Fiche de révision : Antithrombotiques en période périopératoire

📋 Plan du Cours

1. Classes et mécanismes des antithrombotiques
2. Balance des risques et décision périopératoire
3. AVK : arrêt et relais anticoagulant
4. AOD : interruption et reprise
5. Antiagrégants en monothérapie
6. DAPT et stent coronaire
7. Chirurgie urgente et neutralisation
8. Raisonnement clinique et pièges

📖 1. Classes et mécanismes des antithrombotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Antithrombotique : Médicament destiné à prévenir ou traiter la formation de thrombus.

★ À maîtriser

📌 Les anticoagulants diminuent la coagulation en inhibant certains facteurs, tandis que les antiagrégants diminuent l’agrégation plaquettaire.

Compléments

• Les médicaments présentés sont :
  • AVK
  • AOD
  • HNF
  • HBPM
  • aspirine
  • clopidogrel
  • prasugrel
  • ticagrelor

💡 Astuce mémo

Anticoagulants : coagulation ; antiagrégants : plaquettes.

📖 2. Balance des risques et décision périopératoire

★ À maîtriser

📌 La décision périopératoire met en balance le risque hémorragique lié au saignement et le risque thrombo-embolique lié à la diminution ou à l’interruption du traitement.

📌 Un risque hémorragique faible associé à un risque thrombotique important oriente vers la poursuite du traitement, tandis qu’un risque hémorragique important associé à un risque thrombotique faible oriente vers son interruption.

Compléments

• L’évaluation du risque hémorragique dépend notamment des comorbidités, du type d’intervention, de l’anesthésie et des propriétés du médicament.

• L’évaluation du risque thrombo-embolique dépend notamment des comorbidités, de l’indication du traitement et du type d’intervention.

• Les exemples d’actes peu invasifs sont :

  • soins dentaires
  • cataracte
  • dermatologie

💡 Astuce mémo

Poursuivre protège de la thrombose, mais peut favoriser le saignement.

📖 3. AVK : arrêt et relais anticoagulant

🔑 Notions clés & Définitions

• AVK : Les AVK sont des anticoagulants qui diminuent la synthèse de plusieurs facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K.
• Bridging : Le bridging est le remplacement temporaire d’un AVK par une héparine, généralement une HBPM ou une HNF, pendant la période d’interruption périopératoire.

★ À maîtriser

• Si l’intervention nécessite l’arrêt d’un AVK, le Sintrom® est arrêté à J-4 et le Marcoumar® à J-5 à J-10.

📌 Le bridging sous AVK n’est pas systématique et est réservé aux patients présentant un risque thrombotique élevé, car il peut augmenter le risque hémorragique sans bénéfice thrombo-embolique systématiquement démontré.

• Les situations de haut risque thrombotique citées sont : antécédent d’événement thrombo-embolique sous traitement ou lors d’une interruption, AVC ou AIT de moins de 3 mois, MTEV de moins de 3 mois, MTEV avec anticorps antiphospholipides, déficit en protéine C, déficit en protéine S ou déficit en antithrombine III, valve mitrale mécanique, valve mécanique à bille ou à disque basculant, thrombus mural ou caillot de l’appendice auriculaire gauche de moins de 1 mois

📌 Après chirurgie, la reprise de l’anticoagulation dépend de l’adéquation de l’hémostase, évaluée notamment par l’examen clinique de la plaie et éventuellement par l’hémoglobine.

• Après une hémostase adéquate, l’héparine thérapeutique peut être reprise vers H+24 si le risque hémorragique est faible, vers H+48–72 s’il est élevé, et après H+72 en cas de saignement persistant, avec possibilité de reprendre l’AVK seul.

Compléments

• Le Sintrom® est un exemple d’AVK et le Marcoumar® est également cité.

• Lorsque le relais est indiqué, le bridging débute si l’INR devient infrathérapeutique, puis l’héparine est arrêtée avant l’intervention selon sa dose et son type.

📌 Si l’INR est supérieur à 1,5, le cours propose du Konakion® à la dose de 1–2,5 mg par voie orale.

