Fiche de révision : Chirurgie vasculaire et pathologies artérielles

📋 Plan du Cours

1. Instrumentation vasculaire
2. Sutures et greffons vasculaires
3. Principes opératoires vasculaires
4. Anévrisme de l’aorte abdominale
5. Chirurgie ouverte de l’AAA
6. Traitement endovasculaire de l’AAA
7. Anévrismes thoraciques et iliaques
8. Dissection aortique
9. Varices des membres inférieurs
10. Fistules artério-veineuses
11. Sténose carotidienne
12. Athérome et ischémie chronique
13. Ischémie aiguë du membre inférieur

📖 1. Instrumentation vasculaire

★ À maîtriser

• Les ciseaux de Potts, pointus et coudés, servent à réaliser ou prolonger une artériotomie et à couper l’artère.

• Les clamps arrêtent le flux sanguin avec le moins de pression possible et leurs mors crantés évitent de cisailler l’artère.

• La sonde de Fogarty débouche une artère obstruée par un caillot frais lors d’une embolectomie.

Compléments

• Les pinces mousses fines atraumatiques comprennent notamment:
  • les pinces de Rezzano
  • les pinces de De Bakey
  • les pinces de Cushing
  • les pinces de Codman

📖 2. Sutures et greffons vasculaires

📝 Points essentiels

• Un fil vasculaire doit être:

  • non capillaire
  • souple
  • sans aspérité
  • aussi inerte que possible
  • non thrombogène
  • non dégradé par l’organisme

• Le Prolène, monofilament de polypropylène, est le fil principalement utilisé en chirurgie vasculaire.

• Les calibres de Prolène utilisés sont 3/0 ou 4/0 pour l’aorte, 5/0 ou 6/0 pour la fémorale et la poplitée, et 7/0 pour les artères jambière et du poignet.

📌 La veine saphène interne est utilisée pour les pontages périphériques, tandis que les prothèses en Dacron sont surtout réservées aux gros calibres et le PTFE aux situations plus distales.

💡 Astuce mémo

Biologique = tissu vivant ; prothétique = matériau implanté

📖 3. Principes opératoires vasculaires

📝 Points essentiels

• 🔄 La préparation artérielle comprend: l’héparinisation générale, le clampage atraumatique, l’artériotomie, l’aspiration et le rinçage au sérum physiologique

📌 Lors d’une anastomose artérielle, l’aiguille traverse l’artère de l’intérieur vers l’extérieur afin d’éviter de décoller l’intima, la média et l’adventice.

• 🔄 La réalisation de l’anastomose suit cet ordre:
  1. plan postérieur
  2. plan antérieur
  3. purge
  4. déclampage
  5. contrôle de l’hémostase
  6. reclampage si nécessaire

💡 Astuce mémo

Préparer, clamper, ouvrir, anastomoser, purger, fermer

📖 4. Anévrisme de l’aorte abdominale

🔑 Notions clés & Définitions

• Anévrisme de l’aorte abdominale : Dilatation correspondant à une perte de parallélisme des parois aortiques, principalement sous-rénale.

★ À maîtriser

📌 Un AAA doit être traité lorsqu’il dépasse 5 cm de diamètre, croît de 0,5 cm en 6 mois ou de 1 cm par an, ou devient symptomatique par des douleurs abdominales ou lombaires.

• L’échographie-Doppler mesure l’anévrisme de manière non invasive mais opérateur-dépendante, tandis que l’angioscanner fournit une mesure précise en coupes fines.

Compléments

• La mortalité opératoire de l’AAA est de 2 à 7 %, tandis que la mortalité des AAA rompus opérés atteint 70 à 90 %.

💡 Astuce mémo

Dilatation de l’aorte → risque de rupture → traitement préventif

📖 5. Chirurgie ouverte de l’AAA

★ À maîtriser

• 🔄 La chirurgie ouverte de l’AAA comprend:
  1. la laparotomie médiane xypho-pubienne
  2. le clampage aortique
  3. l’artériotomie transversale
  4. la mise en place de la prothèse
  5. les anastomoses haute et basse

📌 Pour un AAA sous-rénal, le clampage est réalisé sous les artères rénales, car les reins tolèrent au maximum 20 minutes de clampage.

