Fiche de révision : Anatomie et physiologie de la vessie

📋 Plan du Cours

1. Anatomie de la vessie et des voies urinaires
2. Innervation et cycle mictionnel
3. Symptômes du bas appareil urinaire
4. Incontinence urinaire et types cliniques
5. Interrogatoire et examen clinique
6. Facteurs de risque et mécanismes
7. Explorations du bas appareil urinaire
8. Principes de traitement

📖 1. Anatomie de la vessie et des voies urinaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Vessie : Organe musculaire creux qui stocke temporairement l’urine avant son évacuation.
• Détrusor : Muscle lisse de la paroi vésicale responsable de la contraction pendant la vidange.
• Urothélium : Couche interne de la vessie constituée d’un revêtement protecteur de la paroi.
• Uretère : Conduit reliant les reins à la vessie et propulsant l’urine grâce au péristaltisme.
• Urètre : Conduit allant du col vésical jusqu’à l’extérieur, impliqué dans la continence par ses sphincters.

📝 Points essentiels

• La vessie peut contenir en moyenne jusqu’à 500 ml, avec un besoin mictionnel déclenché vers 300 à 400 ml.
• La paroi vésicale comprend 3 couches : conjonctif externe, muscle lisse détrusor, urothélium interne.
• Les uretères mesurent environ 25 à 30 cm et ont un diamètre d’environ 3 mm.
• Le péristaltisme urétéral est une propriété intrinsèque du muscle lisse qui transporte l’urine.
• La paroi de l’urètre associe muscle lisse (sphincter interne) sous contrôle autonome et muscle strié (sphincter externe) sous contrôle volontaire.

💡 Astuce mémo

Détrusor = “Vidange” (muscle qui pousse) ; Urothélium = “Doublure” (revêtement interne).

📖 2. Innervation et cycle mictionnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Sympathique : Système nerveux impliqué dans la phase de stockage en favorisant la continence.
• Parasympathique : Système nerveux qui déclenche la miction en activant la vidange vésicale.
• Système somatique : Voie volontaire impliquée dans la contraction du sphincter strié et le contrôle conscient.
• Cycle mictionnel : Alternance contrôlée entre stockage (continence) et vidange (miction) de la vessie.

📝 Points essentiels

• Les systèmes impliqués sont sympathique (stockage), parasympathique (miction) et somatique (sphincter strié volontaire).
• Le contrôle mictionnel fait intervenir des centres étagés de la moelle sacrée jusqu’au cortex.
• Le besoin d’uriner apparaît quand la vessie se remplit à environ 300 à 400 ml chez les adultes.
• L’inhibition volontaire de la miction repose sur la contraction du sphincter urétral externe et du plancher pelvien.
• La miction est un réflexe : afférences d’étirement vers la moelle, contraction du détrusor et relâchement du sphincter interne.

💡 Astuce mémo

Stockage = sympathique : ferme le col + inhibe le détrusor ; Miction = parasympathique : détrusor se contracte + sphincter interne se relâche.

📖 3. Symptômes du bas appareil urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Pollakiurie diurne : Augmentation du nombre de mictions pendant la période d’éveil.
• Urgenturie : Désir soudain impérieux et irrépressible d’uriner, considéré comme un besoin pathologique.
• Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale : Ensemble de symptômes associant urgenturie, parfois incontinence, avec ou sans pollakiurie et nycturie.
• Dysurie : Trouble de la vidange avec retard au démarrage de la miction et besoin de pousser.

📝 Points essentiels

• Pollakiurie diurne : au moins 8 mictions en période d’éveil.
• Nycturie correspond à l’obligation de se réveiller pour uriner.
• Urgenturie = “besoin dérangeant” qui devient “urgent et surprenant”.
• Syndrome d’hyperactivité vésicale : urgenturie avec ou sans incontinence, ± pollakiurie, ± nycturie, hors infection urinaire ou pathologie vésicale.
• En phase de vidange, dysurie associe souvent jet faible/“en arrosoir” et miction en plusieurs temps, tandis que les brûlures concernent l’urètre pendant le passage.

💡 Astuce mémo

Urgenturie : “surprise + irrépressible” ; Dysurie : “retard + pousser”.

📖 4. Incontinence urinaire et types cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Incontinence urinaire : Perte involontaire d’urine une fois l’apprentissage du contrôle de la vessie acquis.
• Incontinence urinaire d’effort : Incontinence déclenchée par une augmentation de pression abdominale entraînant une fuite malgré l’absence d’urgence.
• Incontinence urinaire par urgenturie : Incontinence liée à des contractions involontaires favorisées par une hyperactivité vésicale.
• Incontinence urinaire mixte : Association d’une composante d’effort et d’une composante par urgenturie.

