Fiche de révision : Approches diagnostiques et thérapeutiques en pneumologie

📋 Plan du Cours

1. Bronchite aiguë communautaire
2. Pneumonie aiguë communautaire
3. Complications pleurales de pneumonie
4. Tuberculose pleurale et multifocale
5. Contrôle et fond de l’asthme
6. Asthme non contrôlé
7. Exacerbation aiguë d’asthme
8. BPCO et exacerbations
9. Insuffisance respiratoire chronique
10. Dyspnée chronique
11. Explorations du dyspnéique chronique
12. Pneumopathies interstitielles diffuses

📖 1. Bronchite aiguë communautaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Bronchite aiguë : Infection aiguë des bronches, le plus souvent virale, qui provoque surtout une toux sèche ou quinteuse avec signes d’atteinte des voies aériennes supérieures.
• Infection respiratoire aiguë basse : Tableau clinique associant des symptômes des voies aériennes basses comme la toux à des arguments infectieux généraux ou locaux compatibles avec une atteinte bronchique.
• Caractère communautaire : Situation où l’infection n’est pas liée à une hospitalisation récente, à une immunodépression ou à un terrain pulmonaire sous-jacent favorisant une infection opportuniste.

📝 Points essentiels

• Avant de conclure à une infection communautaire, il faut éliminer hospitalisation récente, immunodépression, symptômes respiratoires anciens et pathologie sous-jacente révélée par l’épisode infectieux.
• La suspicion de bronchite aiguë repose sur l’absence d’arguments en faveur d’une pneumonie : pas de douleur thoracique, pas de dyspnée, pas de fièvre élevée au-delà du seuil noté (T > 37,8 °C dans l’exposé), et auscultation normale.
• Chez un sujet jeune, sans comorbidité et sans signes de gravité ni facteurs particuliers, il n’y a pas d’indication de radiographie thoracique ni de bilans biologiques.
• La bronchite aiguë est le plus souvent virale, donc pas d’antibiothérapie car elle n’apporte pas d’efficacité attendue.
• Le traitement est symptomatique : antitussif si la toux est très gênante, avec explication d’une amélioration spontanée et d’une toux post-infectieuse possible après guérison.
• En cas de toux persistante, le retour d’un patient après amélioration mais toux résiduelle s’interprète comme une toux post-infectieuse et peut conduire à ajuster l’antitussif voire envisager d’autres traitements seulement si l’étiologie post-infectieuse est retenue.

💡 Astuce mémo

Toux sèche + VAS + auscultation normale = bronchite (souvent virale) → antitussif seulement, pas d’ATB.

📖 2. Pneumonie aiguë communautaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Pneumonie aiguë communautaire : Infection pulmonaire aiguë survenant en dehors du cadre nosocomial, suspectée sur signes respiratoires bas et confirmée si besoin par l’imagerie.
• Foyer alvéolaire : Aspect radiologique compatible avec une atteinte alvéolaire, évoquant une pneumonie lorsque l’opacité est de tonalité hydrique homogène aux limites floues et systématisée.
• Germes suspectés : Bactéries le plus souvent recherchées devant une pneumonie communautaire chez un sujet jeune et sans comorbidité, notamment pneumocoque, Haemophilus influenzae et mycoplasme.
• Traitement ambulatoire : Prise en charge hors hospitalisation lorsque l’absence de gravité et l’absence de facteurs de mortalité permettent un traitement et un suivi à domicile.

📝 Points essentiels

• Une pneumonie est à évoquer même si les signes sont limités, car la pneumonie peut être présente avec un seul élément en sa faveur, contrairement à la bronchite.
• La radiographie thoracique se fait en cas de suspicion de pneumonie et confirme l’atteinte (exemple : opacité alvéolaire, foyer lobaire).
• Sans signes de gravité ni facteurs de risque de mortalité, la pneumonie communautaire non hospitalière se traite en ambulatoire sans bilans biologiques ou microbiologiques supplémentaires.
• Le traitement antibiotique vise en priorité pneumocoque, Haemophilus influenzae et germes atypiques (mycoplasme) chez le sujet jeune, avec un macrolide par voie orale pendant 7 à 14 jours selon les cas décrits.
• Après 3 jours d’antibiothérapie, en cas de persistance/aggravation des symptômes ou apparition de nouveaux signes (dyspnée, hémoptysie), le patient doit reconsulter.