Compléments

• Le clampage aortique de la chirurgie ouverte dure généralement 30 à 60 minutes.

💡 Astuce mémo

Laparotomie, clampage, greffe, anastomoses, fermeture aortique

📖 6. Traitement endovasculaire de l’AAA

🔑 Notions clés & Définitions

• Chirurgie endovasculaire : Laisse l’aorte pathologique en place mais l’exclut de la circulation grâce à une endoprothèse.

📝 Points essentiels

📌 La pose d’une endoprothèse nécessite des zones d’accroche rectilignes d’au moins 20 mm au-dessus et au-dessous de l’anévrisme, ainsi qu’une angulation iliaque inférieure à 90 degrés.

• 🔄 La technique percutanée comprend: la ponction échoguidée de la fémorale commune, la mise en place du guide et de l’introducteur, l’héparinisation, le déploiement de l’endoprothèse, l’application par ballonnet

📌 L’endoprothèse diminue les pertes sanguines, le clampage aortique, les douleurs, les complications pulmonaires et les troubles du transit, mais impose un suivi radiologique prolongé en raison des risques de fuite, migration ou thrombose de jambage.

💡 Astuce mémo

Chirurgie ouverte = remplacement ; endoprothèse = exclusion de l’aorte

📖 7. Anévrismes thoraciques et iliaques

★ À maîtriser

📌 Un anévrisme thoracique situé avant l’artère sous-clavière relève de la chirurgie cardiaque, tandis qu’un anévrisme situé après la sous-clavière relève de la chirurgie vasculaire.

• Les endoprothèses thoraciques doivent disposer d’une zone d’étanchéité au-dessus et au-dessous de l’anévrisme et être larguées avec précision pour éviter les carotides et le tronc brachio-céphalique.

• Les complications des endoprothèses thoraco-abdominales comprennent les complications rénales, respiratoires et la paraplégie par ischémie médullaire, avec 20 % de décès et 20 % de paraplégie.

Compléments

• Les endoprothèses fenêtrées thoraco-abdominales sont fabriquées sur mesure à partir du scanner, avec un délai de confection de 6 à 8 semaines.

📖 8. Dissection aortique

🔑 Notions clés & Définitions

• Dissection aortique : Fissure de l’intima permettant au sang de s’infiltrer entre l’intima et la média.

📝 Points essentiels

📌 La dissection de type A concerne l’aorte ascendante en amont de l’artère sous-clavière gauche et doit être opérée en urgence, tandis que la dissection de type B commence après la sous-clavière et concerne l’aorte thoracique descendante.

📌 Une dissection non rompue est traitée par antalgiques, surveillance de son évolution et contrôle de l’hypertension artérielle, avec intervention si apparaissent une rupture, une malperfusion, une croissance rapide ou une douleur persistante.

💡 Astuce mémo

Type A = aorte ascendante ; type B = aorte descendante

📖 9. Varices des membres inférieurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Varices : Dilatation permanente des veines superficielles liée à la perte de leur fonction valvulaire et constituant une pathologie évolutive et chronique.

★ À maîtriser

• Le réseau veineux profond représente 90 % du réseau veineux des membres inférieurs et le réseau superficiel 10 %, comprenant la grande saphène et la petite saphène.

• La dilatation veineuse ou les phlébites répétées détruisent les valvules ou les désalignent, ce qui entraîne une stagnation du sang.

📌 Le stripping retire la totalité d’une veine pathologique, tandis que la phlébectomie retire seulement des segments de veines superficielles pathologiques.

Compléments

📌 Le laser endoveineux et la radiofréquence sont déconseillés lorsque la veine mesure plus de 20 à 25 mm de diamètre, situation dans laquelle le stripping est privilégié.

💡 Astuce mémo

Dilatation veineuse → incompétence valvulaire → reflux et stase

📖 10. Fistules artério-veineuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Fistule artério-veineuse : Communication créée entre une artère et une veine afin de constituer un abord vasculaire pour les dialyses.

