détroit supérieur qui tend à augmenter les diamètres d’engagement.
• Nutation : La nutation est un mouvement du bassin qui favorise l’expulsion et le dégagement en augmentant le diamètre du détroit.

📝 Points essentiels

• La symphyse pubienne associe un cartilage hyalin et un fibrocartilage, avec des couches de fibres collagènes et des ligaments.
• La rétroversion correspond à une bascule passive du coccyx d’avant en arrière pendant le dégagement, faisant passer un diamètre sous-coccyx-sous-pubien de 9,5 cm à 11 cm.
• L’antéversion et la rétroversion n’entraînent que des mouvements des os iliaques sur les fémurs et ne modifient pas les diamètres du bassin.
• La contre-nutation augmente les diamètres d’engagement : la symphyse pubienne pivote vers le haut, les ailes iliaques s’écartent, les tubérosités ischiatiques se rapprochent et le promontoire est refoulé vers l’arrière.
• La nutation favorise l’expulsion et le dégagement : les ailes iliaques se rapprochent, les tubérosités ischiatiques s’écartent, le promontoire est refoulé vers l’avant et le coccyx vers l’arrière.
• Les mouvements qui favorisent le dégagement sont la rétropulsion du coccyx et la nutation.

💡 Astuce mémo

NuTation = T”rouve” le dégagement : ailes iliaques se rapprochent et promontoire part en avant.

📖 3. Viscères pelviens et plancher pelvien

🔑 Notions clés & Définitions

• Plancher pelvien : Structure musculo-aponévrotique qui cloisonne et soutient les viscères dans le petit bassin et participe à l’équilibre des pressions internes.
• Vascularisation pudendale : En grande partie, le périnée profond est alimenté par l’artère pudendale, issue de la branche antérieure de l’artère iliaque interne, avec des collatérales dédiées.
• Continence urinaire : Fonction assurée par l’équilibre entre la pression vésicale créée par le détrusor et la résistance du sphincter et du plancher pelvien.
• Cycle urinaire : Séquence fonctionnelle du remplissage vésical continu jusqu’à l’urgence, organisée en plusieurs étapes de signal et de contrôle.
• Globe vésical : Situation de remplissage pathologique de la vessie atteignant sa capacité maximale, entraînant des difficultés à uriner.

📝 Points essentiels

• Les viscères sont soutenus dans le petit bassin grâce à la synergie respiration, contractions abdominaux et pesanteur, qui fait varier les pressions.
• La vascularisation artérielle du périnée repose surtout sur l’artère pudendale et la branche antérieure de l’iliaque interne, avec entrée dans la fosse ischio-rectale près de la petite échancrure sciatique.
• Le périnée subit des pressions surtout dues au poids des viscères et à l’utérus gravide, mais aussi aux mouvements et aux contractions abdominales, et il doit maintenir l’équilibre des pressions.
• Le remplissage vésical est continu car les uretères n’ont pas de système de fermeture et la vessie n’est jamais complètement vide, ce qui explique que l’aller aux toilettes systématique puisse aggraver l’incontinence.
• Un globe vésical peut survenir pendant le travail (péridural) ou après l’accouchement par peur d’uriner, et une vessie trop pleine peut bloquer la miction avec difficulté sus-pubienne.

💡 Astuce mémo

Cycle urinaire en 4 temps : remplissage → signal toléré → inconfort → urgence.

📖 4. Diagnostic de grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Diagnostic positif : Le diagnostic positif correspond au moment où l’on peut conclure avec certitude qu’il existe une grossesse.
• Signes subjectifs : Les signes subjectifs sont des symptômes rapportés par la patiente, qui peuvent aussi avoir une autre cause que la grossesse.
• Signes objectifs : Les signes objectifs sont des constatations observées à l’examen, mais ils peuvent aussi s’expliquer par autre chose qu’une grossesse.
• HCG : L’HCG est une hormone produite par le syncytiotrophoblaste, dosée dans les urines ou le sang pour aider au diagnostic de grossesse.
• Échographie du 1er trimestre : L’échographie du 1er trimestre confirme le diagnostic et permet une datation précise en vérifiant l’aspect de la grossesse et sa viabilité.

