Fiche de révision : Approches Diagnostiques et Thérapeutiques des Lombalgies

📋 Plan du Cours

1. Physiopathologie, classification et prise en charge des lombalgies
2. Interrogatoire, examen clinique et examens complémentaires dans la lombalgie
3. Diagnostic différentiel des lombalgies symptomatiques et fonctionnelles
4. Manifestations cliniques et diagnostic des spondylarthrites ankylosantes
5. Traitement, rééducation et évolution des spondylarthrites ankylosantes
6. Physiopathologie, diagnostic et traitement de la polyarthrite rhumatoïde
7. Diagnostic, formes cliniques et étiologies des névralgies cervico-brachiales
8. Prise en charge et traitement des névralgies cervico-brachiales

📖 1. Physiopathologie, classification et prise en charge des lombalgies

🔑 Notions clés & Définitions

• Lombalgies communes : Une catégorie de lombalgies représentant plus de 90 % des cas, caractérisée par une origine mécanique dégénérative liée à la dégénérescence du disque intervertébral.
• Lombalgies symptomatiques : Une catégorie de lombalgies provoquées par des pathologies inflammatoires, infectieuses, tumorales du rachis ou par des affections extra-rachidiennes.

📝 Points essentiels

• La lombalgie aiguë dure moins de 3 mois, la lombalgie chronique plus de 3 mois.
• La prise en charge vise à identifier la cause, éliminer les pathologies graves et utiliser les examens complémentaires adaptés.

💡 À retenir

Comprendre la diversité des lombalgies permet d’orienter efficacement le diagnostic et la prise en charge initiale.

📖 2. Interrogatoire, examen clinique et examens complémentaires dans la lombalgie

🔑 Notions clés & Définitions

• Test de Schöber : Une méthode d’évaluation de la mobilité lombaire mesurant l’augmentation de distance entre deux points sur la colonne lors de la flexion, avec une mobilité normale d’au moins 5 cm et une mobilité pathologique inférieure à 3 cm.
• Signe de la sonnette : Une douleur provoquée par la palpation localisée des apophyses épineuses lombaires, indiquant une sensibilité ou une inflammation au niveau de ces structures.
• Maladie : Une affection pathologique pouvant être à l’origine de lombalgies, nécessitant un examen clinique et des examens complémentaires pour son identification.

📝 Points essentiels

• L’examen neurologique lombaire inclut réflexes ostéo-tendineux, sensibilité, motricité et recherche du syndrome de la queue de cheval.
• Les examens complémentaires sont indiqués après interrogatoire et examen clinique, avec radiographie en première intention chez les >50 ans ou en cas de doute.
• Examen général Éliminer lombalgies symptomatiques (digestives, vasculaires, tumorales) Examen neurologique pour éliminer les lombalgies neurologiques : ROT, sensibilité, motricité, syndrome de la queue de cheval sur1 12 V.
• Examens complémentaires - Uniquement après interrogatoire/examen - Radio standard en 1ère intention si > 50 ans ou doute - IRM/Scanner : si suspicion tumeur/infection/traumatisme - Bilan bio : CRP, VS, NFS si suspicion inflammatoire VI.

💡 À retenir

Maîtriser l’examen clinique ciblé et l’utilisation raisonnée des examens complémentaires permet un diagnostic précis.

📖 3. Diagnostic différentiel des lombalgies symptomatiques et fonctionnelles

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome rachidien + douleurs inflammatoires : Ensemble de signes cliniques traduisant une atteinte du rachis, pouvant inclure des douleurs, une limitation des mouvements et des signes neurologiques associés.
• Lombalgies fonctionnelles : Type rare de lombalgies diagnostiquées par élimination, caractérisées par une douleur diffuse et persistante, des examens normaux, et souvent associées à un terrain psychologique tel que l'anxiété ou des troubles de l'humeur.

📝 Points essentiels

• Les lombalgies fonctionnelles sont rares, diagnostic d’élimination avec douleur diffuse et terrain psychologique.
• L’absence de syndrome rachidien oriente vers une cause extra-rachidienne digestive, vasculaire ou pelvienne.
• Les lombalgies symptomatiques avec syndrome rachidien et douleur inflammatoire évoquent tumeurs, spondylarthrites ou infections.
• Les lombalgies symptomatiques avec syndrome rachidien et douleur mécanique sont souvent liées à tassements vertébraux ou fractures sur ostéopathie.
• Pas de syndrome rachidien : penser à une cause extra-rachidienne 2.

💡 À retenir

Il est essentiel de différencier les lombalgies selon la présence ou non de syndrome rachidien et la nature de la douleur pour orienter le diagnostic.