💡 Astuce mémo

PAC = Radiographie qui confirme un foyer alvéolaire ; si pas de gravité → ambulatoire, ATB ciblée (pneumocoque + H. influenzae + atypiques).

📖 3. Complications pleurales de pneumonie

🔑 Notions clés & Définitions

• Pleurésie purulente : La pleurésie purulente est un épanchement pleural d’origine infectieuse, compliquant une pneumonie et pouvant nécessiter un drainage et une analyse du liquide.
• Pneumonie compliquée pleurésie : Une pneumonie compliquée par pleurésie correspond à une pneumonie associée à un épanchement pleural, suggérant une évolution défavorable et un besoin d’examens pleuraux.
• Pleurésie moyenne à grande abondance : La pleurésie de moyenne à grande abondance se manifeste radiologiquement par une opacité liquidienne homogène avec comblement des culs-de-sac pleuraux et effacement des contours cardiaques/diaphragmatiques.

📝 Points essentiels

• Une dyspnée associée à une pneumonie fait suspecter une complication pleurale, surtout en cas d’aggravation après traitement antibiotique.
• En radiographie, une opacité liquidienne homogène sans clarté interne avec comblement des culs-de-sac pleuraux et effacement du bord cardiaque/diaphragmatique évoque une pleurésie.
• Le principal geste thérapeutique en cas de suspicion de pleurésie purulente est une ponction pleurale avec analyse macroscopique, biochimique, microbiologique et cellulaire.
• La ponction pleurale sert à orienter l’étiologie et l’adaptation de l’antibiothérapie aux résultats bactériologiques.
• Devant une pneumonie compliquée de pleurésie purulente, l’hospitalisation permet d’organiser le bilan microbiologique et les soins adaptés.

💡 Astuce mémo

Dyspnée après ATB + radio “liquide” = PLEURISIE purulente → Ponction pleurale.

📖 4. Tuberculose pleurale et multifocale

🔑 Notions clés & Définitions

• Tuberculose pleurale : Forme extra-pulmonaire de tuberculose responsable d’un épanchement pleural, souvent exsudatif, à confirmer par l’analyse du liquide pleural et/ou la biopsie pleurale.
• Pleurésie exsudative : Pleurésie dont les caractéristiques du liquide pleural orientent vers une cause inflammatoire, pour laquelle une biopsie pleurale peut aider au diagnostic de tuberculose.
• Adénosine désaminase : Marqueur utilisé dans l’exploration du liquide pleural afin d’appuyer le diagnostic de tuberculose pleurale.
• Tuberculose multifocale : Tuberculose atteignant plusieurs sites (exemples décrits: pulmonaire avec atteinte neuro-méningée ou pulmonaire avec atteinte abdominale/ascite).
• Traitement RHZE-RH : Schéma associant rifampicine, isoniazide, pyrazinamide et éthambutol en phase initiale, puis rifampicine et isoniazide en phase de continuation.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic de tuberculose pleurale repose sur la ponction pleurale avec examen macroscopique, biochimique (exsudat/transsudat), microbiologique (BK), et cytologie/cellularité, avec biopsie pleurale si le liquide est exsudatif.
• L’adénosine désaminase est utilisée comme argument diagnostique en cas de pleurésie tuberculeuse.
• En tuberculose pleurale non vitale/ non fonctionnelle, le schéma décrit est 2 mois RHZE puis 4 mois RH, avec vit B6 à dose faible prise à distance des anti-bacillaires.
• En tuberculose multifocale (nouvelle forme pulmonaire + neuro-méningée décrite), la prise en charge initiale inclut hospitalisation pour adapter les traitements associés, et le schéma décrit est 2 mois RHZE puis 7 mois RH.
• Pour la tuberculose multifocale avec ascite décrite, le liquide d’ascite attendu est jaune citrin, riche en protides et avec augmentation des cellules lymphocytaires, avec +/- recherche de BK.
• La patiente sous anti-vitamine K avec rifampicine nécessite une hospitalisation pour ajuster les doses, car la rifampicine induit des enzymes.