📝 Points essentiels

• Dans environ 2/3 des cas, le diagnostic est assez évident et repose sur observation/interrogatoire, hypothèses, examen clinique et examens complémentaires adaptés.
• La 1ère CPN vise à poser le diagnostic et à en déduire des actions concrètes : datation/terme, risques maternels et fœtaux, déclaration administrative, conseils de santé et projet de naissance.
• Les tests urinaires détectent des métabolites de l’HCG et peuvent donner des faux positifs (ex. protéinurie/hématurie) et des faux négatifs si c’est trop précoce, trop tardif ou mal chronométré.
• En grossesse normale débutante, le taux de HCG augmente environ en doublant toutes les 48h ; une absence d’augmentation significative évoque une fausse couche en cours ou une grossesse extra-utérine.
• À l’échographie, l’embryon apparaît habituellement entre le 35e et le 42e jour d’aménorrhée, et l’activité cardiaque devient visible à partir du 42e jour.
• La fiabilité des tests est meilleure s’ils sont réalisés plus de 3 jours après le retard de règles, et la datation exacte repose ensuite sur l’échographie du 1er trimestre.

💡 Astuce mémo

Histoire → Hypothèses → Examen → Compléments → Pronostic.

📖 5. Datation de la grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• DDR : La date des dernières règles sert de référence pour estimer l’âge gestationnel et le terme en semaines d’aménorrhée.
• Double virtualité : L’AG ne correspond pas à la fécondation car il existe un décalage d’environ 2SA entre DDR et conception, et l’ovulation n’est pas toujours au 14ej.
• Hauteur utérine : La mesure de la distance pubis-fond utérin (HU) sert à estimer l’âge gestationnel et à dépister notamment un décalage de croissance.
• Datation échographique : L’échographie précoce permet une datation plus précise de la grossesse en mesurant des biométries comme la LCC et le BPD.

📝 Points essentiels

• La datation précise sert à adapter la prise en charge, interpréter les examens et choisir la méthode si interruption souhaitée, avec une meilleure précision si elle est précoce.
• La durée moyenne d’une grossesse est d’environ 266j à partir de la conception, soit environ 280j (40SA) à partir du 1er jour des DDR en cycle régulier de 28j.
• Après 35SA, la fiabilité de la mesure de la hauteur utérine diminue car le fœtus s’engage dans le bassin et modifie la hauteur du fond utérin.
• Par échographie transvaginale, la datation basée sur la LCC entre 8 et 10 SA autorise une correction quand l’écart avec l’AG DDR dépasse 3 jours.
• Le BPD prend le relais après 12 SA jusqu’à 15 SA par voie vaginale puis par voie abdominale, et l’estimation devient moins précise mais acceptable jusqu’à 18-20 SA.

💡 Astuce mémo

DDR → 40SA (≈280j) ; conception → 266j, et l’AG comporte 2SA “d’avance” jusqu’à la fécondation.

📖 6. Hémostase de la grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypercoagulabilité gravidique : Modification de l’hémostase pendant la grossesse qui favorise la coagulation, surtout au 3e trimestre.
• Diminution de la fibrinolyse : Baisse de l’activité fibrinolytique au cours du 3e trimestre, ce qui réduit la dégradation des caillots.
• Fibrinogène maternel élevé : Augmentation progressive du fibrinogène pendant la grossesse, liée à une synthèse accrue, augmentant le potentiel de coagulation.
• Protéine S diminuée : Baisse de la protéine S à partir d’environ 16 SA, ce qui réduit un frein naturel à la coagulation.
• Re-normalisation de la fibrinolyse : Restauration rapide de l’activité fibrinolytique après la délivrance, limitant le risque de caillot en phase post-partum immédiate.