📖 4. Manifestations cliniques et diagnostic des spondylarthrites ankylosantes

🔑 Notions clés & Définitions

• Entésopathies : Inflammation des insertions tendineuses, typique dans la spondylarthrite ankylosante, notamment talalgie ou bursite achiléenne.
• Indice BASDAI : Score évaluant la sévérité de la spondylarthrite ankylosante par la fatigue, douleurs, fluxions, sensibilité et raideur matinale.

📝 Points essentiels

• La spondylarthrite ankylosante est une maladie inflammatoire chronique du rachis et des articulations sacro-iliaques.
• Les entésopathies, inflammations des insertions tendineuses, sont typiques et peuvent inclure talalgie ou bursite achiléenne.
• L’indice BASDAI évalue la fatigue, les douleurs, fluxions, sensibilité et raideur matinale, avec une durée inférieure à 30 minutes pour la raideur.
• La présence de l’antigène HLA B27 est fréquemment associée à la maladie.

💡 À retenir

Les signes cliniques spécifiques et l’évaluation par l’indice BASDAI, ainsi que la recherche de HLA B27, permettent de confirmer la spondylarthrite ankylosante.

📖 5. Traitement, rééducation et évolution des spondylarthrites ankylosantes

🔑 Notions clés & Définitions

• Anti-TNFα : médicaments qui bloquent le Tumoral Necrosis Factor, une cytokine impliquée dans l’inflammation chronique, et qui sont efficaces rapidement sur les atteintes axiales sans enthésopathies.

• Traitements de fond : stratégies médicamenteuses visant à contrôler l’inflammation chronique, notamment par l’utilisation d’anti-TNFα ou d’autres médicaments classiques, pour limiter la progression de la maladie.

• Effets secondaires : réactions indésirables liées aux traitements, telles que infections (notamment tuberculose), tumeurs (lymphomes), ou autres complications spécifiques à chaque médicament, nécessitant une surveillance régulière.

📝 Points essentiels

• Les anti-TNFα agissent rapidement sur les atteintes axiales, notamment la douleur inflammatoire du dos, sans toujours prévenir l’ankylose rachidienne ou la formation de cyphose. Leur efficacité est confirmée par l’IRM, qui montre des hypersignaux, et leur utilisation doit être envisagée en cas d’échec des traitements classiques.

• La rééducation joue un rôle central dans la prise en charge, visant à prévenir la cyphose, maintenir la souplesse de la colonne, et préserver la fonction respiratoire. Elle comprend des exercices spécifiques tels que la natation, le travail respiratoire, et des activités adaptées (vélo droit, volley). La kinésithérapie inclut la correction posturale, l’entretien musculaire, le travail respiratoire, et l’entraînement cardio-respiratoire. La prévention consiste à renforcer les muscles fessiers, abdominaux et dorsaux, et à utiliser des corsets pour limiter la déformation.

• L’évolution de la maladie se caractérise par une alternance de poussées inflammatoires et de phases chroniques, avec un risque d’ankylose et de chronicité. Une inflammation rapidement contrôlée peut paradoxalement favoriser l’ossification, conduisant à une rigidification progressive de la colonne.

• Les traitements de fond, tels que la salazopyrine, ont un effet lent mais durable, tandis que les anti-TNFα offrent une action rapide et efficace sur l’inflammation. Cependant, ils n’empêchent pas dans 50 % des cas l’apparition de l’ankylose. Leur administration se fait par voie parentérale, avec des contre-indications (néoplasie, tuberculose récente, fièvre) et des effets secondaires (infections, tumeurs).

• La surveillance médicale inclut la gestion des effets secondaires, la lutte contre les complications (escarres, phlébites, amyotrophie), et le maintien du moral. Les tractions et manipulations sont efficaces mais déconseillées après 40 ans pour éviter les risques.

💡 À retenir

L’association d’un traitement médicamenteux adapté et d’une rééducation régulière permet de limiter les séquelles, de prévenir la déformation et d’améliorer la qualité de vie des patients atteints de spondylarthrite ankylosante.

📖 6. Physiopathologie, diagnostic et traitement de la polyarthrite rhumatoïde

🔑 Notions clés & Définitions

• Mécanique : Type de douleur articulaire qui survient lors d’un effort, s’aggrave en fin de journée et est soulagée par le repos.
• Polyarthrite rhumatoïde : Maladie auto-immune inflammatoire chronique caractérisée par une synovite inflammatoire avec formation d’un pannus destructeur et une atteinte systémique.
• Pannus rhumatoïde : Définition et épidémiologie PR = rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent - Début vers 50 ans, 3x plus fréquent chez la femme - Maladie auto-immune, systémique (atteintes articulaires et extra-articulaires) - Lésion de base : synovite inflammatoire avec apparition d’un pannus rhumatoïde (excroissance tissulaire en forme de lambeau) destructeur articulaire II.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic repose sur une arthrite symétrique des petites articulations, une raideur matinale supérieure à 30 minutes, et la présence de marqueurs biologiques tels que le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-CCP.
• Le traitement de fond de référence est le méthotrexate, avec une latence d’action de 4 à 6 semaines, associé aux biothérapies anti-TNF en cas d’échec.
• Physiopathologie L’immunité tumorale lutte contre les antigènes grâce à des protéines sécrétées dans les liquides de l’organisme (plasma, lymphe...) par les lymphocytes T Mécanisme : activation des lymphocytes T → production d’auto-anticorps (facteur rhumatoïde, anti-CCP).
• Traitement de fond Méthotrexate = référence - Latence 4 à 6 semaines - Effets 2nd : hépato, pneumo, tératogène Biothérapies : anti-TNF (ex : infliximab), coût élevé, surveiller infections (tuberculose) VIII.