💡 Astuce mémo

Pleurale = Ponction + ADA + (si exsudat) Biopsie ; Multifocale = plusieurs sites + Hospitalisation si traitements à ajuster (AVK), puis RHZE → RH.

📖 5. Contrôle et fond de l’asthme

🔑 Notions clés & Définitions

• Contrôle de l’asthme : L’état d’asthme jugé à la fois sur les symptômes (diurnes et nocturnes, limitation des activités) et sur la fonction respiratoire (DEP ou VEMS) pour décider l’ajustement du traitement de fond.
• Traitement de fond : Traitement de maintenance qui se choisit par paliers selon le niveau de contrôle, combinant surtout corticoïde inhalé et bronchodilatateurs de longue durée d’action.
• Asthme non contrôlé : Asthme qui reste avec des symptômes et/ou des exacerbations malgré un traitement de fond adapté, nécessitant de vérifier le diagnostic, la technique d’inhalation et les facteurs aggravants.
• Questionnaire GINA : Outil d’évaluation du niveau de contrôle de l’asthme basé sur la fréquence des symptômes, les limitations, les besoins de secours et le nombre d’exacerbations sur une période donnée.

📝 Points essentiels

• Chez une patiente bien contrôlée cliniquement et fonctionnellement (VEMS >80%), on diminue le palier du traitement de fond, avec réévaluation prévue à 3 mois.
• Le contrôle de l’asthme se fait par un interrogatoire ciblant symptômes diurnes/nocturnes, activité physique, recours au traitement de secours, exacerbations sur l’année, et par une spirométrie (DEP ou VEMS).
• En cas d’asthme non contrôlé sous palier 4, on adresse en spécialiste après avoir vérifié le diagnostic, l’observance et la technique d’inhalation, puis recherché déclencheurs et comorbidités.
• Devant une exacerbation chez un patient naïf (traitement jamais débuté), on commence un traitement de fond (palier 3), puis on réévalue ensuite pour confirmer/affiner la prise en charge diagnostique et thérapeutique.
• Le traitement de fond se fixe en paliers selon la sévérité et le niveau de contrôle, avec discussion d’un ajustement progressif (augmentation si non contrôlé, diminution si contrôlé).

💡 Astuce mémo

Si c’est contrôlé (symptômes peu fréquents + VEMS/DEP correct) ⇒ on baisse le palier; si c’est non contrôlé ⇒ on cherche d’abord technique, observance et déclencheurs avant d’escalader.

📖 6. Asthme non contrôlé

🔑 Notions clés & Définitions

• Contrôle clinique de l’asthme : État où les symptômes sont rares et ne perturbent pas les activités, avec peu ou pas de recours au traitement de secours.
• Contrôle fonctionnel de l’asthme : Évaluation par spirométrie/DEP qui reflète la fonction respiratoire, notamment avec un VEMS attendu en pourcentage.
• Asthme difficile à traiter : Asthme qui persiste non contrôlé malgré un traitement de fond à niveau élevé (palier 4 dans le cas décrit).

📝 Points essentiels

• L’évaluation du contrôle repose sur symptômes diurnes et nocturnes, limitation d’activité, besoins en β2/sem, fréquence d’exacerbations/an et mesure DEP ou VEMS.
• Un asthme est considéré contrôlé fonctionnellement si le VEMS est >80% et confirmé par une stabilité clinique correspondante.
• Devant un asthme non contrôlé, il faut d’abord vérifier le diagnostic et rechercher un trouble de prise (technique d’inhalation et observance).
• Il faut chercher des facteurs d’aggravation (tabagisme, allergènes) et des comorbidités associées comme RGO, apnée obstructive du sommeil, rhinite-rhinosinusite et troubles anxio-dépressifs.
• Quand l’asthme reste non contrôlé sous palier 4, une prise en charge spécialisée est indiquée pour rechercher la cause et proposer un traitement spécifique.