★ À maîtriser

• Une fistule artério-veineuse fournit un système à basse pression avec un débit d’environ 600 mL/min et nécessite un délai de maturation de 6 à 8 semaines.

• 🔄 La création de la fistule comprend:

  1. le repérage échographique
  2. la dissection de la veine et de l’artère
  3. le calibrage de l’anastomose
  4. l’anastomose termino-latérale

Compléments

📌 Une sténose de fistule peut entraîner une thrombose, tandis qu’une croûte traduisant une perte de paroi veineuse ou cutanée doit être traitée en urgence en raison du risque hémorragique.

📖 11. Sténose carotidienne

🔑 Notions clés & Définitions

• Sténose carotidienne symptomatique : Sténose responsable d’un AVC, d’un AIT ou d’une amaurose et dont le traitement vise à prévenir la récidive.

📝 Points essentiels

📌 Une endartériectomie carotidienne est indiquée notamment pour une sténose symptomatique supérieure à 70 % selon le score NASCET, chez un patient ayant une espérance de vie d’au moins 5 ans et une morbi-mortalité opératoire inférieure à 3 %.

• 🔄 La thrombo-endartériectomie carotidienne comprend:
  1. la cervicotomie
  2. le clampage
  3. l’artériotomie
  4. le retrait de la plaque
  5. la fixation par un point de Kunlin
  6. la fermeture avec ou sans patch

📌 Le stenting carotidien évite l’incision et la dissection cervicale mais expose davantage au risque d’embolie, tandis que la TEA expose notamment aux lésions des nerfs crâniens.

💡 Astuce mémo

TEA = plaque retirée ; stenting = plaque contournée par endoprothèse

📖 12. Athérome et ischémie chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Ischémie : Diminution de l’apport sanguin à un organe ou un tissu, entraînant une baisse de l’oxygénation et une souffrance pouvant perturber ou arrêter ses fonctions.
• Claudication intermittente : Douleur ou faiblesse musculaire apparaissant à l’effort et diminuant le périmètre de marche sans menacer immédiatement le membre.

📝 Points essentiels

• 🔄 La formation de la plaque athéromateuse suit cette séquence: accumulation et oxydation des LDL, adhésion des monocytes, formation de cellules spumeuses, inflammation chronique, constitution du centre lipidique et de la chape fibreuse

📌 La prévention cardiovasculaire vise un LDL inférieur à 0,55 g/L et associe notamment antiagrégants plaquettaires, statines, inhibiteurs de l’enzyme de conversion et bêtabloquants.

💡 Astuce mémo

LDL oxydé → inflammation intimale → plaque athéromateuse → ischémie

📖 13. Ischémie aiguë du membre inférieur

🔑 Notions clés & Définitions

• Ischémie aiguë : L’ischémie aiguë du membre inférieur est une urgence caractérisée cliniquement par un membre froid, blanc, douloureux, sans pouls, puis par des déficits sensitif et moteur.

★ À maîtriser

• L’ischémie aiguë du membre inférieur doit être revascularisée dans les 6 heures pour éviter l’irréversibilité et l’amputation.

📌 Les étiologies emboliques représentent 10 à 40 % des ischémies aiguës, tandis que les étiologies thrombotiques représentent 60 à 90 % et comprennent notamment la thrombose sur plaque, de pontage ou d’anévrisme.

• La prise en charge de l’ischémie aiguë associe antalgiques intraveineux, héparinothérapie intraveineuse, puis revascularisation par embolectomie, thromboaspiration, thrombolyse ou pontage selon l’étiologie et la viabilité du membre.

Compléments

📌 Le syndrome de reperfusion survient lorsque la revascularisation d’un membre longtemps ischémique libère des déchets et du potassium musculaires, exposant à des complications rénales, cardiaques et respiratoires.

💡 Astuce mémo

Froid, blanc, douloureux, sans pouls, puis déficit sensitivo-moteur

📊 Tableaux de synthèse

Traitements des sténoses carotidiennes