📝 Points essentiels

• L’hypercoagulabilité s’accentue au 3e trimestre par diminution de la fibrinolyse, ce qui aide à faire face au risque d’hémorragie de l’accouchement.
• Le risque de maladie thromboembolique veineuse est multiplié par 2 à 4 pendant la grossesse, et encore plus pendant le post-partum.
• Les facteurs procoagulants (VII, VIII, X) augmentent et le fibrinogène peut atteindre 100 à 200%, soit environ 5 à 6 g/L après 30 SA.
• La protéine S diminue dès environ 16 SA et les D-dimères augmentent, avec une interprétation jugée difficile.
• Dans le post-partum, l’activité fibrinolytique se normalise dans les 30 minutes suivant la délivrance, le fibrinogène et le facteur WII reviennent vers la normale vers la 6e semaine, tandis que l’antithrombine III remonte à la normale en 7 à 10 jours.

💡 Astuce mémo

Fin de grossesse = « colle » (moins de fibrinolyse) ; juste après l’accouchement = « ça se relâche » (fibrinolyse qui remonte en ~30 min).

📖 7. Appareil uronéphrologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Compression urétérale : Modification de l’anatomie maternelle due à l’utérus gravide, entraînant une compression de l’uretère surtout en début de grossesse.
• Urétéro-hydronéphrose physiologique : Dilatatation transitoire des voies urinaires excrétrices liée à la grossesse, le plus souvent à droite, sans signifier une pathologie définitive.
• Pollakiurie et incontinence urinaire d’effort : Troubles urinaires dus à la diminution de la capacité vésicale et à l’augmentation des pressions vésicales, favorisant les fuites lors d’efforts ou de toux.
• Hyperfiltration glomérulaire : Augmentation précoce de la filtration au niveau des glomérules pendant la grossesse, responsable de changements de créatininémie et de clairances.
• Œdèmes physiologiques de grossesse : Œdèmes fréquents et généralement sans gravité, liés à la rétention hydrosodée, qui répondent au repos et ne s’accompagnent pas de protéinurie ni d’hypertension.

📝 Points essentiels

• La compression urétérale apparaît dès 6 à 10 SA, le plus souvent à droite à cause de la dextrorotation utérine et d’un risque de compression par la veine ovarienne droite, avec retour à la normale en 1 à 8 semaines après l’accouchement.
• Les modifications vésicales pendant la grossesse diminuent la capacité vésicale et augmentent les pressions, favorisant pollakiurie, incontinence urinaire à l’effort, risque de reflux vésico-urétéral et infections urinaires puis pyélonéphrite souvent à droite.
• Les reins augmentent de poids d’environ 45 g et de taille d’environ 1 cm, avec hausse précoce de la perfusion rénale et de la filtration glomérulaire (sans augmentation du nombre de glomérules) puis diminution au T3.
• La clairance de la créatinine augmente de façon significative et précoce, avec une légère diminution de la créatininémie, tandis que l’uricémie baisse au 1er trimestre puis se stabilise au T2 et remonte à la norme au T3.
• Les œdèmes physiologiques concernent environ 5 à 8 gestantes sur 10 et sont souples, mous, déclives, progressifs et sensibles au repos, sans protéinurie ni hypertension, et les diurétiques ne doivent pas être utilisés pour ces œdèmes.
• Dans la prééclampsie, le versant rénal associe insuffisance rénale, protéinurie et augmentation de la créatinine.

💡 Astuce mémo

Gauche protégée par le sigmoïde : l’atteinte urétérale est plus souvent DROITE (veine ovarienne droite).

