Fiche de révision : Atteinte artérielle périphérique et ses traitements

📋 Plan du Cours

1. AOMI : définition et épidémiologie
2. Tableau clinique de l’AOMI
3. Diagnostic et bilan paraclinique
4. Prise en charge globale
5. Rééducation et revascularisation
6. Ischémie aiguë des membres inférieurs
7. Anévrisme de l’aorte abdominale

📖 1. AOMI : définition et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• AOMI : Atteinte athéromateuse significative des artères entre l’aorte terminale et les artères digitales.
• Athéromatose : Processus vasculaire responsable des lésions par plaques dans l’AOMI et d’autres maladies artérielles.
• Facteurs de risque cardiovasculaire : Caractéristiques qui augmentent la probabilité de développer une AOMI, notamment tabagisme, diabète et hypertension artérielle.
• Ischémie d’effort puis de repos : Évolution clinique typique où l’ischémie apparaît d’abord à l’effort puis peut survenir au repos.

📝 Points essentiels

• L’AOMI correspond à des lésions athéromateuses entre l’aorte terminale et les artères digitales.
• L’AOMI est la troisième complication après les AVC et les infarctus.
• La maladie est plus fréquente chez les hommes de 60 à 75 ans.
• La prévalence est de 1 à 2% et l’incidence d’environ 0,2% par an.
• Les facteurs de risque principaux incluent tabagisme, diabète et hypertension artérielle.
• En cas de claudication avec AOMI, l’espérance de vie diminue en moyenne de 10 ans même si l’atteinte est peu sévère.

📖 2. Tableau clinique de l’AOMI

🔑 Notions clés & Définitions

• Claudication intermittente : Syndrome douloureux déclenché à la marche, obligent à s’arrêter, puis disparaît rapidement avant de revenir à la même distance.
• Douleurs de décubitus : Douleurs présentes au repos, souvent avec sensation de brûlure des orteils et de l’avant-pied, améliorées en position debout.
• Troubles trophiques : Signes cutanés et annexiels liés à l’ischémie chronique comme peau mince, fragilité, perte de pilosité et plaies/ulcères.
• TRC allongé : Ralentissement du retour de la coloration après pression, signe d’ischémie au niveau du pied.

📝 Points essentiels

• La claudication correspond à une douleur type crampe au mollet après une distance de marche, imposant un arrêt.
• La douleur disparaît en moins de 5 minutes, puis revient à la même distance.
• La claudication est dite sévère si elle survient avant 200 m.
• À un stade avancé, les symptômes peuvent apparaître au repos avec brûlure des orteils et de l’avant-pied, améliorée debout.
• Les troubles associés incluent pied froid et pâle, pouls amorti ou absent et temps de recoloration capillaire prolongé.
• Le stade ischémique s’accompagne aussi de lésions cutanées comme plaies/ulcères et d’une douleur à la palpation musculaire.

📖 3. Diagnostic et bilan paraclinique

🔑 Notions clés & Définitions

• IPS : Index de pression systolique, rapport entre la pression systolique à la cheville et celle au bras pour objectiver l’AOMI.
• IPS inférieur à 0,9 : Seuil utilisé pour retenir la présence d’une AOMI à partir de l’index de pression systolique.
• Médiacalcose : Situation où l’IPS peut être artificiellement élevé, avec une valeur supérieure à 1,4.
• TcPO2 : Mesure de la tension transcutanée en oxygène réalisée après hyperhémie par chaleur pour évaluer la perfusion.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic repose sur l’IPS, rapport cheville/bras, en retenant la pression la plus élevée.
• Une AOMI est retenue si l’IPS est < 0,9.
• Une médiacalcose est suspectée si l’IPS est > 1,4.
• Le dépistage est proposé chez les patients de plus de 65 ans avec des facteurs de risque cardiovasculaires.
• Le bilan peut inclure test de marche (6 minutes ou sur tapis), TcPO2 après hyperhémie par chaleur, échoD artérielle, angioTDM ou artériographie.

💡 Astuce mémo

IPS < 0,9 → artères mal perfusées ; IPS > 1,4 → médiacalcose à suspecter.