💡 À retenir

Le diagnostic repose sur une arthrite symétrique des petites articulations, une raideur matinale supérieure à 30 minutes, et la présence de marqueurs biologiques tels que le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-CCP.

📖 7. Diagnostic, formes cliniques et étiologies des névralgies cervico-brachiales

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome de Claude Bernard Horner : Ensemble de signes neurologiques comprenant ptosis (chute de la paupière), myosis (rétrécissement de la pupille) et énophtalmie (enfoncement du globe oculaire), indiquant une atteinte du système nerveux sympathique cervical.
• NCB hyperalgique : Forme clinique spécifique de névralgie cervico-brachiale caractérisée par des douleurs intenses nocturnes entraînant des insomnies.
• Névralgies cervico-brachiales : Douleurs unilatérales irradiant du cou vers le membre supérieur dans un territoire radiculaire, liées à des causes rachidiennes telles que hernie, discarthrose, traumatisme, tumeur ou infection.

📝 Points essentiels

• La névralgie cervico-brachiale se manifeste par une douleur unilatérale irradiant du cou vers le membre supérieur dans un territoire radiculaire.
• Le syndrome de Claude Bernard Horner, comprenant ptosis, myosis et énophtalmie, est un signe neurologique important dans certaines NCB.
• Le test de Roger (Lasègue du bras) est utilisé pour évaluer la douleur radiculaire lors du diagnostic des NCB.
• Les formes cliniques spécifiques incluent NCB hyperalgique, médullaire et paralysante, avec des signes et gravités différents.

💡 À retenir

Le syndrome de Claude Bernard Horner, comprenant ptosis, myosis et énophtalmie, est un signe neurologique important dans certaines NCB.

📖 8. Prise en charge et traitement des névralgies cervico-brachiales

🔑 Notions clés & Définitions

• Collier cervical intermittent : Orthèse utilisée temporairement pour soulager la douleur cervicale sans provoquer une immobilisation prolongée du rachis cervical.
• AINS : Médicaments inhibiteurs de la cyclooxygénase (COX) employés pour réduire l'inflammation et la douleur, mais pouvant entraîner des effets secondaires digestifs et cardiovasculaires.

📝 Points essentiels

• La majorité des névralgies cervico-brachiales guérissent en 1 à 3 mois avec un traitement adapté comprenant repos, antalgiques et AINS.
• Le collier cervical intermittent est utilisé pour soulager la douleur sans immobiliser excessivement le rachis cervical.
• Les formes hyperalgiques nécessitent un traitement par morphine, corticoïdes et collier d’appui mentonnier.
• La chirurgie est rare, réservée aux formes sévères ou paralysantes, tandis que les infiltrations et tractions sont indiquées dans les formes subaiguës ou chroniques.
• Chirurgie : rare (3 %), réservée aux formes sévères ou paralysantes.

💡 À retenir

Adapter le traitement selon la sévérité pour favoriser la guérison tout en limitant les complications.

📊 Tableaux de Synthèse

Examens et Signes Cliniques

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre lombalgie mécanique et inflammatoire.
2. Ignorer la présence de syndrome rachidien dans le diagnostic.
3. Sous-estimer l'importance des examens complémentaires chez les jeunes.
4. Confondre lombalgie fonctionnelle et organique.
5. Négliger la recherche de signes neurologiques spécifiques.
6. Confondre spondylarthrite ankylosante avec autres spondylarthrites.
7. Oublier la surveillance des effets secondaires des traitements.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la durée de la lombalgie.
2. Rechercher un syndrome rachidien.
3. Réaliser un examen neurologique complet.
4. Utiliser la radiographie en première intention si nécessaire.
5. Evaluer la sévérité avec l'indice BASDAI dans la spondylarthrite.
6. Adapter le traitement en fonction de la cause.
7. Surveiller les effets secondaires des traitements anti-TNFα.
8. Inclure la rééducation dans la prise en charge.
9. Différencier lombalgie mécanique et inflammatoire.
10. Rechercher une cause extra-rachidienne si pas de syndrome rachidien.