• Une dose prophylactique peut être reprise dès 6–8 heures après l’intervention pour l’HBPM et dès 8–12 heures pour l’HNF.

💡 Astuce mémo

Arrêt AVK → héparine si haut risque → chirurgie → reprise selon l’hémostase.

📖 4. AOD : interruption et reprise

🔑 Notions clés & Définitions

• AOD : Les AOD sont des anticoagulants oraux qui inhibent directement une cible de la coagulation.

★ À maîtriser

📌 Les AOD ont un début d’action rapide et une durée d’action relativement courte, contrairement aux AVK dont l’action est relativement longue.

📌 Le bridging par héparine n’est généralement pas recommandé lors de l’interruption d’un AOD, car il peut augmenter inutilement le risque de saignement.

• Le délai d’arrêt dépend de :

  • la cinétique du médicament
  • la fonction rénale
  • le risque hémorragique de l’intervention

• Pour le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban, l’arrêt est d’au moins 24 heures en cas de risque hémorragique faible et d’au moins 48–72 heures en cas de risque élevé.

📌 Les AOD sont généralement repris à partir de 24 heures après une intervention à risque hémorragique faible et après 48–72 heures après une intervention à risque élevé.

Compléments

• Les AOD abordés sont :

  • rivaroxaban
  • apixaban
  • edoxaban
  • dabigatran

• Pour le dabigatran avec une clairance de la créatinine d’au moins 80, l’arrêt est d’au moins 24–48 heures si le risque hémorragique est faible et d’au moins 48 heures s’il est élevé.

📌 Le chevauchement inutile d’un AOD avec une héparine doit être évité, car il augmente le risque hémorragique.

📌 Un bridging exceptionnel sous AOD peut être envisagé en cas de risque thrombo-embolique extrêmement élevé, d’insuffisance rénale prolongeant fortement l’interruption ou d’impossibilité de reprendre rapidement l’AOD par voie orale, par exemple lors d’un iléus après chirurgie gastro-intestinale.

💡 Astuce mémo

Fonction rénale altérée → élimination ralentie du dabigatran → arrêt plus précoce.

📖 5. Antiagrégants en monothérapie

🔑 Notions clés & Définitions

• Antiagrégant plaquettaire : Un antiagrégant plaquettaire est un médicament qui inhibe ou diminue l’agrégation des plaquettes et réduit la formation de thrombus plaquettaires.

★ À maîtriser

📌 Un antiagrégant pris en monothérapie, notamment l’aspirine, peut être poursuivi pour la majorité des interventions, sauf lorsque le risque hémorragique est élevé.

📌 En cas de risque hémorragique faible, l’aspirine ou le clopidogrel en monothérapie est poursuivi.

Compléments

• Les antiagrégants plaquettaires sont particulièrement importants dans la prévention des thromboses artérielles.

📌 En cas de risque hémorragique intermédiaire, l’aspirine est poursuivie et le clopidogrel peut être remplacé par l’aspirine à J-7.

• Les exemples de chirurgie à risque hémorragique élevé sont :
  • neurochirurgie
  • chirurgie du canal rachidien
  • chambre postérieure de l’œil
  • oreille moyenne
  • TURP
  • certaines chirurgies hépatiques

📌 En cas de risque hémorragique élevé, l’aspirine ou le clopidogrel est arrêté selon la situation.

💡 Astuce mémo

Risque faible : poursuivre ; risque élevé : envisager l’arrêt.

📖 6. DAPT et stent coronaire

🔑 Notions clés & Définitions

• DAPT : La DAPT est une double antiagrégation plaquettaire correspondant à l’association de deux antiagrégants, notamment après la pose d’un stent coronaire.

★ À maîtriser

• Après la pose d’un stent coronaire, l’arrêt trop précoce de la DAPT expose à une thrombose du stent, tandis que sa poursuite augmente le risque hémorragique chirurgical.

• Si possible, la chirurgie est différée jusqu’à la fin de la période recommandée de DAPT, au minimum 1 mois après la pose du stent ou 6 mois en cas de haut risque de thrombose ou d’antécédent d’infarctus du myocarde.

