Fiche de révision : Bon usage des médicaments selon le patient

📋 Plan du Cours

1. Sujet âgé et risques médicamenteux
2. Pharmacocinétique du sujet âgé
3. Pharmacodynamie du sujet âgé
4. Bon usage chez la personne âgée
5. Médicaments et grossesse
6. Risques selon la période gestationnelle
7. Pharmacologie de l’enfant
8. Allaitement et bon usage pédiatrique
9. Pharmacologie de l’obésité
10. Insuffisances hépatique et rénale

📖 1. Sujet âgé et risques médicamenteux

📝 Points essentiels

• Les personnes de plus de 65 ans représentent 20 % de la population et constituent le groupe d’âge le plus consommateur de médicaments.

• En France, les personnes âgées consomment plus de 40 % des médicaments, dont plus de 50 % sont des médicaments cardiovasculaires et 15 à 20 % des psychotropes.

• Une ordonnance comporte en moyenne 4 à 5 médicaments chez la personne âgée, ce qui augmente les risques d’interactions médicamenteuses, d’effets indésirables et d’erreurs.

💡 Astuce mémo

Polymédication → interactions, effets indésirables et erreurs

📖 2. Pharmacocinétique du sujet âgé

📝 Points essentiels

• Le vieillissement modifie successivement l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’élimination des médicaments.

• Chez la personne âgée, l’augmentation du pH gastrique, la diminution de la vidange gastrique, de la motilité intestinale et du débit sanguin ralentissent souvent l’absorption et allongent le Tmax.

• Le vieillissement augmente la masse graisseuse, diminue l’eau corporelle totale et la perfusion tissulaire, ce qui modifie le volume de distribution des médicaments.

• La masse hépatique, le flux sanguin hépatique et l’activité des réactions de phase I diminuent avec l’âge, tandis que les réactions de phase II sont peu ou pas modifiées.

• Après 70 ans, le métabolisme hépatique diminue globalement de 30 %, ce qui augmente la demi-vie des médicaments fortement métabolisés et leur biodisponibilité lorsque le premier passage hépatique est important.

• La diminution du nombre de néphrons fonctionnels, du flux sanguin rénal et de la filtration glomérulaire favorise l’accumulation et le surdosage des médicaments éliminés par voie rénale.

📌 Lorsque la clairance de la créatinine est inférieure à 60 mL/min, une insuffisance rénale modérée est présente et une adaptation posologique doit être envisagée.

💡 Astuce mémo

Absorption → distribution → métabolisme → élimination

📖 3. Pharmacodynamie du sujet âgé

★ À maîtriser

• Chez la personne âgée, la diminution des capacités physiologiques de compensation augmente la sensibilité aux médicaments dépresseurs myocardiques et respiratoires.

• La fragilité du système nerveux central chez la personne âgée augmente la sensibilité aux effets centraux des psychotropes et aux troubles cognitifs provoqués par les médicaments anticholinergiques.

Compléments

• La diminution de la sensibilité des barorécepteurs augmente le risque d’hypotension orthostatique avec certains médicaments.

• Chez la personne âgée, l’altération de la régulation de la glycémie et la diminution du péristaltisme et des sécrétions digestives modifient la tolérance aux médicaments hypoglycémiants et fortement toxiques pour le tube digestif.

💡 Astuce mémo

Réserves physiologiques diminuées, effets médicamenteux augmentés

📖 4. Bon usage chez la personne âgée

📝 Points essentiels

• Le bon usage chez la personne âgée repose sur la connaissance de tous les médicaments utilisés, la définition des priorités thérapeutiques, l’arrêt des traitements potentiellement inappropriés et la réévaluation régulière.

📌 Les prescriptions doivent être adaptées par l’ajustement posologique, l’évitement des associations à doses fixes et le choix d’une forme galénique compatible avec les capacités du patient.

💡 Astuce mémo

Connaître → prioriser → adapter → réévaluer

📖 5. Médicaments et grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Tératogénicité : Capacité d’un médicament à perturber le développement normal de l’embryon et du fœtus.

📝 Points essentiels

• La grossesse dure 9 mois et peut nécessiter l’utilisation de médicaments pour des affections bénignes ou des pathologies chroniques telles que l’hypertension, le diabète, l’asthme ou les maladies psychiatriques.

• Le placenta est une barrière perméable dont le passage médicamenteux dépend de la fonction du médicament, de ses propriétés physico-chimiques, de sa cinétique, de sa toxicité et de la période d’exposition.