📖 4. Prise en charge globale

🔑 Notions clés & Définitions

• Contrôle du diabète : Mesure du diabète avec objectif adapté au patient afin de limiter la progression vasculaire.
• Antiagrégant plaquettaire : Traitement qui réduit le risque de complications cardiovasculaires chez les patients avec AOMI symptomatique.
• Statine en prévention secondaire : Traitement visant la baisse du LDL pour réduire le risque cardiovasculaire chez les patients ayant une AOMI.
• HTA contrôlée : Suivi et traitement de l’hypertension artérielle avec un seuil qui déclenche la prise en charge.

📝 Points essentiels

• La prise en charge globale inclut l’arrêt du tabac et le contrôle du diabète.
• Aspirine ou clopidogrel est indiqué pour réduire le risque de complications cardiovasculaires si l’AOMI est symptomatique.
• Une bithérapie Aspirine + Eliquis peut être proposée si le risque hémorragique est faible selon des recommandations 2024.
• La cible de LDL est < 0,55 g/L et il faut viser une réduction d’au moins 50% du LDL initial.
• Le traitement de l’hypertension artérielle est recommandé si la mesure dépasse 135/85.

📖 5. Rééducation et revascularisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Marche en infra-douloureux : Exercice régulier effectué en dessous du seuil douloureux afin de favoriser l’amélioration fonctionnelle et la circulation collatérale.
• Circulation collatérale : Réseau vasculaire supplétif qui se développe pour contourner les zones sténosées.
• Revascularisation endovasculaire : Technique de traitement par voie endoluminale incluant angioplastie au ballonnet puis pose de stent.
• Pontage : Traitement chirurgical consistant à court-circuiter les lésions artérielles sténosantes.

📝 Points essentiels

• Une marche locale régulière, à l’endroit des lésions, est demandée pour développer des collatérales et stimuler le métabolisme musculaire.
• La consigne d’exercice est de 45 minutes, 3 fois par semaine, en infra-douloureux.
• Une revascularisation est habituellement proposée en cas de stade sévère avec altération de la qualité de vie ou de périmètre de marche faible.
• L’endovasculaire associe angioplastie intraluminale au ballonnet puis pose d’un stent.
• Le traitement chirurgical repose sur un pontage pour court-circuiter des zones sténosantes.
• Le “geste ultime” est l’amputation en zone saine en l’absence de possibilité de revascularisation chirurgicale.

💡 Astuce mémo

45 min, 3×/semaine : infra-douloureux ; si trop sévère → revasculariser, sinon amputer.

📖 6. Ischémie aiguë des membres inférieurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgence vitale : Situation où l’ischémie aiguë entraîne une hypoxie tissulaire brutale pouvant conduire à une nécrose.
• Thrombose artérielle in situ : Obstruction brutale par un caillot formé sur place, plutôt chez le sujet âgé avec facteurs de risque et parfois AOMI préexistante.
• Embolie sur artères saines : Obstruction brutale sur des artères non malades, plutôt chez le sujet jeune avec tableau d’emblée sévère lié à une cause cardiaque ou infectieuse.
• Anticoagulant par HNF : Traitement anticoagulant utilisant l’héparine non fractionnée pour limiter des complications secondaires.

📝 Points essentiels

• L’ischémie aiguë correspond à une interruption brutale du flux artériel avec hypoxie tissulaire abrupte aboutissant à une nécrose.
• Le diagnostic est clinique et doit être posé sans attendre des examens complémentaires inutiles.
• Le tableau associe douleur brutale intense à type de broiement, impotence fonctionnelle, membre froid et livide, abolition des pouls et anesthésie/paralysie.
• Le traitement anticoagulant vise à éviter les complications secondaires, avec utilisation d’HNF.
• L’orientation est un transfert en réanimation chirurgicale pour un acte en urgence.
• L’étiologie peut être une thrombose in situ chez le sujet âgé ou une embolie sur artères saines chez le sujet jeune avec trouble du rythme, foramen ovale perméable ou endocardite infectieuse.