💡 Astuce mémo

Diurne-Nocturne-Exacerbations-β2 + VEMS (>80% si contrôle fonctionnel).

📖 7. Exacerbation aiguë d’asthme

🔑 Notions clés & Définitions

• Exacerbation aiguë d’asthme : Événement respiratoire aigu d’asthme où les symptômes augmentent rapidement, nécessitant une prise en charge immédiate et la recherche du facteur déclenchant.
• TVO obstructif : Trouble ventilatoire obstructif caractérisé par une obstruction à l’expiration mise en évidence par un indice de Tiffeneau abaissé.
• Réversibilité sous β2 mimétique : Amélioration significative de la fonction ventilatoire après β2 mimétique courte durée d’action, soutenant le diagnostic d’asthme.
• Traitement d’exacerbation : Prise en charge orientée symptômes et facteurs aggravants avec bronchodilatation, corticoïdes selon la sévérité et correction de l’oxygénation si besoin.

📝 Points essentiels

• La prise en charge de l’exacerbation commence par une évaluation de la sévérité (dyspnée, gêne à la parole, vigilance, fréquence respiratoire, cyanose, tirage, et DEP après β2) et se fait en cabinet/centre de santé ou à l’hôpital selon cette gravité.
• En cas de suspicion d’exacerbation chez un patient non clairement asthmatique, on privilégie le traitement de l’exacerbation d’abord, puis on vérifie plus tard la confirmation du diagnostic.
• Pour une exacerbation modérée, on vise une SaO2 95-96% avec oxygène à faible débit, et on donne un β2 courte durée d’action en chambre d’inhalation selon un schéma rapproché (6 bouffées toutes les 20 minutes la première heure puis toutes les heures).
• Toujours selon la sévérité, on associe des corticoïdes par voie orale (prednisolone 0,5 à 1 mg/kg/j) puis on réévalue après environ 1 heure sur SaO2, fréquence respiratoire, fréquence cardiaque et DEP.
• Après stabilisation, on recherche le déclencheur (infection, exposition forte/massive à un allergène, ou prise de β-bloquants non cardio-sélectifs, ou β2 en collyre) et on traite aussi ce facteur.
• Si le patient n’a jamais eu de traitement de fond, une sortie peut inclure le traitement d’exacerbation et le démarrage d’un palier de fond (par exemple palier 3) avec rendez-vous de suivi et éducation à la différence fond/exacerbation.

💡 Astuce mémo

β2 d’abord, corticoïde ensuite, puis cherche le déclencheur : Stabiliser → Vérifier → Éduquer.

📖 8. BPCO et exacerbations

🔑 Notions clés & Définitions

• Exacerbation de BPCO : L’exacerbation est une aggravation aiguë des symptômes respiratoires chez un patient BPCO, nécessitant une prise en charge immédiate en plus du traitement habituel.
• Surinfection bronchique : La surinfection bronchique est le principal facteur déclencheur des exacerbations infectieuses, recherché par arguments cliniques et biologiques.
• Critères d’Anthonisen : Les critères d’Anthonisen regroupent 3 signes permettant d’identifier une exacerbation de cause infectieuse probable et donc de guider la prescription d’ATB.

📝 Points essentiels

• Une exacerbation est traitée d’abord comme un problème aigu, puis on reprend l’objectif de maladie chronique quand le patient revient à l’état de base.
• Dans une exacerbation de BPCO, l’objectif physiologique principal est de traiter l’obstruction et l’hypoxie/hypercapnie, avec oxygène à faible débit pour viser une SaO2 de 90–92%.
• Les critères d’Anthonisen retiennent une surinfection si 3 signes (dyspnée↑, expectorations↑, purulence) sont présents ou si 2 signes incluent la purulence.
• L’hospitalisation est indiquée notamment si BPCO sévère groupe C ou D (mMRC ≥ 2 et ≥ 1–2 exacerbations selon groupe), si exacerbations fréquentes, comorbidités, ou absence de réponse au traitement initial ambulatoire.
• Pour exclure une complication et rechercher un autre facteur déclenchant, on réalise un bilan clinique et des examens dont la radiographie thoracique et des prélèvements adaptés (dont ECBC) si indiqué.