📝 Points essentiels

• L’incontinence est définie par une perte involontaire d’urine une fois le contrôle de la vessie établi.
• Chez les femmes en France, 3 millions de personnes seraient concernées par l’incontinence urinaire.
• Les circonstances typiques : incontinence d’effort lors de marche, toux, port de charge ou pendant un arrêt lié au sommeil, et urgenturie jour et nuit.
• Les fuites se quantifient par le nombre d’épisodes par jour et la quantité à chaque épisode, ainsi que par le nombre de protections absorbantes portées par jour.
• Le calendrier mictionnel se réalise sur 2 à 3 jours pour objectiver les symptômes.

💡 Astuce mémo

Effort = “pression” ; Urgenturie = “vessie qui se contracte” ; Mixte = les deux ensemble.

📖 5. Interrogatoire et examen clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• USP (Urinary Symptoms Profile) : Questionnaire utilisé pour rechercher les symptômes urinaires lors de l’évaluation de l’incontinence.
• Calendrier mictionnel : Outil de suivi sur plusieurs jours pour enregistrer les mictions et les épisodes de fuite.
• Test d’effort : Manœuvre clinique visant à reproduire une fuite lors d’une contrainte (recherche de l’incontinence d’effort).
• Test au bleu : Test utilisé en cas de suspicion de fistule vésico-vaginale.

📝 Points essentiels

• L’interrogatoire direct cherche la gêne sur une échelle de 0 à 10, puis ce que la personne ne peut plus faire à cause des fuites.
• L’IPSS (score dysurie) est coté de 0 à 35.
• Un test d’effort recherche la fuite et évalue si elle disparaît avec un soutènement urétral.
• Le test au bleu est indiqué en cas de suspicion de fistule vésico-vaginale.
• Le bilan neurologique recherche sensibilité périnéale et réflexes S2 à S4, dont le réflexe bulbo-anal chez l’homme et clitorido-anal chez la femme.

💡 Astuce mémo

Reproduire d’abord : test d’effort ; puis chercher la cause rare si besoin : test au bleu pour fistule.

📖 6. Facteurs de risque et mécanismes

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypermobilité cervico-urétrale : Mécanisme d’incontinence d’effort lié à une défaillance du soutien du col vésical et de l’urètre.
• Insuffisance sphinctérienne : Mécanisme d’incontinence d’effort dû à une perte de compétence du sphincter, avec causes directes ou par dénervation.
• Manœuvre de Bonney : Manœuvre de soutènement du col et de l’urètre destinée à corriger la fuite à l’effort.
• Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale (SCHV) : Situation où la vessie ne joue plus correctement son rôle de réservoir par contractions involontaires.

📝 Points essentiels

• L’hypermobilité cervico-urétrale est associée au vieillissement, à une carence hormonale et à des traumatismes obstétricaux, et un soutènement corrige la fuite.
• L’insuffisance sphinctérienne peut être directe (vieillissement, carence hormonale, traumatismes) ou par dénervation dans le syndrome de la queue-de-cheval, les neuropathies périphériques ou une fracture du bassin.
• La manœuvre de Bonney consiste à remonter le col vésical dans l’enceinte abdominale avec deux doigts de part et d’autre du col pour faire disparaître les fuites à l’effort.
• Le SCHV correspond à l’incapacité de la vessie à agir comme réservoir du fait de contractions involontaires.
• Les étiologies du SCHV sont classées en 4 groupes : causes locales, neurologiques, psychogènes, et idiopathiques.

💡 Astuce mémo

Bonney remonte le col : si la fuite disparaît, pense à un problème de soutien (hypermobilité).

📖 7. Explorations du bas appareil urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• ECBU : Examen cytobactériologique des urines utilisé pour rechercher une infection urinaire.
• Bladder scan : Appareil mesurant le résidu post-mictionnel pour évaluer une vidange incomplète.
• Bilan urodynamique (BUD) : Évaluation fonctionnelle des paramètres du bas appareil urinaire à visée diagnostique.
• Pad-test de 24 h : Test de pesée des protections pour quantifier les pertes urinaires sur 24 heures.

📝 Points essentiels

• Le bladder scan évalue le résidu post-mictionnel et est considéré pathologique si le résidu est supérieur à 100 ml.
• Le pad-test de 24 h mesure les pertes urinaires par pesée des couches sur une journée.
• L’échographie de vessie recherche la vessie et le résidu post-mictionnel.
• La débimétrie étudie la dynamique du jet urinaire pendant la miction.
• Le bilan urodynamique (BUD) et l’IRM (avec mention de la sclérose en plaques) complètent l’exploration selon le contexte.