📖 7. Anévrisme de l’aorte abdominale

🔑 Notions clés & Définitions

• Anévrisme : Dilatatation focale et permanente d’une artère avec perte de parallélisme des parois et augmentation du diamètre de plus de 50%.
• AAA : Anévrisme situé sur l’aorte abdominale.
• Rupture de l’anévrisme : Complication grave d’urgence vitale pouvant survenir avec un risque croissant quand le diamètre augmente.
• Dépistage AAA à 65 ans : Programme de dépistage proposé à 65 ans chez certaines personnes à risque, avec une fréquence adaptée à la taille.

📝 Points essentiels

• Après 75 ans, 5% des hommes et 3% des femmes sont concernés par un AAA.
• Le tabagisme et les antécédents familiaux d’anévrisme augmentent le risque d’AAA.
• Le risque de rupture augmente avec le diamètre, particulièrement au-delà de 5 cm avec un risque annuel pouvant atteindre 15%.
• L’AAA peut être découvert lors de douleurs abdominales ou lombaires, parfois associées à un choc hémorragique.
• Le risque de rupture devient particulièrement élevé lorsque le diamètre dépasse 50 mm, indiquant une intervention chirurgicale ou endovasculaire.
• Le dépistage est recommandé à 65 ans si ATCD de tabagisme ou ATCD familial au 1er degré, tous les 3 ans si AAA > 30 mm, et tous les ans si à 40 mm.

📅 Repères chronologiques

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la claudication intermittente avec une douleur continue : la douleur doit disparaître en moins de 5 minutes après arrêt puis revenir à la même distance.
2. Interpréter un IPS élevé comme une bonne perfusion : un IPS > 1,4 peut correspondre à une médiacalcose et fausser l’évaluation.
3. Retarder le diagnostic de l’ischémie aiguë : la démarche doit rester clinique et ne pas attendre d’examens complémentaires inutiles.
4. Sous-estimer la gravité d’une AOMI : la complication cardiovasculaire associée explique une perte moyenne d’espérance de vie d’environ 10 ans même si l’atteinte est peu sévère.
5. Oublier les seuils de sévérité fonctionnelle : une claudication avant 200 m est classée sévère dans le cours.
6. Mélanger revascularisation et geste ultime : l’amputation est le “geste ultime” en l’absence de possibilité de revascularisation chirurgicale.

✅ Checklist Examen

1. Donner la définition de l’AOMI et préciser le territoire artériel concerné entre l’aorte terminale et les artères digitales.
2. Citer les principaux facteurs de risque de l’AOMI : tabagisme, diabète, hypertension artérielle.
3. Décrire l’évolution clinique typique : ischémie d’effort puis possibilité de survenue au repos.
4. Expliquer la claudication intermittente : déclenchement à la marche, douleur type crampe au mollet, arrêt requis, disparition < 5 minutes, retour à la même distance.
5. Donner le critère de sévérité de la claudication : survenue avant 200 m.
6. Lister les signes d’ischémie au repos et les troubles trophiques attendus : douleurs de décubitus améliorées debout et altérations cutanées.
7. Expliquer comment est posé le diagnostic par IPS : rapport cheville/bras en retenant la pression systolique la plus élevée.
8. Donner les seuils IPS : < 0,9 pour retenir une AOMI et > 1,4 pour suspecter une médiacalcose.
9. Connaître au moins 3 examens possibles du bilan paraclinique (test de marche, TcPO2, échoD, angioTDM, artériographie).
10. Décrire la prise en charge globale : arrêt du tabac, contrôle du diabète, statine cible LDL < 0,55 g/L avec -50% et traitement de l’HTA si > 135/85.
11. Citer les traitements antiagrégants indiqués en cas d’AOMI symptomatique et la mention de la bithérapie Aspirine + Eliquis si faible risque hémorragique (recommandation 2024).
12. Décrire la rééducation : marche régulière en infra-douloureux et prescription 45 min x 3/semaine.
13. Savoir quand proposer une revascularisation et les deux modalités : endovasculaire (ballonnet + stent) et chirurgicale (pontage).
14. Décrire la situation de l’ischémie aiguë : urgence vitale, diagnostic clinique, signes majeurs, et prise en charge orientée urgence avec anticoagulation et transfert chirurgical.