💡 Astuce mémo

Anthonisen = 3P : dyspnée↑, expectorations↑, purulence (ou 2P dont la purulence) ⇒ probable surinfection, donc ATB.

📖 9. Insuffisance respiratoire chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance respiratoire chronique : L’insuffisance respiratoire chronique correspond à une incapacité respiratoire qui s’installe et persiste, traduite par des anomalies d’oxygénation et/ou de ventilation au gaz du sang.
• IRC hypercapnique : L’IRC hypercapnique est une insuffisance respiratoire chronique où la ventilation alvéolaire est insuffisante, entraînant une PaCO2 élevée de façon persistante.
• Gazométrie artérielle : La gazométrie artérielle mesure PaO2, PaCO2 et pH et sert à distinguer une défaillance aiguë d’une défaillance chronique.
• Dyspnée chronique : La dyspnée chronique est une gêne respiratoire prolongée qui oriente vers des causes respiratoires ou extrarespiratoires nécessitant un bilan étiologique.

📝 Points essentiels

• En cas de dyspnée chronique, le motif primordial à préciser est la dyspnée elle-même (chronologie et déclenchement, puis caractérisation de l’effort).
• Pour distinguer IRA vs IRC, un pH acide évoque une IRA, tandis qu’un pH alcalin ou normal oriente vers une IRC.
• L’hypoxie correspond à une PaO2 < 55 mmHg et l’insuffisance respiratoire hypercapnique se définit par une PaCO2 ≥ 50 mmHg.
• La confirmation d’une IRC hypercapnique repose sur 2 gazométries à 3 semaines d’intervalle montrant PaO2 < 70 mmHg avec PaCO2 > 45 mmHg.
• Dans l’IRC, la SaO2 seule ne suffit pas pour trancher entre insuffisance aiguë et chronique, car elle ne reflète pas la composante ventilatoire persistante.

📖 10. Dyspnée chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• NYHA : La classe NYHA regroupe la dyspnée chronique selon son retentissement fonctionnel pour guider l’évaluation clinique.
• mMRC : Le score mMRC évalue la dyspnée chronique persistante à partir des limitations ressenties par le patient au quotidien.
• Obésité (SOH) : L’obésité peut provoquer une dyspnée chronique par restriction mécanique, regroupée dans le syndrome d’obésité (SOH).
• PID : Les pneumopathies interstitielles diffuses (PID) sont des causes parenchymateuses pouvant donner une dyspnée chronique surtout persistante.

📝 Points essentiels

• La dyspnée chronique correspond à une atteinte durable, définie dans le cours comme une dyspnée évoluant depuis plus de 8 semaines.
• Les 5 grandes étiologies à rechercher devant une dyspnée chronique sont BPCO, asthme, PID, cardiopathie et syndrome d’obésité (SOH).
• La dyspnée BPCO est le plus souvent persistante, celle de l’asthme est plutôt récurrente (souvent au petit matin/soir) avec sifflements, et la dyspnée PID est surtout persistante.
• La cardiopathie donne classiquement une dyspnée persistante ou récurrente avec orthopnée.
• À l’examen, l’obésité morbide à chiffrer (IMC > 30) oriente vers la dyspnée de SOH.
• Une spirométrie montrant un trouble ventilatoire obstructif a un VEMS/CV < 0,7, tandis qu’un trouble restrictif nécessite ensuite la confirmation par pléthysmographie si besoin.

💡 Astuce mémo

B-A-P-C-O : BPCO, Asthme, PID, Cardiopathie, Obésité (SOH).

📖 11. Explorations du dyspnéique chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Classification mMRC : La classification mMRC grade la gêne dyspnéique quand la dyspnée chronique persiste.
• Rapport de Tiffeneau : Le rapport de Tiffeneau correspond à $VEMS/CV$, utilisé pour distinguer un trouble ventilatoire obstructif d’un trouble restrictif.
• Test de réversibilité aux bronchodilatateurs : Le test de réversibilité compare le $VEMS$ avant/après bronchodilatateur pour orienter asthme versus BPCO.
• Gaz du sang artériel : L’analyse des gaz du sang artériel aide à évaluer une insuffisance respiratoire chronique, notamment quand une hypoxémie ou hypercapnie est suspectée.