💡 Astuce mémo

Le placenta est une barrière perméable entre mère et fœtus

📖 6. Risques selon la période gestationnelle

★ À maîtriser

• Le risque médicamenteux pendant la grossesse évolue de la conception au terme selon la période d’exposition.

📌 Chez une femme en âge de procréer, seuls les médicaments essentiels doivent être utilisés, à la posologie et pendant la durée efficaces, avec un avis de pharmacovigilance en cas de doute.

Compléments

• Les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent provoquer une fermeture prématurée du canal artériel pendant la grossesse.

💡 Astuce mémo

Tout ou rien → malformations → croissance et fœtotoxicité

📖 7. Pharmacologie de l’enfant

★ À maîtriser

• Avant l’âge de 2 ans, la couche cornée fine, très vascularisée et très hydratée augmente la résorption cutanée, notamment en cas d’occlusion, de plis ou d’application périnéale.

• Chez l’enfant, la barrière hémato-encéphalique est très perméable jusqu’à 2 ans, avec une moindre activité de la P-glycoprotéine, davantage de pores et un flux sanguin accru.

• Le rein est immature à la naissance et atteint une capacité équivalente à celle de l’adulte vers 9 à 12 mois, ce qui augmente auparavant la demi-vie et le risque d’accumulation des médicaments éliminés par le rein.

Compléments

• Les nouveau-nés ont moins de 28 jours, les nourrissons ont de 28 jours à 23 mois, les enfants ont de 2 à 11 ans et les adolescents ont de 12 à 16 ans.

💡 Astuce mémo

L’enfant n’est pas un adulte miniature

📖 8. Allaitement et bon usage pédiatrique

★ À maîtriser

• Le passage d’un médicament dans le lait maternel dépend notamment de son poids moléculaire, de son caractère acide ou basique, de sa liposolubilité et de sa concentration plasmatique maternelle.

📌 Un médicament présent dans le lait ne comporte un risque pour l’enfant que s’il y atteint une concentration suffisante, est absorbé par sa muqueuse intestinale et possède une toxicité connue ou des données insuffisantes.

Compléments

• L’insuline n’est pas absorbée par la muqueuse intestinale de l’enfant, tandis que le paracétamol est indiqué chez l’enfant comme antalgique de choix.

💡 Astuce mémo

Passage dans le lait → absorption par l’enfant → risque éventuel

📖 9. Pharmacologie de l’obésité

🔑 Notions clés & Définitions

• Obésité morbide : Correspond à un indice de masse corporelle supérieur à 40 kg/m² et concerne environ 12 % de la population.

📝 Points essentiels

• L’augmentation de la masse grasse chez la personne obèse modifie la distribution des médicaments liposolubles, tandis que la liaison protéique et l’élimination rénale peuvent également être modifiées.

📌 La posologie chez la personne obèse ne peut pas être prédite uniquement à partir du poids et doit être titrée selon l’effet attendu ou obtenu.

📖 10. Insuffisances hépatique et rénale

★ À maîtriser

• Le foie intervient dans le métabolisme et l’élimination biliaire des médicaments, tandis qu’il synthétise les protéines plasmatiques dont l’albumine.

📌 Aucun paramètre clinique ou biologique ne corrèle précisément le degré d’insuffisance hépatique à la clairance hépatique des médicaments, ce qui impose une adaptation posologique au cas par cas.

• Dans l’insuffisance hépatocellulaire sévère, la diminution du métabolisme et de la synthèse des protéines, ainsi que la cholestase, augmentent la fraction libre, la demi-vie et les concentrations des médicaments.

• Une clairance de la créatinine inférieure à 60 mL/min indique une insuffisance rénale et s’accompagne d’une diminution de l’élimination des médicaments rénaux, d’un allongement de leur demi-vie et d’une augmentation de leurs concentrations plasmatiques.

📌 En cas d’insuffisance rénale, il faut adapter la posologie, privilégier les médicaments à élimination biliaire et choisir si possible ceux ayant un index thérapeutique élevé.

Compléments

• Les aminosides, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les immunosuppresseurs peuvent être néphrotoxiques et provoquer ou aggraver une insuffisance rénale.

💡 Astuce mémo

Foie : métabolisme et protéines ; rein : élimination et accumulation

📊 Tableaux de synthèse

Pharmacocinétique selon la population

Risques selon la grossesse