📖 8. Hydrosodé, œdèmes et prééclampsie

🔑 Notions clés & Définitions

• Volume extracellulaire : Le volume extracellulaire regroupe le secteur intravasculaire et interstitiel et explique la rétention hydrosodée avec formation d’œdèmes.
• SRAA pendant la grossesse : Le système rénine-angiotensine-aldostérone est activé pendant la grossesse et favorise la rétention sodée responsable en partie des œdèmes.
• Œdème physiologique : L’œdème de grossesse est le plus souvent un œdème souple, déclive et progressif, régressant au repos, sans signes d’atteinte rénale ou tensionnelle.
• Prééclampsie : La prééclampsie est une complication spécifique de la grossesse liée à un dysfonctionnement du placenta entraînant une atteinte endothéliale maternelle.

📝 Points essentiels

• Les œdèmes physiologiques touchent 5 à 8 gestantes sur 10, sont mous et déclives, répondent au signe du godet, apparaissent progressivement et régressent au repos allongé sans protéinurie ni hypertension.
• En fin de grossesse, une thrombopénie modérée (100 000 à 150 000 /mm³) peut survenir dans 4 à 8% des grossesses physiologiques.
• La physiopathologie de la prééclampsie vient d’un dysfonctionnement de l’unité fœto-placentaire qui perturbe l’oxygénation et provoque une dysfonction endothéliale maternelle.
• En prééclampsie, plusieurs systèmes peuvent être atteints : cardiovasculaire (HTA, œdèmes), digestif (barre épigastrique), rénal (IR, protéinurie, créatinine), neuro (convulsions, troubles visuels), respiratoire (OAP) et hématologique (thrombopénie, hémolyse, CIVD).
• Les composés du SRAA sont augmentés pendant la grossesse physiologique, avec notamment une aldostérone augmentée précocement et une contribution majeure à la rétention hydrosodée.

💡 Astuce mémo

Placenta dysfonctionnel → endothélium malade → HTA + œdèmes + multi-organes (prééclampsie).

📖 9. Adaptations respiratoires et digestives

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperventilation maternelle : Changement respiratoire de la grossesse où l’augmentation de la ventilation réduit la $P_{CO2}$, avec effets compensatoires sur l’équilibre acido-basique.
• Hypocapnie d’effort : Diminution marquée de la $P_{CO2}$ lors d’un effort, qui entraîne une alcalose importante et peut aggraver l’oxygénation fœtale et utérine.
• Hypersialorrhée gestationnelle : Augmentation de la salive liée à l’augmentation de la perméabilité capillaire et à la baisse de la déglutition, parfois jusqu’à l’inconfort à avaler.
• Gingivite hypertrophique gravidique : Inflammation de la gencive due à l’œdème, avec gencive gonflée, rouge, saignant facilement, et terrain favorisant les infections.
• Estomac plein à partir de 24 SA : Situation de grossesse où le risque de régurgitation est durable, imposant la logique de non à jeun en cas d’anesthésie ou de perte de conscience.

📝 Points essentiels

• Les besoins en O₂ augmentent pendant la grossesse de 15 à 20 %, pouvant atteindre 30 % à terme, favorisant une hyperventilation nécessitant des adaptations anatomiques et fonctionnelles.
• La hauteur diaphragmatique remonte jusqu’à 4 cm à terme avec diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle, tandis que la cage thoracique augmente son diamètre (5 à 7 cm) et voit sa compliance thoraco-pulmonaire diminuer de 30 %.
• Sous progestérone, les bronchioles se dilatent (hypotonie des fibres lisses), diminuant les résistances mais augmentant l’espace mort physiologique.
• Dès le 1er trimestre, l’hyperventilation entraîne une hypocapnie précoce avec alcalose respiratoire modérée compensée par une baisse des bicarbonates plasmatiques, tandis qu’à l’effort l’alcalose augmente l’affinité de l’Hb pour l’O₂ et l’hypocapnie peut réduire le débit utéro-placentaire.
• Entre la cavité buccale et le tube digestif, la progestérone ralentit le transit et la vidange gastrique, favorisant reflux/pyrosis et constipation, et dès environ 24 SA la gestante doit être considérée comme ayant l’estomac plein avec risque d’inhalation justifiant la prévention type syndrome de Mendelson.