💡 Astuce mémo

“Résidu” : bladder scan cherche ce qu’il reste après la miction (patho > 100 ml).

📖 8. Principes de traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Système orthosympathique : Voie sympathique mentionnée comme responsable du maintien en rétention d’urine.
• Contraction du détrusor : Activation parasympathique responsable de la vidange vésicale pendant la miction.
• Relâchement du sphincter urétral interne : Phénomène lié à la miction permettant l’ouverture fonctionnelle du sphincter interne.
• Contraction volontaire du sphincter strié : Action somatique volontaire participant à la continence.

📝 Points essentiels

• Le système orthosympathique entraîne la rétention d’urine en fermant le col et en inhibant le détrusor.
• Le système parasympathique déclenche la miction en provoquant contraction du détrusor et relâchement du sphincter urétral interne.
• Le contrôle somatique repose sur la contraction volontaire du sphincter strié du plancher pelvien.
• Le type de traitement attendu doit se comprendre en ciblant la balance stockage/vidange décrite par ces trois systèmes.

💡 Astuce mémo

Balance “stockage vs vidange” : sympathique = rétention ; parasympathique = vidange ; somatique = continence volontaire.

📊 Tableaux de synthèse

Types d’incontinence et mécanisme

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre urgenturie et pollakiurie : l’urgence est un désir soudain irrépressible, tandis que la pollakiurie correspond surtout à l’augmentation du nombre de mictions.
2. Attribuer systématiquement les fuites à la vessie : dans l’IU d’effort, le problème majeur est la résistance urétrale insuffisante.
3. Oublier la chronologie de la miction : besoin vers 300 à 400 ml, puis réflexe médullaire et contraction du détrusor avec relâchement du sphincter interne.
4. Croire que le sphincter urétral externe dépend uniquement de l’autonome : il est sous contrôle volontaire (système somatique).
5. Interpréter un résidu post-mictionnel sans seuil : le matériel indique un caractère pathologique si le résidu est > 100 ml.
6. Prendre une hyperactivité vésicale comme synonyme d’infection : le syndrome est défini en dehors d’une infection urinaire ou d’une pathologie vésicale.

✅ Checklist Examen

1. Décrire les 3 couches de la paroi vésicale et nommer le rôle du détrusor et de l’urothélium.
2. Donner les ordres de grandeur de la capacité vésicale moyenne (jusqu’à 500 ml) et du déclenchement du besoin (300 à 400 ml).
3. Expliquer le trajet urine reins → vessie via les uretères, avec longueur et diamètre approximatifs, et le rôle du péristaltisme.
4. Identifier la différence fonctionnelle urètre : sphincter interne (muscle lisse, autonome) versus sphincter externe (muscle strié, volontaire).
5. Lister les 3 systèmes d’innervation impliqués (sympathique, parasympathique, somatique) et leurs effets stockage vs miction.
6. Décrire le mécanisme réflexe de la miction : afférences d’étirement vers moelle, contraction détrusor et relâchement sphincter interne.
7. Reconnaître les symptômes de stockage (incontinence, énurésie, pollakiurie diurne ≥ 8, nycturie, urgenturie) et le syndrome d’hyperactivité vésicale.
8. Reconnaître les symptômes de vidange (dysurie avec jet faible/“en arrosoir”, jet interrompu, miction en plusieurs temps, et brûlures mictionnelles).
9. Classer l’incontinence urinaire en d’effort, par urgenturie et mixte, avec les circonstances typiques à interroger.
10. Savoir comment quantifier les fuites (épisodes/j, quantité par épisode, nombre de protections/j) et réaliser le calendrier mictionnel sur 2 à 3 jours.
11. Citer au moins 2 outils d’interrogatoire/échelles : échelle 0 à 10 de gêne, IPSS (0 à 35) et au moins un questionnaire de qualité de vie.
12. Décrire l’examen clinique clé : test d’effort avec soutènement, test au bleu en cas de fistule, et éléments neurologiques réflexes S2-4 (bulbo-anal/clitorido-anal).
13. Expliquer les mécanismes : hypermobilité cervico-urétrale et insuffisance sphinctérienne, ainsi que la manœuvre de Bonney.
14. Donner les seuils et examens : résidu post-mictionnel pathologique si > 100 ml au bladder scan, et citer 3 explorations (ECBU, échographie, cystoscopie, pad-test 24 h, débimétrie, BUD ou IRM).