📝 Points essentiels

• La dyspnée chronique se confirme en pratique quand elle dure et correspond à une atteinte poumon ou cœur chronique, sévère et étendue.
• En spirométrie, un trouble ventilatoire obstructif est défini par $VEMS/CV < 0.7$, et la sévérité dépend du $VEMS$ (léger >80%, modéré 60–80%, sévère <60%).
• Un TVO est jugé réversible si l’augmentation du $VEMS$ est d’au moins 200 mL ET 12% par rapport à la valeur initiale, sinon il est irréversible.
• Au stade fibrose des PID, la radio peut montrer de petites réticulations bilatérales à la périphérie, une trachée distordue et une diminution de taille pulmonaire rétractée.
• Une radio de dyspnée chronique peut être normale en cas d’asthme, d’obésité (SOH) et de certaines PID, tandis que la BPCO se traduit par une distension thoracique globale et l’élargissement des espaces clair rétro-sternal et rétrocardiaque.

💡 Astuce mémo

TVO = $VEMS/CV<0{,}7$ ; sévère si $VEMS<60\%$ ; réversible si $+200$ mL ET $+12\%$.

📖 12. Pneumopathies interstitielles diffuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Pneumopathies interstitielles diffuses : Les pneumopathies interstitielles diffuses regroupent des maladies atteignant le tissu interstitiel pulmonaire, responsables d’une dyspnée souvent persistante et d’anomalies à l’imagerie et à l’exploration respiratoire.
• Pneumopathie d’hypersensibilité : La pneumopathie d’hypersensibilité est une atteinte interstitielle déclenchée par une exposition chronique à un antigène inhalé, pouvant provoquer une récidive lors des réexpositions.
• Alvéolite allergique extrinsèque : L’alvéolite allergique extrinsèque correspond au versant inflammatoire de certaines pneumopathies d’hypersensibilité liées à des expositions répétées.
• Aspect en verre dépoli : L’aspect en verre dépoli est une image radiologique compatible avec une atteinte interstitielle active, souvent associée à d’autres signes selon le contexte.

📝 Points essentiels

• La pneumopathie interstitielle donne surtout une dyspnée persistante pouvant rester récurrente en cas de réexposition à l’antigène en cause.
• Les expositions en cause comprennent notamment l’élevage de volaille (poumon d’éleveurs d’oiseaux) et le poumon de fermier.
• L’examen clinique retrouve souvent des rales crépitants diffus, en particulier lors de l’atteinte interstitielle aiguë.
• À la radiographie, on cherche des opacités réticulaires ou nodulaires diffuses gagnant la périphérie, ainsi que du verre dépoli et des images kystiques.
• Au scanner radiologique, une fibrose peut donner une organisation en rayon de miel ou nid d’abeille avec rétraction pulmonaire et distortion trachéale.
• La spirométrie peut montrer un trouble ventilatoire d’allure restrictif, à confirmer par pléthysmographie si besoin (VEMS/CV normal ou augmenté avec diminution de CV).

💡 Astuce mémo

Hypersensibilité = Antigène inhalé → réexposition = Récidive (dyspnée qui revient).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Bronchite aiguë vs Pneumonie aiguë communautaire

Pleurésie infectieuse/pleurésie tuberculeuse

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre bronchite aiguë et pneumonie : en présence de douleur thoracique, fièvre > 37,8 °C et/ou râles → penser pneumonie et faire la radiographie.
2. Oublier d’éliminer “caractère communautaire” : hospitalisation récente, immunodépression, symptômes anciens ou terrain pulmonaire sous-jacent.
3. Déduire trop vite que “radio normale = pas de pneumonie” : l’ATB et la radio sont guidées par la suspicion clinique ; en cas de suspicion de pneumonie, la radio est demandée.
4. Traiter une pleurésie purulente “comme simple épanchement” : la CAT impose ponction pleurale (et parfois drainage selon situation) et adaptation thérapeutique.
5. Penser que la tuberculose pleurale se confirme sans examens : le diagnostic repose sur la ponction pleurale (et ADA) et biopsie si liquide exsudatif.
6. Confondre contrôle clinique et contrôle fonctionnel de l’asthme : un patient peut se sentir bien mais avoir VEMS ≤ 80% ; le palier se décide avec symptômes + DEP/VEMS.
7. Méconnaître la conduite devant une hémoptysie : hospitalisation même si faible abondance, et d’abord éliminer hématémèse/saignement ORL avant d’orienter les étiologies.