💡 Astuce mémo

Chaîne à retenir : Hyperventilation → hypocapnie → alcalose → Hb retient l’O₂ + vasoconstriction utérine → moins d’oxygénation fœtale.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Formes de bassin (détroit supérieur) et pronostic d’engagement voie basse

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre antéversion/rétroversion (os iliaques sur fémurs, sans modifier les diamètres) et nutation/contre-nutation (modifient les diamètres d’engagement).
2. Croire que la rétroversion du coccyx augmente le diamètre sous-pubien “directement” sans notion chiffrée : le cours donne 9,5 cm → 11 cm.
3. Penser que les tests urinaires confirment une grossesse évolutive : ils peuvent être faux positifs/négatifs et seuls ne datent pas sûrement.
4. Se tromper sur la datation : l’AG (DDR) n’est pas la fécondation (double virtualité ~2 SA + ovulation pas forcément au 14e j).
5. Apprendre par cœur “diamètre ~12 cm” et oublier l’exception bi-épineux (bi-sciatiques) à 10–11 cm.
6. Traiter les œdèmes physiologiques avec diurétiques : le cours indique que ce n’est pas à utiliser et qu’ils sont sans protéinurie ni HTA.
7. Mésinterpréter l’HCG plasmatique : une positivité ne dit pas l’évolution, et la variation interindividuelle + causes (GEU, fausse couche, multiple) compliquent l’interprétation.

✅ Checklist Examen

1. Décrire les rôles du bassin et les limites du détroit supérieur, moyen et inférieur, avec la valeur ~12 cm et l’exception bi-sciatique (10–11 cm).
2. Classer au moins 4 formes de bassin selon la forme du DS (gynécoïde, androïde, anthropoïde, platypelloïde) et conclure sur la voie basse.
3. Expliquer la différence entre rétroversion/antéversion et nutation/contre-nutation (mécanique et effet sur les diamètres).
4. Décrire l’articulation sacro-coccygienne et l’évolution du diamètre sous-coccyx-sous-pubien lors du dégagement (9,5 cm → 11 cm).
5. Lister l’objectif de la pelvimétrie et les méthodes (externe Baudelocque, losange de Michaelis, critères d’indication de la pelvimétrie par image, et exemples de conditions d’utilisation).
6. Enumérer les constats clés du diagnostic de grossesse : interrogation + signes subjectifs/objectifs, HCG et rôle de l’échographie du 1er trimestre (datation/viabilité).
7. Connaître les limites des tests d’HCG urinaires (faux positifs/négatifs) et le seuil de fiabilité selon le délai après retard de règles (> 3 jours).
8. Donner les repères échographiques et évolutifs : apparition de l’embryon entre 35e et 42e jour d’aménorrhée et activité cardiaque dès 42e jour (et Doppler vers 11 SA dans le cours).
9. Expliquer la datation de la grossesse : DDR, double virtualité (~2 SA), durée moyenne (~280j/40SA) et corrections possibles par LCC/BPD selon les âges gestationnels du cours.
10. Décrire l’hémostase gravidique et le post-partum : hypercoagulabilité surtout T3 (fibrinolyse ↓), protéine S ↓ dès ~16 SA, normalisation fibrinolytique en 30 min et retour de l’antithrombine en 7–10 jours.
11. Expliquer adaptations uronéphrologiques et cardiovasculaires majeures : compression urétérale (6–10 SA, le plus souvent droite), physiologie des œdèmes (5–8/10, sans HTA/protéinurie), et syndrome cave (diminution retour veineux jusqu’à 20% ; prévention par position latérale/DLG).
12. Décrire adaptations respiratoires et digestives : hyperventilation/hypocapnie à l’effort et “estomac plein dès ~24 SA” (Mendelson), puis citer les points fonctionnels (progestérone : reflux/constipation).