• Si une chirurgie ne peut être différée et que le risque hémorragique est intermédiaire, l’aspirine est poursuivie et le clopidogrel, le prasugrel ou le ticagrelor est interrompu.

Compléments

• Si une chirurgie ne peut être différée et que le risque hémorragique est faible, la DAPT est poursuivie.

• Si une chirurgie à risque hémorragique élevé ne peut être différée, les deux antiagrégants sont en principe interrompus, sauf notamment si le stent date de moins de 1 mois.

• En cas de stent de moins de 1 mois et de chirurgie à risque hémorragique élevé, une stratégie spécialisée peut maintenir l’aspirine et utiliser un relais parentéral par tirofiban ou eptifibatide dans un centre disposant d’un bloc de chirurgie cardiaque disponible 24 h/24.

💡 Astuce mémo

Arrêt précoce : thrombose du stent ; poursuite : saignement chirurgical.

📖 7. Chirurgie urgente et neutralisation

★ À maîtriser

• Les délais d’interruption usuels des antiagrégants sont J-3 à J-10 pour l’aspirine, J-5 pour le clopidogrel, J-7 pour le prasugrel et J-5 pour le ticagrelor.

• L’évaluation de l’urgence porte sur : la possibilité de retarder l’intervention, le risque hémorragique, le médicament pris, l’heure de la dernière prise, l’existence d’un antidote ou d’une stratégie de neutralisation

📌 En urgence sous AVK, si l’intervention peut être différée de 24 heures, le cours propose 1–5 mg de vitamine K par voie intraveineuse; si elle ne peut pas être différée, il propose vitamine K et CCP, avec éventuellement du plasma frais congelé.

• L’idarucizumab, commercialisé sous le nom de Praxbind®, est l’antidote spécifique du dabigatran en cas d’intervention urgente à risque hémorragique élevé qui ne peut être suffisamment différée; une dialyse est également mentionnée comme possible.

📌 En urgence sous antiagrégant, l’acide tranexamique intraveineux peut être administré avant l’intervention et une transfusion plaquettaire peut être envisagée si le risque de saignement est très élevé ou si le saignement est important malgré l’acide tranexamique.

Compléments

• Pour la neurochirurgie, les délais d’arrêt cités selon la SFAR sont J-5 pour l’aspirine, J-7 pour le clopidogrel et le ticagrelor, et J-9 pour le prasugrel.

• Les antiagrégants sont repris dès que l’hémostase est adéquate; les inhibiteurs du récepteur P2Y12 sont indiqués comme pouvant être repris dans les 24–48 heures postopératoires sous cette réserve.

• En urgence sous AOD, l’intervention est différée de 12–24 heures si possible; si la prise remonte à moins de 2 heures, du charbon activé peut être envisagé.

• Pour les AOD anti-Xa, les CCP peuvent être utilisés dans certaines urgences, mais leur efficacité n’est pas formellement démontrée.

• La transfusion plaquettaire peut être réalisée au plus tôt 2 heures après la dernière prise d’aspirine et au plus tôt 6 heures après la dernière prise de clopidogrel ou de prasugrel, avec une efficacité moindre et un besoin accru de plaquettes pour ces deux derniers médicaments.

• La transfusion plaquettaire est inefficace si elle est réalisée moins de 24 heures après la dernière prise de ticagrelor et ne permet qu’une neutralisation partielle après 24 heures.

📖 8. Raisonnement clinique et pièges

★ À maîtriser

• 🔄 Le raisonnement clinique suit cet ordre : identifier le traitement, identifier son indication et le risque thrombo-embolique, évaluer le risque hémorragique de l’intervention, déterminer si l’intervention peut être différée, fixer le délai d’arrêt nécessaire, décider si un bridging est indiqué, planifier la reprise après vérification de l’hémostase

Compléments

• Un acte peu invasif ne nécessite généralement pas l’arrêt systématique de l’antithrombotique, que le bridging n’est pas systématique sous AVK et qu’il n’est généralement pas recommandé sous AOD.

💡 Astuce mémo

Traitement → indication → risques → délai → relais → reprise.

📊 Tableaux de synthèse

Délais d’arrêt préopératoire des AOD