✅ Checklist Examen

1. Devant toux sèche/quinteuse avec signes VAS et auscultation normale chez un sujet jeune : conclure bronchite aiguë communautaire après éliminer hospitalisation récente, immunodépression et terrain pulmonaire, puis prescrire symptomatique (antitussif si toux très gênante) sans ATB.
2. Devant suspicion d’IRA “basse” avec fièvre > 37,8 °C, douleur thoracique et râles : conclure pneumonie aiguë communautaire si radio montre un foyer alvéolaire, traiter en ambulatoire si absence de gravité, et reconsulter si persistance/aggravation après 3 jours.
3. Devant pneumonie avec dyspnée ou aggravation après ATB : suspecter pleurésie compliquée et reconnaître l’image liquidienne homogène ; réaliser ponction pleurale pour analyse et adaptation de l’antibiothérapie, avec hospitalisation si suspicion de pleurésie purulente.
4. Devant pleurésie exsudative tuberculeuse : réaliser ponction pleurale (ADA comme argument) et biopsie si exsudat ; appliquer le schéma décrit (RHZE puis RH) selon contexte (non vitale ou multifocale) et hospitaliser si ajustement AVK (rifampicine inductrice).
5. Pour l’asthme : évaluer contrôle clinique + fonctionnel (DEP/VEMS), stadifier par paliers (surtout CSI + bronchodilatateurs longue durée), et décider baisse/escalade après réévaluation à 3 mois.
6. Pour asthme non contrôlé : vérifier d’abord diagnostic, observance et technique d’inhalation, rechercher facteurs aggravants et comorbidités, puis adresser en spécialiste si non contrôlé sous palier 4.
7. Pour exacerbation aiguë d’asthme : évaluer sévérité (dyspnée, gêne à la parole, vigilance, FR, cyanose, tirage, DEP après β2) puis traiter par bronchodilatation β2 courte durée d’action et corticoïdes selon sévérité, rechercher le déclencheur et organiser sortie avec traitement de fond si besoin.
8. Pour dyspnée chronique : confirmer qu’elle dure > 8 semaines, rechercher les 5 grandes étiologies (BPCO, asthme, PID, cardiopathie, SOH), et interpréter spirométrie (TVO si VEMS/CV < 0,7 ; sévérité selon VEMS ; réversibilité).
9. Pour PID : rechercher exposition antigénique (poumon d’éleveurs d’oiseaux/poumon de fermier), retenir les images (verre dépoli, réticulations/nodules périphériques, “rayon de miel”/nid d’abeille en scanner), et confirmer restriction par EFR si nécessaire.
10. Pour BPCO/exacerbation : traiter d’abord obstruction et hypoxie/hypercapnie (viser SaO2 90–92% avec O2 faible débit), chercher surinfection par critères d’Anthonisen (3P ou 2P dont purulence) et décider hospitalisation selon critères décrits.
11. Pour insuffisance respiratoire chronique : distinguer IRA vs IRC avec pH (IRA acide ; IRC alcalin/normal), confirmer IRC hypercapnique par 2 gazométries à 3 semaines (PaCO2 > 45 mmHg et PaO2 < 70 mmHg), ne pas se baser uniquement sur la SaO2.
12. Pour hémoptysie : confirmer qu’il s’agit d’hémoptysie (sang rouge aéré lors d’effort de toux, non hématémèse/saignement ORL), évaluer détresse et abondance, hospitaliser même si faible abondance, puis orienter l’étiologie (CBP, TBP, DDB, EP, etc.).